医療拘束

医療拘束とは、特定の医療処置中に患者を（想定上）最小限の不快感と痛みで拘束し、患者が自分自身や他人を傷つけるのを防ぐために使用される 身体拘束です。

安全を重視した軽度の医療用拘束具は数多くあり、広く使用されています。たとえば、ベッドレールは多くの病院やその他の介護施設で日常的に使用されています。これは、患者が誤ってベッドから転げ落ちるのを防ぐ ためです。新生児は、誤って引っかかないようにミトンを着用することがよくあります。車椅子利用者の中には、車椅子から落ちないようにベルトやトレイを使用する人もいます。実際、必要なときにこれらの種類の拘束具を使用しないと、予防可能な傷害に対する法的責任につながる可能性があります。^{[1] [2]}

医療用拘束具は、一般的に、重度の身体的または精神的障害を持つ人が自分自身や他人に危害を加えるのを防ぐために使用されます。ほとんどの医療用拘束具の主な目的は、転倒による怪我を防ぐことです。その他の医療用拘束具は、人を殴るなどの有害な行動を防ぐことを目的としています。

倫理的および法的に、ひとたび人が拘束されると、拘束方法の種類と厳しさに応じて、拘束された人の安全と幸福は拘束者の責任となります。たとえば、安全な部屋に入れられた人は、苦痛の兆候がないか定期的にチェックする必要があります。その反対に、薬理学的（または化学的）鎮静剤によって半意識状態にされた人は、拘束された人の身体的および医学的安全を守ることに専念する、よく訓練された個人によって常に監視される必要があります。拘束された人を適切に監視しなかった場合、管轄区域によっては刑事訴追および民事訴追の対象となる場合があります。

医療用拘束具は適切に使用すれば傷害の防止に役立ちますが、危険な場合もあります。米国 食品医薬品局（FDA）は1992年に、拘束具の不適切な使用により毎年少なくとも100人が死亡しており、そのほとんどが絞殺によるものであると推定しました。FDAはまた、拘束具の不適切な使用による骨折や火傷などの傷害の報告にも言及しています。^[3]日本の精神科病院では、患者に数週間から数ヶ月にわたって医療用拘束具が装着されたままになることがあり、 ^[4]深部静脈血栓症や肺塞栓症による死亡例も数件あると考えられています。^{[5] [6]}日本の拘束具の使用に関する詳細は、身体拘束のページで説明されています。

医療拘束は乱用される可能性があるため、多くの管轄区域で使用が規制されています。カリフォルニア州ではかつて、精神科拘束は治療と見なされていました。しかし、2004年に法律となったSB-130の可決により、精神科拘束の使用はもはや治療とは見なされなくなり、個人が自分自身または他人に重大な危害を加える差し迫った危険がある場合の行動介入として使用されるようになりました。^[7]

米国では、2010年代後半から2020年代にかけて（これまでのところ）、精神科患者や精神障害者の拘束（他の人が危険にさらされる場合の非常に一時的な拘束を除くすべての目的）が、多くの専門家（セラピスト神経多様性集団など）や人権団体（メリーランド州の非営利団体である隔離と拘束に対する同盟など）から激しい批判にさらされており、その多くは精神保健施設での拘束や、米国の公立学校の児童などの自閉症の人々に対する拘束に関連している。 ^{[8] [9] [10] [11] [12] [13]}

医療拘束
ピネル拘束具を装着した人物の例
[Wikidataで編集]

医療上の拘束には多くの種類があります。

• 4 点式拘束具、布製ボディ ホルダー、拘束衣は通常、精神医学的緊急事態の際に一時的にのみ使用されます。
• 患者が暴力的であることがわかっている状況で、医療当局への報復として患者が噛み付くのを防ぐための拘束マスク。
• バランスや動作に影響を及ぼす神経疾患を持つ患者は、膝ベルトや車椅子用ベルト、または車椅子の前面にクリップで留めてユーザーが簡単に落ちないようにするトレイを定期的に使用することがあります。
• ベッドの 4 つのサイド レールすべてが直立位置にある場合、拘束具とみなすことができます。
• 安全ベストやジャケットは、他のベスト衣類と同様に患者に着用できます。通常、両端に長いストラップが付いており、椅子の後ろやベッドの横に結び付けて怪我を防いだり、食事や睡眠などの基本的なニーズを満たすために患者を落ち着かせたりすることができます。Poseyベストは、転倒により重傷を負うリスクがある高齢の患者によく使用されます。
• さまざまな手足の不要な動きを防ぐための手足拘束具。手首や足首に巻き付けてベッドの側面に結び付け、自傷や医療スタッフへの危害を防ぎます。手錠は手足拘束具の一例です。
• 引っかき傷を防ぐためのミトンは新生児には一般的ですが、精神病患者や、手を使って手足の拘束を解除できる患者にも使用されることがあります。
• パプースボードは赤ちゃんや小さなお子様にもご使用いただけます。
• 化学的拘束は、患者の運動の自由を制限したり、患者を鎮静させるために投与される薬物です。
• ABA中に別の人が患者（多くの場合は子供）に強制的に食事を与えることができるように、患者の腕を後ろから椅子の肘掛けに押さえつける。^[14]

全国および地域の民間の多くの会社が、攻撃的になる可能性のある人々を世話したり、拘留したりする企業や機関向けに、物理的（非機械的）拘束技術を教えています。その戦略は多岐にわたり、多くは警察や武術の痛みの服従技術に基づいていますが、痛みのない技術のみを使用するものもあります。また、ほとんどの会社では、身体的スキルを使用する前に、言葉による緊張緩和と緊張緩和のスキルを重視しています。以下に、すべてを網羅したリストは含まれていません。

• 危機コンサルタントグループ (CCG) の非暴力身体技術。
• マントシステム。
• 非虐待的心理的および身体的介入（NAPPI）。
• 非暴力危機介入（NVCI）テクニック。
• プロフェッショナル危機管理（PCM）^[15]
• プロフェッショナル暴行危機トレーニング（ProACT）。
• 治療的危機介入（TCI）。

過去10年ほどの間に、拘束のない環境の考えを支持する証拠や文献が増えてきました。拘束の矛盾した危険な影響を理由にです。 ^[16]これは、拘束の使用に伴う悪影響によるもので、転倒や怪我、失禁、循環障害、興奮、社会的孤立、さらには死亡などが含まれます。^{[17] [8] [9] [10] [11] [12] [13]}

2017年のガーディアン紙の記事:

「もしあなたが性的または身体的虐待を受けた女性なら、そして女性の精神衛生上の問題は暴力や虐待と密接な関係があることが多いなら、より安全な環境とはまさにそれであるべきです。つまり、安全であり、トラウマを再び経験させるようなものではないということです。（中略）うつ伏せ拘束は痛みを伴い、危険であり、なぜ男性よりも女性に多く使用されるのかという大きな疑問があります。」^[18]

2021年現在、拘束がどの程度の程度までPTSDを引き起こしたり、拘束された人にPTSDを悪化させたりできるかについては研究がまだ進行中です。 ^{[19] [20] [21]} 2020年の体系的レビューでは、次のことが示されています。

「介入後の心的外傷後ストレス障害の発症率は25％から47％と推定されており、特に過去に心的外傷を経験した患者にとっては無視できないものである。主観的知覚は個人差が大きく、そのほとんどは否定的な感情と関連している」^[20]

拘束を行う医療従事者の精神衛生に及ぼす悪影響についても研究が進められている。^[22]

現在の米国法では、ほとんどの強制的な医療拘束は医師の指示がある場合にのみ使用できると定められている。医師の指示は必要に応じて期限が切れたときに更新されるが、最大24時間しか有効ではない。^[23]

日本の法律では、精神病院は患者が自傷他害の恐れがある場合のみ、患者を拘束することができると定められている。また、法律では、指定精神科医が拘束の使用を承認し、少なくとも12時間ごとに状況の変化があり、患者を拘束から外すべきかどうかを判断するために患者を診察しなければならないと定められている。^[24] しかし、実際には、日本の精神病院では拘束がかなり頻繁に、また長期間使用されている。患者がまだ拘束を必要としているかどうかを12時間ごとに証明することが義務付けられているにもかかわらず、日本の精神病院は他国の病院よりもはるかに長い期間、患者を拘束している。日本の11の精神病院の患者689人を対象に行われた調査によると、身体拘束に費やされる平均時間は96日である。^[4] 一方、他のほとんどの先進国の平均時間はせいぜい数時間から数十時間である。

日本の精神病院で身体拘束を受ける人の数は増え続けている。2014年には1万人以上が身体拘束を受けた。これは過去最多で、10年前の2倍以上である。^[25]この増加の一部には認知症の高齢患者も含まれると考えられている。その結果、厚生労働省は高齢者介護施設のガイドラインを改訂し、身体拘束に対する制限を強化した。この変更は2018年4月1日に発効した。^[26]

ミルフィールズ憲章は、第一線の医療従事者に対してうつ伏せ（顔を下にした状態）での拘束方法を教えるのをやめることを推進する電子 憲章である。 ^[27] 2013年6月、英国政府はイングランドの精神病院でうつ伏せ拘束の使用を禁止することを検討していると発表した。^[28]

うつ伏せ拘束は、男性よりも女性や少女に対して多く用いられている。58の精神保健団体のうち51団体は、他の方法が有効な場合でも不必要に拘束を使用している。^[29]拘束に反対する団体には、MindやRethink Mental Illnessなどがある。YoungMindsとAgendaは、拘束は「怖くて屈辱的」であり、特に以前に身体的または性的虐待の被害者であった女性や少女の患者を「再びトラウマに陥れる」と主張している。これらの慈善団体は、ジェレミー・ハント保健大臣に公開書簡を送り、 「アジェンダ、危険にさらされている女性と少女のための同盟」からの証拠を示し、一部の精神保健ユニットでは患者が日常的に拘束されている一方で、他のユニットでは患者を落ち着かせたり自傷行為を止めたりするために非物理的な方法を使用していることを明らかにした。書簡によると、精神疾患を持つ女性の半数以上が虐待を受けており、拘束は身体的危害を引き起こし、被害者を怖がらせ、屈辱を与える可能性がある。拘束、特にうつ伏せ拘束は、以前に暴力や虐待を受けた患者を再びトラウマに陥れる可能性がある。「精神科病棟は、最も弱いと感じている人々のための、思いやりのある治療環境であるべきであり、日常的に身体的な暴力が行使される場所ではない。」

政府のガイドラインでは、うつ伏せ拘束は一切使用すべきではなく、他の種類の身体拘束は最後の手段に過ぎないとされている。アジェンダの調査によると、精神科病棟の女性および少女患者の 5 分の 1 が身体拘束を受けていた。一部の施設では、女性患者 1 人あたり平均 12 回以上うつ伏せ拘束を受けていた。女性の 6% 以上、約 2,000 人が合計 4,000 回以上うつ伏せ拘束を受けていた。この数字は地域によって大きく異なる。

拘束をほとんど使用しない団体もあれば、日常的に使用している団体もある。精神疾患で10年間、複数の病院や病棟に入院していた女性患者は、いくつかの病棟では1日に2、3回拘束されていたという。^[30]アジェンダのディレクター、キャサリン・サックスジョーンズは、代替手段が有効な場合は、団体は拘束を使用していると主張する。サックスジョーンズは、同団体の女性が繰り返し、うつ伏せ拘束をトラウマ体験と表現していると主張する。女性が薬を欲しがらないときに、男性看護師がうつ伏せ拘束を使用したこともある。「性的または身体的虐待を受けた女性の場合、女性の精神疾患は暴力や虐待と密接な関係があることが多いため、より安全な環境とは、安全で、トラウマ体験を再び引き起こさないものでなければなりません。（中略）うつ伏せ拘束は痛みを伴い、危険であり、なぜ男性よりも女性に多く使用されているのかについては大きな疑問があります。」^[18] 英国の精神科施設での拘束の使用は増加している。^[31 ]

多くの状況で身体拘束の使用に関連する有効性と潜在的な害についての証拠が不足していることを考えると、身体拘束の使用を安全に減らす努力は正当化されるかもしれない。^[32]入院している高齢者の場合、ベッドレール、椅子のベルト、固定テーブルの使用などの身体拘束を減らすか排除するためのアプローチには、圧力センサー付きのベッドまたは椅子のアラームが含まれる可能性があるが、これらのタイプの予防アプローチが身体拘束への依存を減らすのに効果的であるという強力な証拠はない。^[32]

• 鎮静
• 衣服のロック
• 拘束椅子
• 唾液よけフード