頭蓋顔面裂

顔面裂は顔面の開口部や隙間、または顔面の一部の奇形である。顔面裂はあらゆる種類の裂け目の総称である。骨、軟部組織、皮膚などすべての組織が影響を受ける可能性がある。顔面裂は極めてまれな先天異常である。裂け目の種類には多くのバリエーションがあり、すべての種類の裂け目を説明および分類するには分類が必要である。顔面裂が単独で発生することはほとんどなく、ほとんどの場合、隣接する顔面裂が重なり合っている。^[1]

顔面裂には様々な分類法があります。最もよく使われる分類法は、テシエ分類^[2]とファンデルミューレン分類^[3]です。テシエ分類は顔面裂の解剖学的位置に基づいており、ファンデルミューレン分類は胚発生に基づいています。

1976年、ポール・テシエは、裂け目の解剖学的位置に基づいた顔面裂の分類を発表しました。テシエ裂には0から14までの番号が付けられています。これらの15種類の裂け目は、位置に基づいて4つのグループに分類できます。^[4]正中裂、傍正中裂、眼窩裂、外側裂。テシエ分類では、軟部組織レベルと骨レベルの裂け目の両方について説明しています。これは、軟部組織裂が顔面上で骨裂とは少し異なる位置にあるように見えるためです。^[要出典]

正中裂は、テシエ番号0（「正中頭蓋顔面異形成症」）、番号14（前頭鼻骨異形成症）、および番号30（「下正中顔面裂」、「正中下顎裂」としても知られる）である。これらの裂は、正中線で顔を垂直に二分する。テシエ番号0は上顎と鼻を二分し、テシエ番号14は鼻と前頭骨の間にある。テシエ番号30の顔面裂は、舌、下唇、下顎を通る。舌は、欠損、低形成、二分、または重複している場合がある。^[5]この状態の人は舌小帯短縮症である可能性がある。^[5]

テシエ番号 1、2、12、13 は傍正中裂です。これらの裂は正中裂と非常に似ていますが、顔の正中線からより離れています。テシエ番号 1 と 2 はどちらも上顎と鼻を通りますが、テシエ番号 2 は 1 よりも正中線 (外側) から遠くにあります。テシエ番号 12 は 2 の範囲内にあり、鼻と前頭骨の間に位置しています。一方、テシエ番号 13 は 1 の範囲内にあり、やはり鼻と額の間を走っています。12 と 13 はどちらも正中線と眼窩の間を走っています。^{[引用が必要]}

テシエ番号 3、4、5、9、10、11 は眼窩裂です。これらの裂はすべて眼窩に関係しています。テシエ番号 3、4、5 は上顎と眼窩底を通って位置しています。テシエ番号 9、10、11 は眼窩の上部と額の間、または眼窩の上部と頭のこめかみの間に位置します。他の裂と同様に、テシエ番号 11 は番号 3 の範囲にあり、番号 10 は番号 4 の範囲にあり、番号 9 は番号 5 の範囲にあります。

外側裂は、顔に水平に位置付けられる裂け目です。これらは、テシエ番号6、7、8です。テシエ番号6は、眼窩から頬骨まで伸びています。テシエ番号7は、口角と耳の間の線上にあります。外側裂け目は、口角から耳に向かって伸びており、口が大きい印象を与えます。また、裂け目が耳から始まり、口に向かって伸びている可能性もあります。テシエ番号8は、目尻から耳に向かって伸びています。テシエ番号6-7-8の組み合わせは、トリーチャー・コリンズ症候群に見られます。テシエ番号7は、半側顔面小人症に、テシエ番号8は、ゴールデンハー症候群に関連します。

ファンデルミューレン分類は、胚発生のどこで発育停止が起こるかに基づいて、さまざまな種類の口唇裂を分類します。一次口唇裂は、顔面の発育の初期段階（胚の長さ 17 mm）で発生することがあります。発育停止は、鼻間口唇裂、鼻口唇裂、鼻上顎裂、上顎裂の 4 つの異なる場所のグループに分けられます。上顎裂は、正中口唇裂と外側口唇裂にさらに分けられます。

• 
  鼻腔異形成症
• 
  鼻異形成
• 
  鼻上顎骨異形成症
• 
  上顎形成不全

鼻腔内異形成症は、2 つの鼻の半分が癒合する前に発育が停止することで発生します。これらの裂は、正中口唇裂、正中キューピッドボウのノッチ、または唇小帯の重複によって特徴付けられます。正中口唇裂の他に、これらの裂では眼間開離が見られる場合があります。また、前上顎骨の発育不全がみられる場合もあります。

鼻形成異常または鼻裂は、鼻の側面の発育停止によって起こり、鼻の片方の半分に裂け目が生じます。鼻中隔と鼻腔が影響を受けることもありますが、これはまれです。鼻裂は、眼間開離も特徴とします。

鼻上顎異形成症は、鼻の側面と上顎の接合部における発育停止によって引き起こされ、その結果、鼻と眼窩底の間（鼻眼裂）または口、鼻と眼窩底の間（口鼻眼裂）に完全または不完全な裂が生じます。唇の発育は正常です。

上顎異形成は、上顎の内側部分と外側部分の 2 つの異なる場所に現れることがあります。

• 上顎正中骨異形成症は、上顎骨骨化中心の内側部分の発育不全によって引き起こされます。この結果、口唇、人中、口蓋の二次的な裂が生じます。上顎から眼窩底までの裂も報告されています。
• 上顎外側異形成症は、上顎骨骨化中心の外側部分の発育不全によって引き起こされ、二次的な口唇裂と口蓋裂も引き起こします。下眼瞼の外側部分の裂け目は、上顎外側異形成症の典型です。

顔面裂は神経堤細胞の移動障害によって引き起こされる可能性がある。^[6]

別の説では、顔面裂は癒合過程の失敗と中胚葉の内側への成長の失敗によって引き起こされると考えられています。

他の説としては、顔面裂の発生には遺伝が関係しているという説^[7]や、羊膜帯が原因という説^{[8]がある。}

約700人に1人が頭蓋顔面裂を持って生まれます。^[9]頭蓋顔面の発達に寄与する遺伝的要因と環境的要因は複数あります。頭蓋顔面の障害と異常のうち、口腔顔面裂、特に口唇裂（CL）と口蓋裂（CP）はヒトで最も一般的なものです。^[9] CL/Pの発生はほとんどの場合（症例の約70％）孤立性で非症候群性であり、症候群や遺伝性の遺伝子疾患とは関連がありません。^{[9] [10]}約30％は他の構造的変異を伴い、口唇裂が主な特徴である500以上の症候群が確認されています。^{[9] [10]}口唇裂は、放射線、母親の感染、化学物質、薬物など、胎児の発達を妨げる因子である催奇形性物質によって発生することがあります。 ^{[9] [10]} 染色体異常または単一遺伝子座の変異も口唇裂の発症に寄与している。 ^{[9] [10]}遺伝的原因はほとんどの頭蓋顔面症候群と関連しており、CL/Pおよびその他の口腔顔面裂は不均一な疾患として認識されており、つまり複数の原因が認識されている。^{[9] [11]}口腔顔面裂は表現型の多様性に富み、関連する遺伝環境については広範な研究と調査が必要とされている。

頭蓋顔面障害は表現型の発現に大きなばらつきがあり、研究者らはこのばらつきが変異遺伝子や逸脱遺伝子と他の遺伝子の相互作用、および環境要因との相互作用によるものである可能性を示唆している。^{[12] [13]}環境要因が頭蓋顔面裂に寄与していることがわかっているが、これらは依然として遺伝要因の影響を受け、その要因によって裏付けられている。例えば、多くの研究で母親の喫煙が頭蓋顔面裂のリスク増加と関連づけられているが、リスク増加は代謝経路の遺伝子が依然として頭蓋顔面裂の感受性または形成に寄与している可能性があることを示唆している。^[14]

頭蓋顔面複合体は発達の第4週に発達し始め、神経堤細胞が移動して顔面原基を形成して融合することで生じます。^{[9] [10]}このプロセスが失敗または逸脱すると、CLまたはCPのいずれかの頭蓋顔面裂が発生します。^[6]表現型の変動範囲は祖先と一致しています。^{[9] [14]}研究では、口唇裂患者の親族に口唇裂が多いことがわかっており、遺伝的要因がCL/Pの根本的な原因であることを示唆しています。^[9]遺伝は人間の頭蓋顔面の形態において既知かつ重要な役割を果たしています。これは、三つ子、双子、兄弟、親子を含む家族メンバーの頭蓋計測および人体計測の比較によって裏付けられています。^[15]

頭蓋顔面裂の遺伝的要因は、ヒトのシークエンシング、ゲノムワイド関連研究（GWA）、運命マッピング、発現解析、動物研究（ノックアウト実験または化学変異誘発による裂け目のモデル）など、いくつかの方法で調査および追跡できます。 ^[16] 双子研究と家族クラスタリングにより、顔の構造と形成は遺伝的に関連していることも明らかになりました。メンデル式裂け症候群のシークエンシングを含む実験を通じて、いくつかの遺伝子が頭蓋顔面障害に関連付けられています。^[9] 25を超える遺伝子座が、集団全体で頭蓋顔面裂の潜在的な影響因子として特定されています。^[12]

形質転換成長因子（TGF ）ファミリーは、頭蓋顔面の発達と奇形に関連する候補遺伝子を複数提供している。^{[17] [18] [14] [10]} TGFは細胞の移動、分化、増殖に関与し、細胞外マトリックスの調節も行う。^[17] CL/Pを含む頭蓋顔面障害の原因としてフラグが立てられている別の遺伝子は、インターフェロン調節因子6、またはIRF6である。^{[9] [14] [19]} IRF6の変異は、最も一般的な口唇裂症候群であるファンデルワウデ症候群を引き起こす。 ^[9] 腹側前方ホメオボックス1、VAX1、およびノギン、NOGは、CL/Pに寄与するゲノムワイドな意義を持つことが特定された。^[14]さらに、SPECC1Lの変異は顔面構造の形成に影響を与え、症候群性顔面裂の原因となることが最近確認されました。^{[19] [20]非症候群性CL/Pは転写因子}フォークヘッドボックスタンパク質E1（FOXE1 ）と関連しており、マウスでは変異によりCL/Pの症例が発生しています。^[10]頭蓋顔面裂と相互作用または寄与することが判明している他の遺伝子には、FGFR、TWIST、MSX、GREM1、TCOF1、PAX、MAFB、ABCA4、 WNTがあり、頭蓋顔面障害の遺伝的根拠に関するさらなる研究の大きな理由となっています。^{[11] [18] [12] [13] [14]}

顔面裂の原因はまだ明らかではないため、顔面裂を持って生まれる子どもを何が予防できるかを言うのは困難です。葉酸は顔面裂を持って生まれる子どものリスクを下げるのに役立つようです。^[21]

顔面裂にはさまざまな種類があるため、その治療法はひとつではありません。どの種類の手術を行うかは、裂の種類と関係する構造によって異なります。骨と軟組織の再建の時期については多くの議論があります。早期再建の問題は、固有の成長制限により変形が再発することです。そのため、顔のすべての部分のバランスを保つために、後年になってから追加の手術が必要になります。^[22]早期の骨再建の欠点は、眼窩のすぐ下の上顎にある歯胚を損傷する可能性があることです。軟組織の再建は、使用した皮膚フラップが 2 回目の手術で再利用できる場合にのみ、若い年齢で行うことができます。手術の時期は、基礎疾患の緊急性によって異なります。手術が適切に機能するために必要な場合は、若い年齢で行う必要があります。最も目立たない領域に切開を配置すると、美容上の最良の結果が得られます (傷跡が隠れます)。ただし、顔の一部の機能が損なわれていない場合は、心理的要因と再建する顔の領域に応じて手術が決定されます。

顔面裂の治療計画は、診断後すぐに立てられます。この計画には、患者の人生の最初の 18 年間に顔面を完全に再建するために必要なすべての手術が含まれます。この計画では、患者の健康を改善するために解決する必要がある問題 (コロボーマ) と、よりよい美容結果を得るために解決する必要がある問題 (眼間開離) が区別されます。

顔面裂の治療は、頭蓋異常、眼窩および眼の異常、鼻の異常、中顔面の異常、および口の異常など、顔のさまざまな領域に分けられます。

顔面裂と併発する最も一般的な頭蓋異常は脳瘤です。

脳瘤の治療は、骨の隙間を修復し、その下にある脳を適切に保護するための手術に基づ​​いています。外部の脳組織を頭蓋骨に戻す必要があるのか​​、それともその脳組織の一部を切り取ることができるのかという疑問が残ります。なぜなら、口の中に下垂体がある基底核脳瘤を除いて、外部 の脳組織の一部は機能しないことが多いと主張されているからです^{[23] 。}

顔面裂のある子供に最もよく見られる眼窩/眼の異常は、コロボーマと垂直性異形成です。

顔面裂でよく見られるコロボーマは、下まぶたまたは上まぶたの裂け目です。目の乾燥と視力喪失を防ぐために、できるだけ早くこの裂け目を閉じる必要があります。^[24]

顔面裂では、眼窩底や上顎が裂け目に含まれると垂直眼窩異所性が生じることがあります。垂直眼窩異所性は、両目が顔の同じ水平線上にない（片方の目がもう片方の目より低い位置にある）ことを意味します。治療は、骨裂を閉じるか、骨移植を使用して眼窩底を再建するかのいずれかによって、この眼窩底を再建することに基づいています。 [ ^25]

眼間開離症の治療には多くの種類の手術があります。2 つの選択肢は、ボックス骨切り術と顔面二分割術^[26]（正中筋膜切開術とも呼ばれます）です。ボックス骨切り術の目的は、眼窩間の骨の一部を切除して眼窩を近づけ、周囲の骨構造から両眼窩を切り離し、両眼窩を顔の中心に近づけることです。顔面二分割術の目的は、眼窩を近づけるだけでなく、上顎にスペースを作ることです。これは、上顎と前頭骨を分割し、額と鼻骨から三角形の骨片を切除して、2 つの額片を引き寄せることで行うことができます。前頭骨を引き寄せることで眼間開離症が解決されるだけでなく、この引き寄せにより上顎の 2 つの部分の間のスペースが広がります。

• 
  ボックス骨切り術
• 
  顔の二分割

顔面裂に見られる鼻の異常は様々である。治療の主な目的は、機能的かつ審美的に許容できる結果を得るために鼻を再建することである。いくつかの可能な治療オプションは、額皮弁で鼻を再建するか、肋骨移植などの骨移植で鼻背を再建することである。額皮弁による鼻の再建は、額から鼻への皮膚皮弁の再配置に基づいている。この再建の考えられる欠点は、若い年齢で手術を行うと、後で皮弁を長くすることができないことである。若い年齢で手術を行うと、裂け目部分の鼻の成長が制限されるため、2回目の手術が必要になることが多い。鼻翼（鼻翼）の修復には、通常耳から採取される軟骨移植片の挿入が必要になることが多い。^[27]

中顔面異常の軟部組織部分の治療では、頬の皮弁による再建が行われることが多い。この皮弁は、再度採取して再配置できるため、その後の他の手術に使用できる。中顔面異常の治療では、通常、より多くの手術が必要となる。中顔面の骨組織の再建は、軟部組織の再建よりも後に行われることが多い。中顔面を再建する最も一般的な方法は、ルネ・ル・フォートが説明した骨折/切開線を使用するものである。裂が上顎に及ぶ場合、成長障害により、3次元すべて（高さ、突出、幅）で上顎骨が小さくなる可能性があります。

テシエ口唇裂 2-3-7 のような口の異常の治療には、いくつかの選択肢があります。これらの口唇裂は、トリーチャー・コリンズ症候群や半側顔面小人症などのさまざまな症候群でも見られ、治療がはるかに複雑になります。この場合、口の異常の治療は症候群の治療の一部です。

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