アトランティック・サウスイースト航空2311便

アトランティック・サウスイースト航空2311便

墜落現場の航空機の残骸
事故
日付	1991年4月5日 ( 1991-04-05 )
まとめ	制御システムの設計上の欠陥によるプロペラの故障[1]
サイト	ブランズウィック、ジョージア州、アメリカ合衆国 31°15′34.8″N 81°30′34.2″W / 31.259667°N 81.509500°W / 31.259667; -81.509500 [1] : 3
航空機
航空機の種類	エンブラエル EMB 120 ブラジリア
オペレーター	アトランティックサウスイースト航空
IATAフライト番号	EV2311
ICAOフライト番号	ASQ2311
コールサイン	エーシー2311
登録	N270AS
フライトの出発地	ウィリアム・B・ハーツフィールド国際空港、ジョージア州 アトランタ
行き先	グリンコ ジェットポート、 ジョージア州ブランズウィック
居住者	23
乗客	20
クルー	3
死亡者数	23
生存者	0

アトランティック・サウスイースト航空2311便は、1991年4月5日、アメリカ南東部ジョージア州のハーツフィールド・ジャクソン・アトランタ国際空港からブランズウィックのグリンコ・ ジェットポート（現在はブランズウィック・ゴールデンアイルズ空港に改名）への定期通勤便であった。 ^{[2] [3]}

双発ターボ プロップ機エンブラエルEMB120ブラジリアを運航していたこの飛行機は、着陸のために空港に接近中にブランズウィックの北で墜落した。宇宙飛行士の ソニー・カーターと元米国上院議員 ジョン・タワーを含む搭乗していた23人全員が死亡した。^{[1] [2] [3]}

4年後、ASAの別のエンブラエル・ブラジリア機が同様の状況でジョージアの田舎で墜落し、9人が死亡した。

事故機は、1990年11月30日に製造されたエンブラエルEMB120ブラジリア（登録番号N270AS）であった。プラット・アンド・ホイットニーPW-118エンジン2基とハミルトン・スタンダード14RF-9プロペラを搭載し、12月20日に米国標準の耐空証明を取得した。4か月未満の運用で、事故前の飛行時間は816時間、サイクル数は845回であった。^{[1] : 6}

整備記録には、補助動力装置（APU）のカウリングからの燃料漏れに関する延期整備項目が1件だけ記録されていた。カウリングを修理するためのスペアパーツが入手できるまで、APUのブレーカーは抜かれていた。^{[1] : 6} 当時は必要とされていなかったため、この航空機にはコックピットボイスレコーダーやフライトデータレコーダーは搭載されていなかった。^{[1] : 8}

34 歳のマーク・フリードライン機長は、10 年前の 1981 年 5 月にアトランティック サウスイースト航空に採用され、EMB-120 を含む 3 種類の商用機を操縦する資格を完全に持っていた。事故当時、彼の総飛行時間は推定 11,724 時間で、そのうち 5,720 時間は EMB-120 であった。フリードライン機長は EMB-120 の開発と米国での運用開始に携わり、製造元からこの機の操縦訓練を受けていた。ある検査官は、彼の航空機システムに関する知識は「広範囲」で、操縦技術は「優れている」と評した。^{[1] : 5}

副操縦士ハンク・ジョンストン（36歳）は、1988年6月にアトランティック・サウスイースト航空に採用され、資格を持った飛行教官だった。FAAの健康診断を受けて一級の証明書が発行されてから6ヶ月以上が経過していたため、証明書は自動的に二級に戻り、副操縦士としての職務に適していた。事故当時、ジョンストンは合計約3,925時間の飛行時間を積んでおり、そのうち2,795時間はEMB-120で飛行していた。^{[1] : 5}

事故当日の朝、機長と副操縦士は東部標準時午前6時15分頃にタクシーでドーサン地域空港に到着した。タクシー運転手は、乗務員は上機嫌で、すぐに会話を始めたと報告した。^{[1] : 1}乗務員はまずアトランタまで飛行し、その後アラバマ州モンゴメリーまで往復した後、アトランタに戻った。^{[1] : 1–2}この往復の後、乗務員は約2時間半の休憩を予定していたが、この間、乗務員は十分に休息し、よく話していたと説明されている。^{[1] : 2}

2311便は当初、別のEMB-120であるN228ASで運航される予定だった。この飛行機は機械的な問題を抱えていたため、N270ASに切り替えられた。この飛行機は事故当日にすでに4回飛行しており、問題は報告されていなかった。N270ASはASA2311便を運航し、予定より23分遅れの13時47分にアトランタを出発した。^{[1] : 2}

2311便は悪天候を避けるため、ブランズウィックへの飛行経路をわずかに変更した。14時48分過ぎ、フライトクルーはジャクソンビル航空管制センターに空港が見えたことを知らせ、その後、フライトクルーは滑走路7のグリンコジェットポートへの視認進入を許可された。 ^{[1] : 2}

2311便から最後に受けた通信は、空港のASAマネージャー宛てのもので、同便が会社の無線周波数で「範囲内通話」を行ったこと、パイロットが機体に何らかの機械的な問題があることを示唆しなかったことを報告した。目撃者は、有視界気象条件で、通常よりはるかに低い高度で同機が空港に接近するのを見たと報告した。数人の目撃者は、同機が地上100～200フィート（30～60メートル）の高度で自分たちの上を飛行したと推定した。^{[1] : 2}

インタビューを受けた目撃者の大半によると、飛行機は突然左にロールし、翼が地面と垂直になったという。その後、機首を下げた姿勢で降下し、空港近くの木の陰に姿を消した。ある目撃者は、飛行機が左にロールする前か後に、飛行機から煙が噴き出すのを見たと捜査官に語った。他の目撃者は、飛行の最後の瞬間に、キーキー、うなり、またはエンジンの速度超過または加速と表現される大きなエンジン音がしたと報告したが、これらの音は飛行機が滑走路の2マイル手前の平らな地面に衝突する前に止まったか、少なくとも消えたようだと述べた。^{[1] : 2}

NTSB のインタビューを受けた目撃者の 1 人、空港の南西の道路を運転していたパイロットは、飛行機が通常の高度で通常飛行しているのを見たと調査員に語り、進入は​​異常ではなかったと信じていた。飛行機は、進入の風下区間から 180 度の旋回を完了し、旋回を続けた。その後、飛行機がわずかにピッチングし、その後左にロールして翼が垂直になったのを目撃した。その後、飛行機は機首を下げて地面に激突した。飛行中に火や煙は見えず、両方のプロペラが回転していたと信じていた。^{[1] : 2}

国家運輸安全委員会(NTSB)が実施した調査では、シミュレーターで複数のパイロットが機体を制御できたことから、当初は舵や補助翼のハードオーバーや非対称フラップなどの操縦面の故障が事故の原因となることはなかったと判断された。2 つのエンジンを詳細に検査した結果、エンジン故障の可能性も否定された。調査官は、「この事故の状況から、深刻な非対称推力状態が左ロールを引き起こし、飛行機の制御不能に至ったことが示唆される。NTSB の調査では、制御不能の原因となり得るすべての事象を調べた。動力装置とプロペラの検査では、エンジンは正常に作動していたが、プロペラ システムに故障が発生したことが示された」と結論付けた^{[1] : 30–31。}この故障により、左プロペラの角度が飛行方向に対してほぼ垂直になり、推力が不十分になり、左側の抗力が高まった。

NTSB は、EMB-120 でテスト飛行を実施しました。このとき、左エンジンのプロペラ制御機構は同様の機械的状態に設定されていましたが、飛行乗務員を危険にさらさないよう、プロペラ ブレードが 22 度未満に動かないようにブロックされていました。飛行乗務員は、プロペラ ブレードの角度が 24 度から 26 度の間になるまで、飛行機の問題に気付かなかったことが判明しました。NTSB は、飛行機は「プロペラが 22 度の停止に達した後、制御が非常に困難になったため、2311 便のパイロットは、プロペラがオーバースピードになり、ロール制御が影響を受けるまで、飛行機の問題に気付かなかった可能性が高い」と述べています。したがって、この出来事は非常に突然であったため、飛行乗務員は緊急事態を宣言できなかったでしょう。墜落した飛行機の左エンジンのプロペラ ブレードは、フェザリングの指令値 79.2 度ではなく 3 度になりました。

NTSB の最終報告書は、アトランティック サウスイースト航空のパイロットへの過重労働の慣行 (パイロットは連邦航空規則に違反し、推定 5 ～ 6 時間しか睡眠をとらなかった) が事故に直接関係していないことを認めながらも、同航空会社が他の通勤航空会社と同様に「日常業務における乗り継ぎの約 60% で休憩時間を短縮してスケジュールしていた」ことに対する懸念を提起した。NTSB は、この慣行は、スケジュールの混乱に備えて休憩時間を短縮することを許可するという規則が意図する安全レベルに反しており、パイロットの体力とパフォーマンスに悪影響を与える可能性があると考えている。

1992 年 4 月 28 日、NTSB は墜落原因の判定を含む最終的な事故報告書を発表しました。

国家運輸安全委員会は、この事故の原因は、左エンジンのプロペラ制御ユニットの故障により飛行中に制御不能となり、プロペラのブレード角度が飛行アイドル位置を下回ったためであると判断した。事故の一因となったのは、ハミルトン スタンダードによるプロペラ制御ユニットの設計の欠陥と、連邦航空局による設計の承認であった。設計では、この飛行中に発生した故障モードを正しく評価していなかったため、飛行機の左プロペラのブレードが飛行アイドル位置を下回る、意図しない修正不可能な動きをしてしまった。^{[1] : 42}

機内には20人の乗客がいた。その中には、テキサス州の元米国上院議員ジョン・タワー（イラン・コントラ事件に関するタワー委員会の委員長）と宇宙飛行士のマンリー・「ソニー」・カーターが含まれていた。墜落により、乗客乗員23人全員が死亡した。^{[2] [3]}

ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックテレビシリーズメイデイ（別名エアクラッシュインベスティゲーション、エアエマージェンシー、エアディザスターズ）は、2016年に「Steep Impact」と題したエピソードでこの事故をドラマ化した。^[4]

• アトランティック・サウスイースト航空529便
• 民間航空機に関連する事故および事件の一覧

この記事には、国家運輸安全委員会 のウェブサイトまたは文書からのパブリック ドメインの資料が組み込まれています。

航空安全ネットワークにおける事故の説明

• 「通常の着陸がパイロットの悪夢に変わる」スミソニアンチャンネル2017年11月10日。2021年12月21日時点のオリジナルよりアーカイブ。