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 事故に巻き込まれたフォッカー100、XY-AGC、2005年に撮影 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2012年12月25日 |
| まとめ | パイロットのミスによる地形への制御飛行 |
| サイト | ヘホ空港、ヘホ、ミャンマー 北緯20度43分30秒 東経096度47分31秒 / 北緯20.72500度 東経96.79194度 / 20.72500; 96.79194 |
| 総死亡者数 | 2 |
| 負傷者総数 | 10 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | フォッカー 100 |
| オペレーター | エアバガン |
| IATAフライト番号 | W9011 |
| ICAOフライト番号 | ジャブ011 |
| コールサイン | エアバガン011 |
| 登録 | XY-AGC |
| フライトの出発地 | ヤンゴン国際空港 |
| 途中降機 | マンダレー国際空港 |
| 行き先 | ヘーホー空港 |
| 居住者 | 71 |
| 乗客 | 65 |
| クルー | 6 |
| 死亡者数 | 1 |
| 負傷 | 9 |
| 生存者 | 70 |
| 地上の死傷者 | |
| 地上での死亡者数 | 1 |
| 地上での負傷 | 1 |
エア・バガン011便は、ヤンゴンからミャンマーのヘーホーへ向かうフォッカー100双発ジェット機による国内定期旅客便であった。2012年12月25日、この飛行機は霧の中、ヘーホー空港の滑走路手前に不時着し、水田に停止して炎上した。乗客71人のうち1人と地上にいたバイクの運転手1人が死亡、10人以上が負傷した。[1] [2] [3]
ミャンマー事故調査局（MAIB）は、パイロットがヘホーへの進入の適切な手順に従わなかったと結論付けた。着陸の試み中、乗務員は滑走路を視認していないにもかかわらず、最低決定高度（MDA）以下で降下を続けることを決定した。パイロットの作業負荷が高く、十分な判断力がないまま副操縦士を操縦士（PF）に任命した決定も、墜落事故の原因となった。[4]
航空機
この航空機は21年前のフォッカー100 [5]で、 1991年にPH-CFEとして製造された。この航空機は2005年にブリティッシュ・ミッドランド航空からエア・バガンに納入された。この航空機は合計32,584回の飛行サイクルを積んでいる。[4]
老朽化にもかかわらず、この機体は11月に行われた最新の大規模整備検査に合格していた。最後のラインチェックは事故飛行のわずか2日前に実施された。[4]
乗客と乗員
飛行機には乗客65人と乗務員5人が搭乗していた。乗客の大半は外国人だったが、正確な人数は不明。報道によると、乗客にはオーストラリア、フランス、ドイツ、韓国、スイス、台湾、イギリス、アメリカの国籍が含まれていた。[6] [7] [8]残りはビルマ人だった。[9]
当局は機長と副操縦士の身元を明らかにしなかった。しかし、調査報告書によると、機長は経験豊富な49歳のパイロットで、総飛行時間は5,937時間、フォッカー100の機長を6年間務め、フォッカー100での飛行時間は2,547時間だった。副操縦士の総飛行時間は849時間で、そのうち486時間は同型機での飛行だった。[4]
事故
011便はミャンマー最大の都市ヤンゴンからマンダレーを経由してヘーホーに向かう便だった。ヘーホーはミャンマーの主要な観光名所であるインレー湖への玄関口であるため、この路線は観光客に人気があった。 [10]フォッカー100は午前中にヤンゴン国際空港を出発し、マンダレー国際空港への最初の区間を飛行した。マンダレーでは合計60人の乗客が降機し、40人の乗客が搭乗した。合計71人を乗せたこの飛行機は、現地時間08:26にマンダレーからヘーホーに向けて出発した。副操縦士がこの区間の操縦士に指名され、機長は無線通信を担当した。[4]
ヘーホーに接近すると、航空管制官は乗務員に対し、風は穏やか、視程は 3000 m、「はっきりした霧」と現地の気象状況を報告した。霧が濃かったため、乗務員は非精密進入を行うことを決定した。現地時間 08:47 頃、乗務員はヘーホーの滑走路 36 への非精密NDB 進入手順を開始した。空港から約 10 海里の地点で、乗務員は滑走路を視認できたと報告した。その後、航空機はヘーホーへの着陸に向けて準備された。
機体が滑走路 36 に進入したため、乗務員はさらに降下することを決定しました。しかし、機体はその後雲の中に入り、乗務員は滑走路を視認できなくなりました。機長は「これはまずい」と叫び、副操縦士に高度保持ボタンを押して自動操縦装置が機体の高度を維持するように指示しました。機長は高度ノブを押し、自動操縦装置を切断しようとしました。同時に、EGPWS が乗務員に高度の低下を警告しました。
現地時間午前8時53分、滑走路端から約1.3km (0.7海里) の地点で、飛行機は電線と木に衝突した。木に衝突した際に左翼が分離し、燃料ラインが破裂した。破片と飛行機の燃料は、2人を乗せたバイクに衝突した。飛行機は最終的に電話線とフェンスに衝突し、道路の向こう側の地面に衝突した。そして、すぐに炎上した。副操縦士は「メーデー」を宣言し、緊急避難が行われた。8つの非常口のうち、2つは、炎上していた右翼の上にあったため使用されなかった。[4]
ヘーホー消防隊は、墜落場所のせいで多少の困難はあったものの、最終的には10分以内に墜落現場に到着した。少なくとも9台の地元消防車が救助活動を支援するために出動した。地元警察と住民も航空機の乗員の避難に参加した。墜落により、2人の乗員、7人の乗客、1人の地上人、合わせて10人が重傷を負った。そのうち8人はヤンゴンに搬送され、他の2人はさらなる治療のためバンコクに搬送された。[4] [6]他の負傷した乗員は検査のためシャン州の州都タウンジーに搬送された。 [11]軽傷または無傷の人は合計61人だった。墜落により、乗客1人と通りかかったバイクの乗員1人の計2人が死亡した。[4]
応答
墜落事故を受けて、外国籍の生存者にはヤンゴンのカンドージーパレスホテルでの宿泊と2,000米ドル、衣服やその他必需品の購入に充てられる30万ミャンマーチャットが支給された。エア・バガンは宿泊費と医療費を支払うと述べた。[12]同航空会社の所有者であるHtoo Foundationは、死者の遺族に5,000米ドルを寄付した。同航空会社は当初、生存者に「妥当な補償」を提供したが、その後支払いに問題が生じたため、生存者は最終的に訴訟を起こした。その後、両当事者は多額の和解金で合意した。しかし、ビルマ系生存者は、エア・バガンからわずかな補償しか受け取っていないと報告した。[13]
調査
12月26日、ビルマ当局はミャンマー事故調査局を設立した。調査局の副局長であるウィン・スエ・トゥン氏が率い、他の4人のメンバーで構成されていた。同日、調査員は機体の残骸から飛行機のフライトレコーダーを回収することに成功した。[14]調査団は当初、フライトレコーダーを分析のためにシンガポールに送る予定だったが、[15]両方のレコーダーの状態が悪かったため不可能と判断された。フライトレコーダーはその後、分析のためにオーストラリア運輸安全局に送られた。[16]
当局による当初の声明では、パイロットが視界不良で道路を空港の滑走路と間違えたと示唆されていた。[17] [18]エア・バガンの社長であるテット・トゥー・トゥエ氏は、航空機は飛行可能であり、パイロット2人とも標準の運航手順に従っていたと述べた。[9]
事故の原因
ヘーホーへの進入中、乗務員は無指向性ビーコン（NDB）進入を選択しました。NDB進入であったため、乗務員はまずヘーホーのNDBを通過し、次に右に旋回して220度の方向に向かう必要がありました。その後、乗務員は滑走路に合わせるために左に旋回して010の方向に向かう必要がありました。しかし、フライトレコーダーには、乗務員がヘーホーのNDBより前に旋回したことが記録されており、その後、早すぎる旋回を補正するために再度方向を修正しなければなりませんでした。
011便はその後雲の中に入り、それまでに確保していた滑走路の視認性が妨げられた。エア・バガンの標準運航手順では、悪天候下では飛行士が着陸を行うことは許可されておらず、航空機の計器を監視するPNFとして任命されるべきであるとされていた。当時の視程は3000フィート未満であったため、副操縦士ではなく機長が操縦するべきであった。
フライト 011 が、滑走路環境を視認できない場合に許容される最低高度である 530 フィートのアプローチの最小降下高度 (MDA) に達したとき、GPWS警報が鳴った。乗務員が滑走路を見つけようとしていたため、警告は無視された。航空機は降下を続け、霧の存在により視界が悪化していたため、乗務員は依然として滑走路を視認できなかった。機長は「ダメだ、高度維持」と叫び、副操縦士に高度維持ボタンを押して自動操縦で航空機の高度を維持するように指示した。
エア・バガンの標準運航手順（SOP）には、悪天候下で航空機が空港の最低降下高度を超えた場合、進入を中止しなければならないと明記されており、したがって乗務員は進入復行手順を踏むべきだった。しかし乗務員は、地上約100フィートの高さにいたにもかかわらず、高度保持ボタンを押すことにした。航空機は既に進入復行するには低すぎたため、木に衝突し、左翼が分離した。
乗務員の状況認識は、作業負荷の多さから悪化していた。状況認識の欠如は、着陸命令の影響も受けていたと思われる。フライト011の後ろに他の航空機が存在していたため、乗務員の作業負荷が増加した。乗務員が着陸に気を取られていたため、機長は航空機の位置や降下率に関する問題についてフライトオフィサーに説明することができなかった。[4]
結論
最終報告書は、事故の主原因は、滑走路が見えない状態で、乗務員が進入手順の最低降下高度である160メートル（530フィート）を下回る高度に降下することを決定したことであると結論付けた。その時点で、航空会社の標準運航手順では、直ちに着陸中止を開始するよう指示されていた。報告書は、与えられた気象条件で副操縦士を進入操縦士に指名した機長のリスク評価が不十分であったこと、当時ヘーホーに進入中の他の航空機が存在したため、着陸を完了するよう乗務員にプレッシャーがかかったことを寄与要因として挙げた。3つの安全勧告が出された。[4] [19]
参照
参考文献
- ^ Htun, Yadana (2013年1月8日). 「エア・バガンの生存者が語る、恐ろしいクリスマスの墜落着陸」. USA Today . Associated Press . 2019年1月22日閲覧。
- ^ アラナ・シェッツァー、スティーブン・カウチ、ベンジャミン・プライス。「『これがそれかもしれない』：飛行機墜落の恐怖」Smh.com.au。2012年12月26日閲覧。
- ^ Eimer, David (2011年5月31日). 「ビルマの飛行機墜落事故で英国人負傷」. Telegraph . 2012年12月26日閲覧。
- ^ abcdefghij フォッカー F-28 Mk 0100、XY-AGC 事故、2012年12月25日、ヘーホー空港（VYHH）付近(PDF) (報告書)。ミャンマー事故調査局 (MAIB) 。 2019年1月22日閲覧。
- ^ 「生存者がミャンマーでの恐ろしい不時着について語る」CTVニュース。 2022年2月23日閲覧。
- ^ ab 「飛行機墜落事故の生存者、ラングーン総合病院へ移送」 The Irrawaddy . 2022年2月23日閲覧。
- ^ 「ビルマの飛行機墜落で英国人4人負傷」スカイニュース。 2022年2月23日閲覧。
- ^ 「ビルマの飛行機墜落事故について語る女性」Smh.au 2022年2月23日閲覧。
- ^ ab 「ミャンマーのエア・バガン、クリスマスの日に悲劇」。ミャンマー・タイムズ。 2022年2月23日閲覧。
- ^ 「ビルマ道路に飛行機が不時着、少なくとも2人死亡」イラワジ紙。 2022年2月23日閲覧。
- ^ 「ビルマの道路で飛行機が墜落、3人死亡」thejournal.ie . 2022年2月23日閲覧。
- ^ 「墜落した飛行機から乗客が脱出するのに90秒しかなかった」イラワジ紙。 2022年2月23日閲覧。
- ^ 「フライト11の残骸」イラワジ紙。 2022年2月23日閲覧。
- ^ 「墜落したミャンマー機のブラックボックスが見つかる」news.co.au 2022年2月23日閲覧。
- ^ 「エア・バガンの生存者が恐ろしい着陸について語る」サンディエゴ・ユニオン・トリビューン。 2022年2月23日閲覧。
- ^ 「エア・バガンの調査チーム、墜落事故の解明をオーストラリアに求める」ミャンマー・タイムズ。 2022年2月23日閲覧。
- ^ Hradecky, Simon (2013年5月1日). 「事故: バガンF100が2012年12月25日にヘーホー付近で空港外の道路に着陸」. The Aviation Herald . 2013年6月8日閲覧。
- ^ Htun, Yadana (2012年12月26日). 「エア・バガンの生存者が恐ろしい着陸について語る」.ボストン・グローブ. 2012年12月27日閲覧。
- ^ Zaw Win Than (2013年12月30日). 「エア・バガンの墜落事故の判決はパイロットの過失を指摘」ミャンマー・タイムズ. 2014年1月14日閲覧。
外部リンク
- 航空安全ネットワークにおける事故の説明
- 墜落現場の写真
