コンピュータ化された医師の指示入力

コンピュータ化された医師オーダーエントリ( CPOE ) は、コンピュータ化されたプロバイダーオーダーエントリまたはコンピュータ化されたプロバイダーオーダー管理( CPOM )とも呼ばれ、担当する 患者 (特に入院患者)の治療に関する医師の指示を電子的に入力するプロセスです。

入力された注文は、コンピュータ ネットワークを介して、注文の履行を担当する医療スタッフまたは部門 (薬局、検査室、放射線科) に伝達されます。CPOE は、注文の配布と完了にかかる時間を短縮し、重複注文の防止などの転記エラーを削減して効率を高め、在庫管理と請求を簡素化します。

CPOEは患者管理ソフトウェアの一種である。^[1]

注文シーケンスのグラフィカルな表現では、次のような特定のデータが CPOE システム スタッフに平文で提示される必要があります。

• 患者の身元
• 必要なスタッフの役割
• 適用される資源、材料、薬剤
• 実施する手順
• 従うべき操作手順
• 注目すべきフィードバック
• ケース固有のドキュメントを構築する

一部のテキスト データは単純なグラフィックに縮小できます。

CPOE システムでは、医療スタッフや看護スタッフに馴染みのある用語が使用されていますが、注文を分類したり連結したりするために使用される用語は異なります。以下は、CPOE システム プログラマーが知っておく必要がある追加の用語の例です。

アプリケーションは、サービス (注文) の要求に応答 (つまり、実行) するか、または観察を生成します。また、フィラーは、サービス (新規注文) の要求を発信したり、既存の注文にサービスを追加したり、既存の注文を置き換えたり、注文を保留にしたり、注文を中止したり、保留中の注文を解放したり、既存の注文をキャンセルしたりすることもできます。

あるアプリケーションから別のアプリケーションへのサービスのリクエスト。場合によっては、アプリケーションが自分自身に注文を出すことが許可されます。

注文情報を伝えることができる複数のセグメントの 1 つ。将来的に必要になった場合、標準の今後のリリースで補助的な特定セグメントが定義される可能性があります。

サービス要求（注文）を発信するアプリケーションまたは個人。

単一の患者に関して単一の場所から送信される関連注文のリスト。

一般的な臨床シナリオの注文プロセスを標準化し、迅速化するために使用される注文のグループ化。(通常、これらの注文は、資格のある医師によって開始、変更、および停止されます。)

医師に代わって臨床プロセスを標準化および自動化するために使用される注文のグループ。(通常、これらの注文は、看護師、薬剤師、またはその他の資格を持つ医療専門家によって開始、変更、停止されます。)

理想的なコンピュータ化された医師オーダー入力システム (CPOE) の機能は次のとおりです。

注文

医師の指示は組織全体で標準化されていますが、指示セットを使用することで医師や専門分野ごとに個別化できます。指示はすべての部門と関係する介護者に伝達されるため、応答時間が短縮され、スケジュールの問題や既存の指示との競合が回避されます。

患者中心の意思決定支援

注文プロセスには、患者の病歴と現在の結果、および治療の決定をサポートするための証拠に基づく臨床ガイドラインの表示が含まれます。多くの場合、医療ロジック モジュールやArden 構文を使用して、完全に統合された臨床意思決定支援システム (CDSS)を促進します。

患者の安全機能

CPOE システムでは、リアルタイムの患者識別、薬剤投与量の推奨、薬剤の副作用の確認、アレルギーや検査または治療の競合のチェックが可能です。医師と看護師は、確認のためにすぐに指示を確認できます。

直感的なヒューマンインターフェース

注文入力ワークフローは、使い慣れた「紙ベース」の注文に対応しており、新規ユーザーや使用頻度の低いユーザーでも効率的に使用できます。

規制遵守とセキュリティ

アクセスは安全であり、電子署名により永久的な記録が作成されます。

ポータビリティ

このシステムは、ワイヤレスPCやタブレット コンピューターなどのさまざまなデバイスを介して、医療システム内のあらゆる場所 (医師のオフィス、病院、自宅) から、ケアの現場ですべての部門の注文を受け付け、管理します。

管理

このシステムは統計レポートをオンラインで配信するため、管理者は患者数を分析し、人員配置の変更、在庫の補充、組織全体の利用状況と生産性の監査を行うことができます。データは、患者の安全に関するイベントのトレーニング、計画、および根本原因分析のために収集されます。

請求する

適切な料金をサポートするために、注文入力時に診断 ( ICD-9-CMまたはICD-10-CMコード) を注文にリンクすることで、ドキュメントが改善されます。

これまで、医師は患者ケアの指示を手書きまたは口頭で伝え、それをさまざまな人（病棟事務員、看護師、補助スタッフなど）が書き写してから実施するのが一般的でした。手書きの報告書やメモ、手作業による指示入力、非標準の略語、読みにくさは、ミスや患者の負傷につながります。^[2] 2001年のIOMのフォローアップ報告書では、臨床判断をサポートするためにコンピューターおよびインターネットベースの情報システムを使用した電子投薬発注の使用を推奨しました。^[3]処方ミスは、病院で予防可能な医療ミスの最大の原因であると特定されています。米国医学研究所による2006年の報告書では、入院患者は入院中毎日投薬ミスにさらされていると推定されています。^[4]さらに研究では、米国のすべての非地方病院でCPOEを実装すると、毎年50万件以上の重大な投薬ミスを防止できると推定されています。^[5]コンピュータ化された医師オーダー入力（CPOE）の研究では、投薬ミス率を80％削減し、患者に重大な危害や死亡をもたらす可能性のあるミスを55％削減できることを示唆する証拠が得られており、^[6]他の研究でも利点が示唆されています。^[7]さらに、2005年にCMSとCDCは、手術完了後24時間以内に予防的抗菌薬の投与が正しく中止されたのはわずか41％であったというレポートを発表しました。研究者らは、予防的抗菌薬の投与を中止するように設計されたCPOEシステムを実装し、8か月間にわたって分析を実施しました。結果は、CPOEにより、介入病院での抗菌薬の適時中止が手術の38.8％から55.7％に大幅に改善されたことを示しました。^[8] CPOE/電子処方システムは、自動投薬警告（例えば、投薬量が多すぎて危険であることをユーザーに知らせる）や相互作用チェック（例えば、2つの薬を一緒に服用すると健康上の問題を引き起こす可能性があることをユーザーに知らせる）を提供することができます。このように、薬局情報学の専門家は、病院の医療スタッフや看護スタッフと協力して、CPOEシステムを活用して薬剤使用の安全性と有効性を向上させています。

一般的に、CPOE は、従来の病院情報システム設計と同様に、より適切にフォーマットされた過去の情報という痕跡を残すため、有利です。 1 人の患者の治療を担当する医師から、その治療自体の処理に関与するさまざまな役割に情報を提供するという主な利点は、非常に革新的です。 これにより、CPOE は、実行スタッフへの情報転送の主要なツールとなり、会計スタッフのアクション アイテムを収集するためのツールとしてはそれほどではありません。 ただし、適切な会計のニーズは、注文完了時のフィードバックによって自動的に満たされます。

CPOE は、通常、それぞれ適切なトレーニングと指導がなければ適していません。他の技術的手段と同様に、システム ベースの情報伝達は、障害によりアクセス不能または操作不能になる場合があります。これは、通常の電話や従来の病院情報システムを使用する場合と変わりません。さらに、伝達される情報に誤りや不規則性がある場合もあります。注文の連結検証は、適切に整理されている必要があります。患者のすべての専門的な治療と同様に、エラーは責任訴訟につながります。

処方医とスタッフの経験不足により、最初は指示の入力が遅くなり、スタッフの時間が長くなり、緊急事態では対面でのコミュニケーションよりも遅くなる可能性があります。各グループがワークステーションで単独で作業する場合、医師と看護師のコミュニケーションが悪化する可能性があります。

しかし、一般的に、新しい患者にオーダー セットを再度再利用するオプションは、関係する役割間での複雑な作業配分において、患者へのサービスの処理を大幅に強化するための基礎となります。基本概念は、クリニカル パス アプローチで定義されます。ただし、成功は自然に起こるものではありません。準備作業は最初から予算化され、常に維持される必要があります。他のサービス業界や製造業界の適切な管理パターンを適用できます。ただし、医療方法論や看護手順は、管理アプローチの影響を受けません。

CPOEは、新しいタイプのエラーを導入することで、いくつかの潜在的な危険性を呈している。^{[9] [10]}自動化は、テクノロジーが行動方針を提案すればエラーが回避されるという誤った安心感を引き起こす。これらの要因は、CPOEシステムが導入されたとき、ピッツバーグ小児病院の小児ICUでの死亡率の上昇の一因となった。 ^[11]他の状況では、ショートカットまたはデフォルトの選択により、高齢者または低体重の患者に対する非標準の投薬計画が上書きされ、毒性のある投与量につながる可能性がある。^{[要出典]頻繁なアラートと警告はワークフローを中断し、アラート疲れのためにこれらのメッセージが無視または上書きされる可能性がある。CPOEと自動薬剤分配は、}米国薬局方による監視システムに参加している500を超える医療施設の84％でエラーの原因として特定された。^[12]複雑な医療環境にCPOEを導入するには、独自の患者やケア環境に対応するための継続的な設計変更、自動システムによるオーバーライドの厳重な監視、すべてのユーザーのトレーニング、テスト、再トレーニングが必要になります。

CPOEシステムは、インストールと設定に何年もかかることがあります。投薬ミスを減らす可能性を示す十分な証拠があるにもかかわらず、医師の診療パターンの変更に対する抵抗、コストとトレーニング時間、相互運用性や将来の国家基準への準拠に対する懸念により、米国の医師や病院によるこの技術の採用は遅れています。^[13] RAND Healthの調査によると、米国の医療システムは、CPOEやその他の医療情報技術を広く採用した場合、年間810億ドル以上を節約し、医療上の有害事象を減らし、医療の質を向上させることができます。^{[14]より多くの病院がCPOEの経済的利点を認識し、}コンピューターに精通した医師が診療に就くにつれて、CPOEの使用が増加すると予測されます。CPOE実装の注目を集めた失敗がいくつか発生しているため、^{[15]ワークフローの再構築、医師の変化に対する抵抗への対処、協力的な環境の作成など、}変更管理に重点を置く必要があります。

米国退役軍人省(VA)による CPOE の初期の成功例は、退役軍人医療情報システムおよび技術アーキテクチャ ( VistA ) です。コンピュータ化された患者記録システム (CPRS) と呼ばれるグラフィカル ユーザー インターフェイスにより、医療提供者は VA の 1,000 を超える医療施設のどのコンピューターでも患者の記録を確認および更新できます。CPRS には、CPOE による投薬、特別な処置、X 線、患者ケア看護指示、食事療法、臨床検査などの指示を出す機能が含まれています。

CPOE システムの世界で最初の導入に成功したのは、1970 年代初頭、カリフォルニア州マウンテン ビューのエル カミーノ病院でした。医療情報システム (MIS) は、もともとカリフォルニア州サニーベールのロッキード社のソフトウェアおよびハードウェア チームによって開発され、その後テクニコン インスツルメンツ コーポレーションの TMIS グループになりました。MIS システムでは、ライト ペンを使用して、医師や看護師が注文する品目をすばやくポイントしてクリックできるようにしました。

2005年現在^{[アップデート]}、国家EHRの最大のプロジェクトの一つは、英国の国民保健サービス（NHS）によるものである。NHSの目標は、2010年までに60,000,000人の患者に電子健康記録を集中管理することである。この計画では、2006年5月から段階的に展開し、 イングランドの一般診療所に国家ITプログラム（NPfIT）へのアクセスを提供する。「Connecting for Health Programme」として知られるNHSコンポーネント^{[16]には、投薬と検査の発注と取得のためのオフィスベースのCPOEが含まれるが、}患者の安全機能について懸念がいくつか提起されている。^[17]

2008年、マサチューセッツ技術協力とニューイングランド医療研究所（NEHI）は、マサチューセッツ州の地域病院に入院した患者の10人に1人が予防可能な投薬ミスを経験していることを示す研究を発表しました。この研究では、マサチューセッツ州の病院がCPOEを完全に導入すれば、年間55,000件の薬物有害事象を防ぎ、年間1億7000万ドルを節約できると主張しました。この調査結果を受けて、マサチューセッツ州は、2012年までにすべての病院に認可の条件としてCPOEを導入することを義務付ける法律を制定しました。^{[18] [19]}

さらに、研究^[20]では、CPOEシステムの導入には約210万ドル、マサチューセッツ州での維持には43万5000ドルの費用がかかるが、病院1軒あたり年間約270万ドルの節約になると結論付けています。病院は、ミスによる入院を減らすことで、26か月以内に投資を回収できます。利点とコスト削減にもかかわらず、CPOEは米国の多くの病院でまだ十分に採用されていません。

Leapfrogの 2008 年の調査^{[21]によると、ほとんどの病院がまだ完全に}実装された効果的な CPOE システムに準拠していないことがわかりました。Leapfrog が新しい要件を導入したため、2008 年に CPOE 要件を満たすことはさらに困難になりました。病院は Leapfrog の CPOE 評価ツールを使用して CPOE システムをテストする必要があります。そのため、調査で基準を完全に満たしていると見なされた病院の数は、前年の 11% から 2008 年には 7% に減少しました。2008 年の採用率は非常に低いように見えますが、2002 年にはわずか 2% の病院がこの Leapfrog 基準を満たしていたことを考えると、それでも改善されています。

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