ファーネス総合病院のスキャンダル

ファーネス総合病院スキャンダルは、2000年代にイングランドのカンブリア州バロー・イン・ファーネスにあるファーネス総合病院（FGH）で起きた数人の母親と新生児の死亡事件について、カンブリア警察やその他の政府・公的機関が捜査を行ったものである。事件は2004年にさかのぼり、2008年にはいくつかの重大事件が発生した。ジョシュア・ティットコムの死亡とモアカム湾NHSトラストによる隠蔽された報告書により、2011年に捜査が開始され、FGHに注目が集まった。^[1]医療記録が意図的に破棄されたという主張と助産師による重大な不正行為の発覚により、産科病棟の閉鎖の脅迫が行われた。^[2]

このスキャンダルは、2012年にBBCの パノラマで「あなたの病院はどれくらい安全ですか？」と題されたエピソードで、スタッフォード病院スキャンダルとともに取り上げられた。2013年6月、カンブリア警察はティットコム事件のみを追及し、他の苦情は刑事訴追には至らないと発表した。^[3]同月後半、調査に参加した医療品質委員会（CQC）は、2008年にはFGHの産科医療の懸念を十分に認識していたにもかかわらず、2010年に同病院に問題がないと診断し、反証となる証拠を隠蔽したという疑惑がイギリスの医療界を揺るがした。^[4]

2015年に発行された独立調査報告書では、「重大かつ衝撃的な」失敗の「致命的な組み合わせ」が11人の乳児と1人の母親の死につながったと述べられている。^{[1]この報告書は、出産ケアの全国的な見直しと、}英国医師会と看護助産評議会による関与したスタッフの徹底的な調査を推奨している。^{[1]多数の調査により、あらゆるレベルでの重大な失敗、汚職、}隠蔽が発覚した。調査は継続しており、FGHでの死亡事件の責任を問われた個人はいない。このスキャンダルに関する刑事捜査は2015年4月に終了したが、起訴は行われていない。^[5]

警察は捜査中の死亡者数を発表していないが、判明している死亡者6名は以下の通り。^{[6]被害者の家族数名は、医療過誤を理由に}モアカムベイ大学病院NHSトラストを訴えていることを明らかにした。カール・ヘンドリクソン（ニッタヤ・ヘンドリクソンとチェスター・ヘンドリクソンの夫と父）の請求額だけでも5万ポンドを超えると見込まれている。^[6]

• FGHで生後9日目のジョシュア・ティットコム君の死因究明調査で、助産師が気付いていれば死因となった感染症は簡単に治療できたはずであることが明らかになった。医療スタッフは、彼の両親であるホアさんとジェームズさんの健康に対する不安を無視した。^[7]

9月13日、いくつかの全国紙は、2008年にFGHで発生した重大事件の83%が少数民族に関係していたことが明らかになり、病院の不正行為に人種が関係していると報じた。 ^[8]一方、バローの人口のうち非白人はわずか2%であった。^[9]しかし、カンブリア警察は犯罪の人種的側面を追及することを拒否した。^[8]

調査に関与した他の機関には、保健監視団体、ケア品質委員会、看護助産評議会などがある。CQCの報告書は、大幅な変更が実施されない場合、2011年11月21日までにFGHの産科病棟を閉鎖すると警告した。^[2] NMCは、ガバナンス、リスク管理、共同作業、リーダーシップなど、緊急の改善が必要な19の分野を特定した。^[10]

捜査が最高潮に達した2011年10月下旬、漏洩したデータから、FGHの死亡率はイングランドのどの病院よりも悪いことが明らかになった。^[11]モーカムベイ大学病院NHSトラスト（ランカスターとケンダルにも病院を運営）の死亡率は124で、全国平均を大幅に上回っていた。^[12] FGHでは最多で16人の乳児と2人の母親が不十分なケアのために死亡したとみられ、30件を超える賠償請求があったが、カンブリア警察は2013年に捜査範囲を1人の子供の死亡に絞り、他の死亡については起訴しないことを決定した。^[3]

2012年8月、CQCの新最高責任者デイビッド・ビーハンは、経営コンサルタント会社グラント・ソーントンに報告書の作成を依頼した。^[13]ファーネス総合病院での乳児および母体の死亡や負傷に関する苦情に対するCQCの対応を調査したこの報告書は、一般市民からの苦情と「CQCの内部告発者から提出された『隠蔽』の申し立て」によって発端となった。 [ ^{14] [15]}この報告書は2013年6月19日に公表された。^[16]

調査結果の中には、CQC が「プロセスの弱点を明らかにした内部調査を破棄した」と非難され、「モアカムベイ大学病院 NHS トラストに関する懸念に対処しなかったことに関する調査を削除した」とされている。CQC の職員の 1 人は、上級管理職から「規制当局が世間の批判にさらされることになるので、自分の調査を破棄するように」指示されたと主張した。^[16]報告書は、「[削除された] 報告書に含まれる情報は十分に重要であり、それを意図的に提供しなかったことは「隠蔽」と適切に表現できると考える」と結論付けている。^[17]

2013年6月、一連の批判的な報告と30件の過失民事訴訟に直面した後、組織は公の調査を受けると発表されました。^[18] 2013年2月にCQC議長に任命されたデビッド・プライアーは、組織が「目的に適っていなかった」ことを認めました。 ^[19]ジェレミー・ハント保健大臣は、関係した30家族の「恐ろしい苦しみ」について下院で公式謝罪しました。^[18]

2013年6月20日、ビーハン氏とプライアー氏は、グラント・ソーントンの報告書の中で、CQCの内部報告書を隠蔽したとされる、編集された上級管理職の名前を公表することに合意した。名前が挙がったのは、CQCの元最高経営責任者シンシア・バウアー氏、副最高経営責任者ジル・フィニー氏、メディア・マネージャーのアンナ・ジェファーソン氏で、グラント・ソーントンは、この3人はいずれも、重要な報告書の削除が議論されたとされる会議に出席していたと述べている。バウアー氏とジェファーソン氏は、隠蔽への関与を直ちに否定した。^[20]後にインディペンデント紙とのインタビューで、バウアー氏はCQCが「公正でも合理的でもなく、自然の正義に反する報告書」を作成したと非難したが、彼女がCEOを務めていた間のCQCの検査プロセスでは、モアカムベイトラストの欠陥を明らかにできなかったことを認めた。彼女は「条件付きで登録すべきだった」と述べた。^[21]フィニー氏は委員会に対して名誉毀損訴訟を起こし、隠蔽に関与したことを否定した。委員会は法廷外での和解で、フィニー氏に6万ポンドの損害賠償と51万ポンドの訴訟費用を支払うことに同意した。^[要出典]

モアカムベイ調査報告書は、ビル・カーカップが政府を代表して2004年から2013年にかけてFGHの産科および新生児サービスとケアについて実施した独立した公的調査である。2015年3月に発表され、厳しい評決が下された。^[1]報告書では、FGHでの11人の乳児と1人の母親の死亡は回避可能であり、「致命的な」失敗の複合的な結果であると述べられている。^[1]調査結果の中には、産科ユニットが「機能不全」であり、「技術と知識が不足している」スタッフによって「標準以下のケア」が提供されていたことが含まれていた。医師と助産師の関係は極めて悪く、ケア品質委員会と北西保健局と議会の「重大な組織的失敗」があり、保健サービスオンブズマンは、問題をより早く明らかにする機会を逃していた。^[1]報告書ではまた、保健省が規制当局の誤解を招くほど楽観的な評価に依存していたと述べられており、報告書では、関与した助産師に対する措置から出産ケアに関する国家的な見直しまで、44の勧告がなされている。^[1]

看護助産評議会は、ファーネス総合病院のスキャンダルに関与した2人の助産師の不正行為に関連する、モアカムベイNHS財団トラスト大学病院での事件に起因する調査の取り扱い方について、カーカップから批判を受けた。彼は、自分の報告に対する評議会の対応は「期待を大きく下回るもの」だったと述べた。専門基準局は、評議会が証拠を所持していたにもかかわらず、委員会に証拠を提示しなかったため、規制当局の調査は「不十分」だったと述べた。^[22]

2011年11月、モアカムベイ大学病院NHSトラストは、500万ポンドの費用をかけて、時代遅れの機器を交換し、FGHの産科病棟を再建する計画を発表しました。^[23] 2012年9月にCQCが実施した無作為検査では、推奨された変更が行われ、品質と安全基準が満たされていることが判明しました。^[24]

• ビル・カークアップ（2015年3月）。モアカム湾調査報告書（PDF）。ロンドン：The Stationery Office。ISBN 978-0-108-56130-6。