2005 年ローガンエアアイランダー事故

2005 年ローガンエアアイランダー事故
	事故機に類似した、ローガンエア塗装のブリテン・ノーマン・アイランダー。
事故
日付	2005年3月15日
まとめ	疲労と空間識失調の可能性による地形への制御された飛行
サイト	スコットランド、アーガイル、キャンベルタウンの西北西 7.7 海里 (14.3 km) ; 55°29′12″N 5°53′42″W / 55.486666°N 005.895°W / 55.486666; -005.895
航空機
航空機の種類	ピラタスブリテンノーマン BN2B-26 アイランダー
オペレーター	Loganair (スコットランドの救急車サービス用)
登録	G-爆弾
フライトの出発地	グラスゴー空港
行き先	キャンベルタウン空港
乗客	1 (救急救命士)
クルー	1（パイロット）
死亡者数	2
生存者	0

2005年3月15日、ローガンエアが運航するブリテン・ノーマン・アイランダー航空救急機がスコットランド沖で墜落し、搭乗していた2名が死亡した。

当該機は、スコットランドのアーガイルにあるキャンベルタウン空港へ向かう途中で、虫垂炎とみられる急性の腹痛を訴える10歳の少年を迎えにいった。多くの航行上の不規則性を伴う飛行の後、パイロットは、機体を海上に出し、その後空港へ引き返す通常の進入を行っていた。パイロットは管制官に旋回を完了したと伝え、それが機体から受信した最後の通信であった。調査官は、その通信の数秒後に機体が海面に衝突したと結論付けている。機体の乗員2名、パイロットとパイロットの後ろの席に座っていた救急隊員の2名が死亡した。その後の調査で、パイロットが機体を低空飛行させすぎたため、機体が制御不能なまま海に降下したと結論付けられた。パイロットは疲労し、過労で、最近飛行訓練を受けていなかった。また、いくつかの航法ミス、コミュニケーションミス、計器の不適切な管理などから、方向感覚の喪失、注意散漫、微妙な無力感など、原因不明の影響を受けた可能性もあった。天候のせいでキャンベルタウンへの安全な着陸はできなかったかもしれないが、事故の原因は天候ではなかった。患者は最終的に陸路でグラスゴーの病院に搬送され、虫垂破裂の治療を受けた。

救急救命士の遺体はシートベルトで固定された状態で発見されたが、前方の操縦席の背もたれに衝突したことで頭部に重傷を負い、おそらくは致命傷を負っていた。機内の乗員2人が死亡したにもかかわらず、英国航空事故調査局（AAIB）は、パイロットは衝突から生き延びることができたと判断した。救急救命士がショルダーハーネスを着用していれば、水との衝突で負傷はほとんどないか無傷で生き延びていた可能性が高いとAAIBは結論付けたが、その場合、冷たい水で死亡した可能性もあった。事故から9ヵ月後に無傷の遺体が発見されたパイロットは、ショルダーハーネスを着用しており、事故を生き延びて機外に脱出したものの、冷たい水の中で低体温症で死亡した可能性が高い。この事故を受けて、欧州連合（EU）は2015年に、乗客を輸送するために使用される同サイズのすべての航空機に、乗客席ごとにショルダーハーネス、つまり「上半身拘束システム」（UTRシステム）を装備することを義務付ける規制を制定しました。

この事故に関する AAIB 調査官からのさらに 2 つの勧告が、EU 規制当局によって検討中である (2015 年末現在)。これらの勧告では、すべての航空救急飛行に 2 人のパイロットを義務付け、限られた視界内で実施されるすべての単独パイロットによる公共交通機関の飛行 (つまり、IFR旅客飛行) にレーダー高度計または「その他の独立した低高度警報装置」( GPWSなど) の搭載を義務付ける。

背景

ローガンエアとスコットランド救急サービス

1967年、ローガンエアはスコットランド救急サービス（SAS）のために航空救急車の運用を開始した。 ^{[1] 2005年には、事故機を含む3機の}ブリテン・ノーマン・アイランダー専用機を使用して、スコットランド高地や周辺の島々のアクセスが困難な場所から患者を輸送し、年間約2,000回の救急飛行を行っていた。2005年2月（この事故の1か月前）、SASは2006年10月にローガンエアとの契約を終了し、固定翼機2機とヘリコプター2機を提供するガマ・アビエーションと交換すると発表した。^[2]

1996年の事故

ローガンエアは、1996年5月19日にブリテン・ノーマン・アイランダーが関与した救急航空事故を1件起こしており、パイロットが死亡、医師とフライトナースの2人の乗客が負傷した。(1996年当時、フライトには通常看護師が同乗し、必要に応じて医師も同乗することがあった。アイランダーの客室は狭く、救急航空機によくあるように、人員が増えると作業環境がかなり窮屈になることがあった。^[3]^[4] ) この1996年の事故は、2005年の事故と類似点がある。事故は夜間に発生し、疲労し休息も十分に取れていないパイロット1人が悪天候の中進入していたが、この場合、主な気象上の課題は視界不良ではなく、強風と突風であった。^[5]^[6]

パイロット、看護師、医師は、シェトランド諸島のティングウォール空港からインバネス空港まで患者を無事搬送した後、ティングウォールにある拠点に戻る途中でした。滑走路には強い突風が吹いていました。パイロットの進入手順では、滑走路に並ぶように右旋回する必要がありました。しかし、この右旋回により滑走路が見えにくくなり、パイロットが最後の右旋回をしたときには、機体は滑走路の左側に吹き飛ばされてしまい、安全に着陸するには遠すぎました。パイロットはゴーアラウンド手順を実行し、別の進入を試みました。再び、機体は滑走路の中心線よりはるかに左側に吹き飛ばされ、最終進入旋回中に高度が大幅に低下し、滑走路の1.5 km手前、滑走路の中心線の左側約0.3 kmの地点で地面に衝突しました。 AAIBは、特に右横風の状況下では空港環境の夜間の視認性が不十分であると判断し、夜間の進入時にパイロットが滑走路を捕捉できるようにするために、ティングウォール空港に追加の地上照明を追加することを勧告した。^[5]

航空機

この航空機はイギリス製のBN2B-26 アイランダーで、ピラタス・ブリッテン・ノーマン社で1989年に製造され、機体記号はG-BOMGであった。高翼設計で、両翼にライカミング O-540 -E4C5 ピストンエンジンを2基搭載し、各エンジンは2枚羽根の可変ピッチプロペラに定格260馬力を供給する。固定式の三輪式着陸装置を備え、2つの主脚台車 (各2輪) はエンジンのすぐ後ろの翼から下方に伸びた脚に取り付けられていた。同年3月20日に初飛行を行った。5月25日にドイツの当初の顧客であるFLN Frisia Luftverkehrに納入され、ドイツでD-IBNFとして再登録された。2002年8月14日、ローガンエアがFLNからこの航空機を購入し、イギリスでG-BOMGとして登録した。^[7]ローガンエアの最高経営責任者ジム・キャメロンはアイランダーを「頑丈」で「スコットランドの気まぐれな天候によく適している」と評した。^[8]ザ・スコッツマンのアラステア・ダルトンはアイランダーの専門家の意見を要約して、同機は「安全記録は良好で、最も短くて荒れたハイランド地方の滑走路から運航する際に多用途であることが証明されている」と述べた。^[2]

ローガンエアはFLNからこの航空機を購入し、救急車に改造した。この航空機にはストレッチャー1台、パイロットの後ろに救急救命士席、客室後方に2席、コックピット席が2つあった。この航空機には3つのドアがあったが、右側の客室ドアはストレッチャーで塞がれていてアクセスが困難だった。この航空機には自動操縦装置が装備されており、単独操縦士による運航が認可されていた。^[6]^{: 10}

この機体はFLNに新車で納入されたとき、8席の乗客席それぞれに斜めのショルダーハーネスが装備されていた。しかし、ロガンエアが救急車用に機体を改造した際、他のアイランダー機体と同じ座席とシートベルトを設置した。ショルダーハーネスは、ロガンエアが使用するラップベルトとは異なる特定のタイプのラップベルトに取り付けるように設計されていた。事故当時、ショルダーハーネスは乗客に義務付けられておらず、ロガンエアはシートベルトやショルダーハーネスを相互に互換性のあるものに改造していなかった。^[6]^{: 40}

この航空機にはコックピットボイスレコーダー（CVR）やフライトデータレコーダー（FDR）は装備されておらず、また装備する必要もなかった。^[6]^{: 24}

人事

パイロットはスコットランドのブロックスバーン出身の40歳のガイ・ヘンダーソンで、アイランダーでの205時間を含む合計3,553時間の飛行経験があった。彼の航空運送免許とクラスIの身体検査証明書は有効だった。^[6]^{: 7}^[9]フライトスケジュールと家族旅行のため、彼は事故前の32日間飛行していなかった。^[6]^{: 8}事故当日、ヘンダーソンは8時間の睡眠の後、午前6時45分に目覚めた。彼はその日の夕方、23時から自宅で待機任務を開始する予定だった。（自宅での待機任務とは、パイロットが1時間以内に空港に到着し、任務に就く準備ができていなければならないことを意味する。）彼は21時36分に早めに呼び出され、22時20分に空港で任務に就いた。パイロットが日中に眠ろうとした形跡はなかった。^[6]^{: 9}

ローガンエアでは、パイロットは乗客を乗せる前に過去28日以内に飛行経験がなければならないという要件があった。^[6]^{: 38}そのため、グラスゴー空港に到着すると、ヘンダーソンは救急隊員を救急任務に搭乗させる前に、飛行機を1回離着陸させる必要があった（交換飛行）。（救急隊員は飛行業務に関与していなかったため、法的には乗客とみなされた。^[6]^{: 38}）パイロットは、空港を1周飛行し、ローガンエアの駐機場に戻って救急隊員を迎えに行くことで交換飛行を行った。この飛行中は大雨が降ったが、それ以外は特に問題はなかった。^[6]^{: 4}

事故機の唯一の乗客は、スコットランドのペイズリー出身の救急救命士ジョン・キース・マクレアノ（35歳）だった。^[9]彼は飛行中ずっと、パイロットの後ろの救急救命士席に座っていた。マクレアノは12年間救急救命士として働き、9年10か月間SASに勤務していた。^[6]^{: 9}彼は23時にフライトに到着したが、ヘンダーソンが通常のフライトを終えるまで搭乗を待たなければならなかった。^[6]^{: 4}

ミッション

グラスゴーのローガンエアの運航責任者は、21時33分にSASから電話を受け、キャンベルタウン空港で腹痛と虫垂炎の疑いのある10歳の少年クレイグ・マッキロップを救急航空で迎えに行き、治療のためグラスゴーに飛ばすよう要請された。少年の父親は息子と救急隊員とともにグラスゴーに飛ぶ予定だった。要請された最大移送時間は3時間だった。^[2]^[6]^{: 3}

飛行

出発と航行

この便はコールサイン「 LOGAN AMBULANCE ONE」を使用し、キャンベルタウンへ直行する管制許可を得ていた。理由は不明だが、パイロットはアラン島上空を飛行せずにキャンベルタウンへ向けて西へ、そして南西へ向かうコースに変更する許可を申請したため、到着予定時刻がさらに遅れた。機体は23時33分に離陸し、患者移送の要請時間は残り1時間だった。^[6]^{: 4, 47}

航空機は指定された巡航高度 6,000 フィート (1,829 m) まで上昇し、管制空域を離れました。パイロットは情報と助言を得るために ATC と連絡を取り続けました。23 時 59 分、管制官は航空機がキャンベルタウンに向けて予定されていた左旋回をしていないことに気付きました。管制官はパイロットに経路を確認するよう求め、パイロットがすでに予定のコースの西側にいることを知らせました。その後、パイロットは南東に急左旋回した後、キャンベルタウンに向けて南西にもう一度旋回しました。航空機がキャンベルタウンに向けて降下したとき、グラスゴーのすぐ近くを離れて以来、承認されたコースに乗っていませんでした。^[6]^{: 5、47–48}

キャンベルタウンへのアプローチ

航空機がマクリハニッシュ（MAC）VOR （キャンベルタウン空港近くの無線航行標識の一種）の北6.5海里（12.0km）の地点にいたとき、パイロットは降下許可を要請した。管制官は0003時に航空機に3,900フィート（1,189m）への降下を許可した。これはセクター安全高度（SSA）の最小値であり、そのエリア内のすべての地形やその他の障害物から安全に分離できることを保証できる最低高度である。^[6]^{: 5、16、48}航空機がMAC VORから4海里（7km）の地点にいたとき、同機はSSAを下回る3,000フィート（914m）まで降下した。これは空港の着陸パターンに入るために必要な高度であったが、航空機がMAC VORを超えるまでは降下は必要なかった。この早期のSSA下降は、航空事故調査局（AAIB）の調査官によって「安全慣行および運航者の手順に反する」と評された。^[6]^{: 6, 48}

その夜の低い雲と低視程の状況でこの飛行に使用された進入手順では、パイロットはMAC VOR上空3,900フィート（1,189メートル）を飛行し、次に西北西に旋回して水上を飛び出し、1,540フィート（469メートル）まで降下して9マイル以内で水平飛行し、次に左ベースターンして東に飛行して空港に戻り（ティアドロップ手順旋回）、MAC VORを使用して最終進入のために降下する必要があった。パイロットは旋回が完了するまで1,540フィート（469メートル）未満に降下することは許されず、その後も滑走路が見えない限り1,045フィート（319メートル）未満に降下することは許されなかった。^[6]^{: 16}パイロットがその高度から空港が見えるようになれば、旋回して任意の滑走路に着陸することが許される。これはサークル・トゥ・ランド機動、またはクラウド・ブレイク手順と呼ばれる。パイロットは、滑走路11にまっすぐ着陸する代わりに、この旋回進入を試みて滑走路29に着陸することを選択したが、当時報告されていた雲の状況では、最低高度1,045フィート（319メートル）での旋回進入は不可能だった。^[6]^{: 6、16–19}

航空機が北から MAC VOR に接近したとき、パイロットは MAC VOR に到達する 1.0～1.5 海里 (1.9～2.8 km) 手前で海に向かって右に旋回しました。このため、航空機を適切な往路コースに乗せることが困難でしたが、最終的には成功しました。航空機はこの往路で降下を開始しましたが、最低高度 1,540 フィート (469 m) で水平飛行できませんでした。0016:22 に、最後のレーダー交信が記録されました。航空機はその高度より 200 フィート (61 m) 低く、まだ復路を飛行中で、毎分 1,050 フィート (320 m) の速度で降下していました。0018 (最後のレーダー応答から約 100 秒後)、パイロットは管制官 (レーダーを持っていませんでした) に最後の通話を行い、空港への基本旋回を完了したと伝えました。調査官は、航空機はその通信の直後に着水したと考えています。^[6]^{: 6, 49–50}

連絡が途絶え、残骸の捜索と位置が判明

最後の通信から5分が経過しても、飛行機は空港に到着していなかった。管制官は何度か救急機のパイロットに連絡を取ろうとしたが、どれも成功しなかった。管制システムの他の職員は、そのエリアの他の民間航空機にアイランダーとの無線連絡を試みるよう要請した。管制官はローガンエアとSASの事務所に連絡し、パイロットと救急隊員に携帯電話で連絡するよう依頼した。0031、つまり飛行機が着陸できる最遅時刻の1分過ぎに、管制官は「遭難フェーズ」に入り、捜索救助隊員を呼んだ。^[6]^{: 6–7}

3隻の救命ボートがアイレー島、キャンベルタウン、ポートラッシュから、同機が最後にレーダーに映った海域に派遣された。また、プレストウィックとアングルシー島から2機のヘリコプター、ストラスクライド警察から1機のヘリコプター（昼間）、および35海里（65 km）離れた場所で訓練活動を行っていたイギリス海軍の掃海艇HMS ペンザンスも派遣された。沿岸警備隊の救助隊はストラスクライド警察署の警官らとともに、一晩中、そして翌日も海岸沿いで捜索を実施した。AAIBの調査官2名も現場に派遣された。すぐに機体の残骸の一部（3つのドアすべて、救急救命士のバッグ、左主脚、その他の軽量物）が水面に浮いているのが発見され、主な残骸は海底に沈んでいた。^[6]^{: 25, 32–33}^[10]^[11]残骸はキャンベルタウン空港の西北西7.7海里（14.3km）にあった。胴体は前部、中央、後部の3つの主要な部分に分かれていた。中央部分には翼が含まれていた。エンジンとプロペラは衝突時に翼から引きちぎられていた。救急隊員の遺体は座席に縛り付けられた状態で発見された。パイロットの遺体は残骸の近くでは発見されなかった。^[6]^{: 7, 25}

救急航空機が到着しないことが明らかになったため、G-BOMGでグラスゴーに空輸される予定だった患者は、代わりに陸路でヨークヒルの王立小児病院に搬送され、そこで虫垂破裂の治療手術を受けた。^[2]

調査

残骸

事故後早朝、浮遊する残骸が回収された。事故の2日後、当局は事故現場付近での漁業を禁止する1マイルの立入禁止区域を設定し、AAIBは残骸と、パイロットと救急隊員の遺体を回収するための特殊な深海回収装置を要請した。^[10] 6日後、潜水支援船 シーウェイ・オスプレイが遠隔操作無人探査機（ROV）と手動で残骸を回収できる飽和潜水士を乗せて事故現場に到着した。12時間以内に、左翼端を除く機体の主要部品がすべて回収された。左翼端は2005年5月2日、残骸現場から約2.5海里（4.6km）離れたトロール船の漁網の中で発見された。^[6]^{: 25}残骸は分析のため、事故当時キャンベルタウン空港があったイギリス空軍マクリハニッシュ基地のAAIBの格納庫に運ばれた。 ^[2]

主要構造物はすべて海底から回収された。操縦装置は中立位置付近に調整されていた。フラップは「上」の位置（格納）にあった。調査官は操縦装置が動かなくなったという証拠は発見しなかった。左主脚は衝突時に分離し、右脚は後方に曲がっていた。前脚は後方右側に曲がっていた。両方のプロペラが回収され、同様の損傷が見られた。両方のエンジンが分解され検査された。それらは同様の状態であり、バルブやその他の可動部品は良好な状態であった。スパークプラグを取り外すと、両方のエンジンを回転させることができた。プロペラが取り付けられた両方のエンジンは、残骸の北端で発見された。^[6]^{: 25–28}

アイランダーのコックピットエリアは大きな損傷を受けておらず、パイロットが生き残るのに十分なスペースがありました。パイロットのシートベルトとショルダーハーネスは損傷がなく、バックルもまだ機能していたが、縫い目はすべて無傷で、バックルは機能していた。操縦装置や計器盤に衝撃の痕跡はなかった。^[6]^{: 33}両方の燃料タンクにはかなりの量の燃料が含まれており、調査官の計算では2つの翼タンクそれぞれに約100米ガロンあり、燃料セレクターバルブは正しい位置にあった。^[6]^{: 29}衝撃や、6日間海底に沈んでいたことによる圧力と腐食によって、いくつかの計器が損傷した。航空機の水平方向状況指示器、つまりHSI（MAC VORを含む地上の航法援助装置への、または地上の航法援助装置からのパイロットの方向を示す航法計器）は、進入時に適切に設定されていなかった。計器のコースセレクターは103°に設定されていたが、進入時には115°の設定が求められていた。 HSI の 2 つ目の装置は「ヘディングバグ」と呼ばれ、パイロットが希望のヘディングを設定するための目立つマーカーです。航空機がそのヘディングで飛行しているとき、バグは計器のディスプレイの上部にあり、垂直の白い線と一直線になります。HSI のヘディングバグは 157° に設定されていました。HSI の下にあり、同じ VOR ナビゲーションが可能な 2 つ目の計器であるオムニベアリングインジケーター (OBI) も、115° に設定されるべきところ、誤って 309° に設定されていました。^[6]^{: 29–30、51–52}

分析

すべての残骸は、深さ 78 メートルの海底の長さ 209 メートル、幅 50 メートルの部分で発見されました。調査員は、飛行中の構造的破損の証拠は発見しませんでした。航空機の損傷は左右でほぼ対称であり、衝突時に航空機がほぼ水平飛行していたことを示しています。左脚の分離と右脚の曲がりを比較して、調査員は、左脚の損傷が大きく、そのため水に対してより大きな力を受けたため、左翼が右翼よりわずかに低い状態で水に衝突したことを示しました。左翼端が水に接触したとき、調査員は、航空機が側転し、右翼が大きな力で水中に引きずり込まれたと結論付けており、これは前脚が右と後方に曲がっていたことと一致すると報告しています。機首と胴体下部の損傷パターンは、航空機が通常の降下中のようにわずかに機首を下げた姿勢であったことを示唆しています。ほぼニュートラルなトリム設定は、パイロットがエンジン故障や飛行制御の問題などの異常な飛行状態を補正しようとしていなかったことを示している。ピッチトリムはわずかに機首を下げた姿勢に設定されており、航空機メーカーはこれを 110～120 ノットの安定飛行と計算した。これは、衝突時に 90～130 ノットで移動していたという航空機の損傷に基づく調査員の計算と一致している。プロペラブレードの損傷は、両方のブレードが回転し、同様のエンジン出力が伝達されていたことと一致している。プロペラに伝達された出力の量は特定できなかった。したがって、氷がキャブレターに蓄積してエンジン出力が低下した可能性が残っている。気象条件はキャブレターの氷結に適しており、キャブレターヒートレバーは「OFF」の位置にあったが、エンジン出力の喪失は、残骸から計算された速度と浅い衝突角度と一致しない。エンジンの分析により、事故当時はキャブレターヒートが使用されていないことが確認された。^[6]^{: 27–28, 45–47} AAIBは残骸の分析を次の声明で結論付けた。

要約すると、航空機は対称的な出力で制御された飛行姿勢で海に衝突したようであり、海への飛行を説明できる技術的な欠陥の証拠は見つかりませんでした。

天候と環境

キャンペルタウン空港では、雲が海面上 300～400 フィート (91～122 メートル) まで広がり、地表視程が 1,500～2,500 メートルまで低下していたが、風速は西から 12 ノットで、機体は氷点下 (6,500 フィート (1,981 メートル) と報告) にいた。^[6]^{: 12, 14}事故当時の状況では、キャブレター内に氷が形成される可能性があり、この可能性に対処するためにキャブレター加熱は行われなかったが、エンジン機能が損なわれた兆候はなかった。^[6]^{: 27, 28, 46}ピトー管および失速警報プローブ加熱、およびプロペラ除氷のスイッチはオンに選択されていた。機体除氷、加熱風防、および氷検査ランプのスイッチはオフに選択されていた。^[6]^{: 31}

分析

低い雲、悪化する視界、キャンベルタウンの滑走路 29 に有利な風 (予想到着時刻に予測されたような状況では着陸に必要な計器進入手順がなかった) は、キャンベルタウンへの安全な着陸を困難にしていた。G-BOMG が目的地に近づくにつれ、状況は悪化していった。パイロットは、空港が見えるまで滑走路 11 への計器進入手順に従い、空港が見えたら滑走路 29 に着陸するために空港を旋回することを選択した。この操作を実行するために、パイロットは高度 1,045 フィート (319 メートル) 未満に降下することは許可されていなかった。しかし、パイロットが出発時に受け取った気象レポートと、飛行中に受け取った他のレポートでは、雲底が 400 フィート (122 メートル) (「途切れた」雲層) まで下がっていたことが示されている。これは滑走路 11 への進入には適していたが、滑走路 29 への旋回飛行には適していなかった。同時に、キャンベルタウンでは風速が 8 ノットから 15 ノットに増加し、横風と追い風の影響で滑走路 11 への着陸がますます困難になっていた。事故の 4 分前、キャンベルタウンの管制官はパイロットに、高度 300 フィート (91 メートル) に「少し」の雲があり、高度 400 フィート (122 メートル) に雲の切れ間があると伝えた。飛行中、パイロットは雲の中または雲の上、あるいは視界不良で海上にいたため、地面をほとんど視認できなかったと思われる。航空機が雲底を降下したとき、航空機は海から約 7 海里 (13 キロメートル) 離れており、視程は 1,500 メートル (4,921 フィート) と報告されていたため、パイロットは雲の下にいるという視覚的な手がかりがなかったと思われる。捜索救助ヘリコプターのパイロットは後に、その夜の海面では、航空機の危険な低高度に関する視覚的な手がかりはほとんど、あるいは全くなかっただろうとコメントした。^[6]^{: 13–14, 53–54}

ヒューマンファクター

パイロットは事故当日の午前6時45分に目覚めた。夜間の待機義務があることを知っていた彼は、その日も夜も一度も休まなかったようだ。AAIBは、十分に休息を取った人間が日中に眠るのは難しいことを認めており、静かに休息することが一部の人にとっては最善であると指摘しているが、16～17時間連続して起きているとパフォーマンスが低下するとも指摘している。^[6]^{: 55}シングルパイロットによるIFR運航は、パイロットに大きな作業負荷をかける。その作業負荷は、パイロットが飛行の進入段階を開始するにつれて増加する。進入段階で、パイロットは滑走路25に着陸する意図をアナウンスしたが、実際の滑走路は29であることを知っていた。AAIBのヒューマンファクター分析では、この特定のタイプのエラーは、パイロットのストレスレベルが、重い作業負荷に対処する能力をさらに低下させ始めるところまで増加したことを示す重要な指標である可能性があることが示唆されている。彼らは、方向感覚の喪失や宣言されていない緊急事態など、ストレスの増加の潜在的かつ未知の原因をいくつか挙げている。^[6]^{: 56}パイロットのパフォーマンスに関して、AAIBは次のようにまとめている。

疲労、過負荷の可能性、最近の飛行練習不足の複合的な影響により、特に精密計器飛行などの継続的な注意を必要とするタスクでは、パイロットのパフォーマンスがより不安定になった可能性があります...最後の送信が事故の直前に行われた可能性が高い場合、パイロットは航空機の非常に低い高度に気付かなかったため、状況認識が著しく低下した可能性があることを示します...過負荷と疲労の兆候はありますが、パイロットが航空機の飛行の1つの側面に集中しすぎて、長期間にわたって航空機の高度を監視することを怠った可能性は低いです。したがって、注意散漫や方向感覚の喪失などの別の要因が影響した可能性があります。^[6]^{: 57–58}

死後検査

パイロットの遺体は事故から9か月後、マクリハニッシュ湾沖4マイルの漁船で発見された。明らかな内傷や外傷は確認できず、骨折もなかった。遺体が回収されたときの状態から、死因を特定することはできなかった。^[6]^{: 31}救急救命士の遺体は、事故から6日後の捜索救助活動中に、損傷のない腰ベルトで座席に拘束されたまま回収された。救急救命士はパイロット席の背もたれに正面から衝突し、頭部に重傷を負っていた。救急救命士は「ほぼ間違いなく」即座に意識を失い、頭部の損傷は致命的だった可能性があるが、肺の変化から死因は溺死であることがわかった。^[6]^{: 32–33}

テスト

救急救命士のシートベルト

救急隊員の頭部損傷の原因を突き止めるため、AAIB は Loganair に対し、救急隊員と同じ身長の男性を同社の別のアイランダー航空救急機の救急隊員席に座らせ、シートベルトを締めて前方に最大限に体を傾け、どのような障害物に遭遇するか確認するよう要請した。被験者の頭は操縦席の背もたれに近づいたが、接触はしなかった。しかし、急減速下、またはシートベルトが少し緩んでいた場合、頭部は操縦席の背もたれに接触していたであろう。^[6]^{: 33–34}

経路ナビゲーション

この地域のパイロットが使用する航法チャートには、地形のため、高度 9,000 フィート (2,743 メートル) 未満の航空機、または G-BOMG がキャンベルタウンに向かっていた方向に 20 海里 (37 キロメートル) 以上離れた航空機では MAC VOR は信頼できないと警告されている。^[6]^{: 18–19} AAIB は、G-BOMG が飛行したのと同じルートに沿って、同様のアイランダー航空機でテスト飛行を実施した。航法チャート上の警告にもかかわらず、テスト機は飛行中ずっと MAC VOR を使用して航行することができた。しかし、MAC VOR には距離測定装置(DME) も装備されており、パイロットはこれを使用して航空機と VOR/DME ステーション間の距離を知ることができる。テスト飛行では、航空機が MAC VOR から 22 海里 (41 キロメートル) まで DME 信号は受信されなかった。^[6]^{: 34–35}

接近レーダーのカバー範囲

航行経路の試験飛行が完了した後、AAIB の試験パイロットは同じ機体でキャンベルタウン空港への進入を数回行い、その間、調査官は事故当夜に使用されたレーダー装置でその機体の位置を監視した。試験機が、操縦輪にクリップ留めされていた航法チャートにあるとおりに進入を行ったところ、機体が空港から最も離れた地点、つまり MAC VOR から 10.1 海里 (18.7 km) の地点でレーダーのカバー範囲に小さなギャップが生じ、そこから 9.4 海里 (17.4 km) の帰路区間でレーダーのカバー範囲に小さなギャップが生じた。他の試験はより低い高度で実施され、それらの試験ではカバー範囲のギャップが大幅に広がった。調査官は、低高度および下降高度での進入を試み、157 度 (HSI で方位バグが設定された位置) まで急激に左旋回してから、MAC VOR への正しいコースにインターセプトするまでその方位で飛行した。この航跡を高度 1,400 フィート (427 メートル) で飛行したとき、最後のレーダーコンタクトは MAC VOR から 7.9 海里 (14.6 キロメートル) の地点で行われました。事故機との最後のレーダーコンタクトは MAC VOR から 8.1 海里 (15 キロメートル)、高度 1,340 フィート (408 メートル) の地点で行われました。事故機の既知の予測降下プロファイルでこの航跡を飛行すると、試験機は高度 200 フィート (61 メートル) で墜落現場から 0.2 海里 (0.4 キロメートル) 以内に到達しました。これは事故当日と試験飛行当日の風の差による誤差の範囲内でした。^[6]^{: 25、34–36}

AAIBの調査からの結論

選択された調査結果

AAIB は調査に基づいて 47 件の個別の調査結果を発表しました。以下は、事故の原因やパイロットと救急隊員の死亡原因に直接関係しているため、または航空輸送業界の変化の基礎となったため、歴史的に大きな意義を持つ調査結果の一部です。^{[注 1]}

「事故の原因となる技術的な欠陥の証拠は見つからなかったが、重要な飛行計器に影響を及ぼす故障の可能性を完全に排除することはできなかった。」^[6]^：60
キャンベルタウンへの安全な着陸は疑わしいが、パイロットは着陸許可を得た。飛行機が迂回する必要が生じた場合に備えて、指定された2つの代替着陸空港（グラスゴーとプレストウィック）の天候は良好であった。^[6]^{: 63–64}
「副操縦士がいれば事故は防げたかもしれない。」^[6]^{: 64}
「もし航空機に低高度状況を警告するように正しく設定された無線高度計またはその他の電子低高度警報装置が装備されていたら、事故は起こらなかったかもしれない。」^[6]^{: 64}
「パイロットは、少なくともある程度は疲労の影響に苦しんでいた可能性が高い。」^[6]^：64
「パイロットは飛行後半に高負荷、あるいは過負荷の状態で操縦していた可能性があり、それが状況認識能力を低下させた可能性がある。」^[6]^{: 64}
「救急隊員は、上半身の拘束が不十分だったため、頭部が前の操縦席にぶつかった衝撃で意識を失った可能性が高い。」^[6]^{: 65}
「海水温9℃では、平均生存時間は1時間以内だっただろう。」^[6]^：66

原因要因

AAIBは、報告書から直接引用した以下の3つの原因を特定した。^[6]^{: 66}

「パイロットは、進入手順で航空機の位置の最低高度以下に航空機を降下させ、この降下は、航空機が海に飛び込むまで制御されずに続いたと思われます。」
「疲労、作業負荷、最近の飛行練習不足が相まって、パイロットのパフォーマンス低下につながったと思われる。」
「パイロットは、方向感覚の喪失、注意散漫、または微妙な無力感など、原因不明の影響を受け、航空機の飛行経路を安全に制御するパイロットの能力に影響を及ぼした可能性がある。」

安全に関する推奨事項

AAIBは、この事故の調査結果に基づいて、英国と欧州の規制当局に3つの安全勧告を行った。以下に引用する。^[6]^{: 67}

2006-101:「欧州航空安全機関と合同航空当局は、公共交通機関として運航されている 5,700 kg 未満の既存の輸送カテゴリー (旅客) 航空機のすべての座席に上半身拘束具の装着を義務付けるという英国民間航空局の提案を検討し、提案の意図を実行するための規制の制定を検討すべきである。」

2006-102:「航空救急飛行の特殊な状況を考慮して、民間航空局は合同航空当局と協力して、航空救急サービスを運行する公共交通機関の飛行に2人目のパイロットが必要となる状況を検討する必要がある。」

2006-103:「民間航空局は、合同航空当局と協力して、パイロット 1 名で運航する公共交通機関の IFR 飛行に、無線高度計またはその他の独立した低高度警報装置の搭載を義務付けることを検討する必要があります。」

余波

ローガンエアの運営

この事故の後、ローガンエアはSASの要請により、残りの2機の救急航空のうち1機にショルダーハーネスと互換性のあるラップベルトを取り付けたが、事故前に発表されていたように、ローガンエアとSASの契約は期限切れに近づいており、更新される予定はなかった。^[2]^[6]^{: 59} 2016年1月現在、ローガンエアは旅客または貨物サービスに転換可能な2機のブリテン・ノーマン・アイランダーを保有し、運航を続けている。^[12]

安全推奨事項の承認

パイロットのガイ・ヘンダーソンの婚約者、ローン・ブライスは事故報告書が発表された際、AAIBの勧告のうち2つを強く支持し、「将来の悲劇を防ぐためにあらゆる手段を講じるべきだと強く感じています。そのため、運輸長官のダグラス・アレクサンダーにAAIB報告書の勧告を実施するよう求めます」と述べた。^[13]ブライスは「もし副操縦士が同乗していたら、または航空機に無線高度計やその他の低高度警報装置が装備されていたら、事故は起きなかったかもしれません」と付け加えた。^[14]ブライスはまた、このような飛行では乗務員に個人用ロケータービーコンを装備するよう求め、婚約者の遺体の回収を早めることにもつながったかもしれないと述べた。「これらは安価ですが、非常に効果的です。このような装備でガイの命は救えなかったかもしれませんが、遺体の回収は数か月ではなく数日でほぼ確実に完了していたでしょう」とブライスは述べた。^[13]

英国航空パイロット協会（BALPA）の事務局長ジム・マコースランは、AAIBの勧告について「2人目のパイロットがいれば、ほぼ確実に機体の海への墜落を防げたはずで、搭乗者は今も生きていただろう」と述べた。^[14]この件に関する組合の立場を述べたマコースランは、「我々は航空救急車には常に1人ではなく2人のパイロットを乗せることを要求している」と述べた。また、「6年前、同様の事故を受けて、AAIBは航空救急車の飛行に2人目のパイロットが必要となる状況の見直しを勧告したが、何の措置も取られなかった」と付け加えた。また、肩ベルトの着用を義務付ける規則の変更も支持した。^[13]

ショルダーハーネス

英国民間航空局（CAA）は、 1999年にグラスゴー近郊で起きたセスナタイタンの事故の調査から生じた安全勧告に応じて、重量5,670kg未満の航空機の乗客席に上半身拘束装置（UTR、すなわちショルダーハーネス）の装着を義務付ける利点について調査を実施しました。 [ ^6]^{: A1–A5}^[15]^{: 68}その調査の結果、CAAは規則を変更し、1989年2月1日以降に登録されたすべての航空機で、最大離陸重量が5,700ポンド以下で乗客席が9席以下の場合に、乗客にショルダーハーネスの装着を義務付けました。^[6]^{: A2} CAAはまた、欧州合同航空当局（JAA）に勧告を送り、欧州の規制当局が同様の基準を採用することを推奨しました。 ^[6]^{: A5}^[6]^{: 59}英国の規制は事故機を対象としていたが（1989年5月に初めて認定された）、ローガンエアはこの問題に関してCAAから免除を受けていた。^[6]^{: 59}

この事故の結果、AAIBは安全勧告2006-101（ショルダーハーネスに関するもの）と以前の研究のコピーをJAAと欧州航空安全機関（EASA）に発行した。EASAは事故前から数年間にわたりJAAから主要な欧州規制機関を引き継ぐこととなった。この勧告を検討している間、EASAは暫定的な措置として独自の安全情報速報（SIB 2008–24）を発行し、航空輸送業界にCAAの以前の研究とショルダーハーネスの利点について助言した。^[16]^{: 26}^[17] 2011年にEASAは、Loganair事故後にAAIBが勧告した、機体の初回登録日にかかわらず、重量が5,700kg未満のすべての商用航空輸送機の各乗客席にショルダーハーネスを義務付けるという要件は変更すべきだという意見を発表した。^[18]^{: 103}^[19]^{: 88}欧州委員会はEASAの意見を受け入れ、AAIBの安全勧告2006-101に記載されているショルダーハーネスを義務付ける新しい規制がヨーロッパの商業航空輸送事業者に対して法律となった。^[20]

パイロット2名と自動高度警告が必要

他の2つの安全勧告（2006-102と2006-103、すべての航空救急飛行に2人のパイロットを義務付け、シングルパイロットの航空輸送機にレーダー高度計またはその他の高度感知装置を義務付ける）は、CAAとJAAのみに宛てられたものだった。JAAは2007年に書簡で回答し、JAAは「これらの問題に関する作業を行う立場にはもはやなく、責任はEASAにある」と述べた。その年の後半、AAIBはEASAに書簡を送り、安全勧告2006-102と2006-103についても検討するよう要請した。（安全勧告2006-101は既にEASAに宛てられていたため、それ以上の措置は不要だった。）^[21]^{: 39–40} EASAは2009年に、両勧告を4年間の規則制定プログラムに受け入れたと回答した。^[22]^{: 59–60}しかし、勧告は4年間の規則制定プログラムから次の4年間の規則制定プログラムへと受け継がれました。^[23] 2013年から2016年のEASAの4年間の規則制定プログラムに関する現状報告によると、2006-102（航空救急飛行に2人のパイロットを義務付ける）に関する意見は2019年までに、決定は2020年までに発表される予定です。2006-103（自動高度感知装置の義務付け）に関する意見は2018年までに発表され、決定は2019年までに行われる予定です。^[24]

注記

^ このリストの最初の部分は、調査報告書の分析セクションにある、いくつかの調査結果をまとめたページからの引用です。このリストの 2 番目も、報告書からの引用ではありませんが、いくつかの調査結果をまとめた文です。残りは、AAIB 報告書から引用された特定の調査結果です。

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[12] このリストの最初の部分は、調査報告書の分析セクションにある、いくつかの調査結果をまとめたページからの引用です。このリストの 2 番目も、報告書からの引用ではありませんが、いくつかの調査結果をまとめた文です。残りは、AAIB 報告書から引用された特定の調査結果です。

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