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1987年1月4日、米国メリーランド州チェイス近郊のガンポウ・インターロッキングで、アムトラックの北東回廊本線で2本の列車が衝突した。ワシントンDCからボストンに向かって北上していたアムトラック94列車「コロニアル号」（現在は北東地域の一部）は、時速100マイル（時速160km）以上で、本線を塞いでいたコンレールの機関車（貨車を牽引していない）に衝突した。アムトラックの乗客14名と、アムトラックの機関士とラウンジカーの乗務員が死亡した。[ 1 ]
コンレールの機関車の乗務員はガンポウ連動装置の手前の信号で停止せず、停止していれば事故は回避できたと判断された。さらに、彼らは大麻の陽性反応を示した。[ 1 ]機関士は事故に関与したとしてメリーランド州の刑務所で4年間服役した。その後、鉄道の安全を担当する連邦鉄道局（FRA）によって、列車の乗務員の薬物およびアルコールに関する手順が見直された。1991年、この事故が大きなきっかけとなり、米国議会はさらに広範な措置を講じ、トラック輸送、バス会社、鉄道システムなど、米国運輸省（DOT）が規制するすべての業界の「安全に関わる」職種の全従業員に対する強制的な無作為薬物検査を承認した。さらに、高速鉄道である北東回廊を走るすべての列車には、自動列車停止機能を備えた自動運転車信号装置が装備されている。アムフリート社の車両にもいくつかの安全上の問題が指摘された。 [ 2 ]
当時、この事故はアムトラック史上最悪の事故だった。1993年にアラバマ州で発生したビッグ・バイユー・キャノット鉄道事故で47人が死亡、103人が負傷し、この記録は破られた。[ 3 ]
アムトラック94列車（コロニアル号）は、東部時間午後12時30分にワシントン・ユニオン駅を出発し、ボストン・サウス駅に向かった。列車は12両編成で、休暇シーズンを終えて自宅や学校に戻り、後期の授業を受ける旅行者で満員だった。列車は900号機と903号機の2両のAEM-7型機関車で牽引され、903号機が先頭機関車だった。機関士は35歳のジェローム・エバンスだった。[ 1 ]
ボルチモア・ペン駅を出発後、列車の次の停車駅はデラウェア州ウィルミントンだった。ボルチモアのすぐ北、ボルチモア郡内に入ると、4線路の北東回廊はガンパウダー川を渡る直前のガンパウダー・インターロッキングで2線に狭まる。列車はその場所に向かって北へ加速した。[ 1 ]
1973年からペン・セントラル鉄道とコンレールのエンジニアを務めていたリッキー・リン・ゲイツは、ボルチモアのすぐ東にあるコンレールのベイビュー操車場からペンシルベニア州ハリスバーグ近郊のエノラ操車場へ向かうコンレールのGE B36-7型機関車3両を単機（貨車なし）で運転していた。ゲイツは後に、ベイビューを出発する前に義務付けられていた運転室信号の適切なテストを行わなかったことなど、いくつかの信号規則と運転規則に違反していたことが判明した。後に、先頭車両5044号機の運転室信号警報ホイッスルがダクトテープで無効化され、ほぼ完全に消音されていたことがわかった。また、PRRスタイルの運転室信号表示装置の電球の1つが取り外されていた。調査官は、これらの状態はおそらくベイビューを出発する前に存在しており、適切な出発テストを行っていれば明らかになっていたはずだと考えている。[ 1 ]
ゲイツと彼のブレーキマン、エドワード「ブッチ」クロムウェルも大麻タバコを吸っていた。[ 4 ]大麻は時間の感覚を変え、集中力を必要とする作業を行う能力を損なう可能性がある。[ 5 ]クロムウェルはゲイツが信号を見逃した場合にそれを叫ぶ責任があったが、それを怠った。[ 1 ]
アムトラック94列車は、ガンパウ連動装置に通じる電化本線の2番線を北向きに走行していた。アムトラックが連動装置に近づくと、コンレールの軽編成のディーゼル電気貨物機関車3両が並行する1番線を北向きにフェリー走行していた（線路の識別については右の写真を参照）。 ガンパウ連動装置は列車の運行を制御するために完全に信号設備を備えており、すべての信号は線路をまたぐ信号橋に設置され、接近する列車からよく見えるようになっている。[ 1 ]
ガンパウダー川橋に到達する直前、1番線は連動装置で制御される20番分岐器を通って左側の2番線に合流する。分岐器の進入路は本線信号で制御され、最も制限的なのは停止である。一部の連動装置とは異なり、ガンパウダーには分岐器に接触しそうな車両や機関車を脱線させて停止させる仕組みはなかった。[ 1 ]
当時、1番線では旅客列車の最高速度は時速80マイル（130km /h）、貨物列車の最高速度は時速50マイル（80km /h）に制限されていた。コンレールの貨物列車は編成が軽かったため、時速60マイル（97km /h）まで走行することが許可されていた。一方、2番線では旅客列車の最高速度は時速125マイル（201km /h）まで許可されていた。[ 1 ]
NTSBの調査官は、衝突直前、連動装置が2番線で直通運転できるように適切に設定されていたことを確認した。[ 1 ] また、連動装置への2番線進入を制御する遠方信号と本線信号は両方とも「クリア」を示しており、アムトラック94号が最大許可速度で連動装置を通過することができたことも確認された。同時に、連動装置につながる1番線を制御する遠方信号と本線信号はそれぞれ「接近」と「停止」を示しており、コンレールは本線信号に到達する前に速度を落として完全に停止する必要があったことも確認された。
さらに、コンレール先頭機関車の運転室内信号は、接近時に本線信号が表示する停止状態を示していたが、接近表示灯が運転室内信号ハウジングになかったため、接近状態を示すことはできなかったことが判明した。[ 1 ] 運転室内信号の警報ホイッスルは、信号状態がより制限的になったことを運転士に音で警告するはずだったが、ダクトテープで巻かれて音がこもっていたことが判明した。[ 1 ] NTSBの調査官は、アイドリング時でも機関車から発せられる騒音でホイッスルの音が聞こえなかったと判断した。[ 1 ]運転士が運転室内信号がより制限的になったことを認識しなかった場合に、自動的に電源を遮断してブレーキをかける（いわゆる「ペナルティ」ブレーキをかける）自動列車停止機能は、コンレール機関車の3両には装備されていなかった。
コンレールの機関車に搭載されたイベント記録装置によると、機関士のゲイツが緊急ブレーキをかけた時、編成列車は約60マイル/時（97 km/h）で走行していた。ブレーキ操作は遠方信号機を通過した後で行われたが、その信号機は前述の通り「接近」を示しており、即時の減速が必要だった。ゲイツは後に、連動装置を通過する許可がないことに気付いたためブレーキをかけたと主張した。その時点で、編成列車は本線信号機を通過する前に停止するには速すぎた。連動装置システムのコンピュータ化されたイベント記録装置を調べたところ、コンレール編成列車は衝突の約15秒前に分岐器を強引に通過し、2番線に進入していたことが判明した。ゲイツが信号機に従っていれば、また、ゲイツと共に運転室に乗っていた制動手のクロムウェルが指示通りに信号を叫んでいれば、コンレール編成列車は本線信号機を通過する前に停止できた可能性が高い。[ 1 ]
コンレールの機関車は2番線に入ると、その線路の連動式ホーム信号を即座に停止状態に切り替え、その後停止した。その時、アムトラック94号は停止したコンレールの車両から約3,000フィート（910メートル）の距離にあった。機関士のエバンスは、列車がガンポウに時速120マイル（190キロ）以上で接近していたため、突然の信号変更と進路上のコンレールの機関車の存在に反応する時間がほとんどなかった。彼は午後1時30分に衝突が起こる数秒前に、なんとか非常ブレーキを作動させた。
衝突時、アムトラック94号は時速107マイル（時速172キロ）まで減速していた（速度は機関車のイベントレコーダーから確認）。コンレール編成はブレーキをかけた状態で停止していた。衝突により、最後尾のコンレール機関車GE B36-7 5045号の燃料タンクが破裂し、大量の燃料が流出し、引火して機関車はフレームまで燃え尽きた。この機関車はその後スクラップとなった。中間の5052号は前部に大きな損傷を受けたが、先頭の5044号は軽微な損傷にとどまった。衝突の衝撃は非常に大きく、5044号は編成が停止していた地点から約900フィート前方に押し出された。[ 1 ]
アムトラックの先頭機関車、AEM-7 #903 は線路西側の木々の間に突っ込み、前方の運転室が押しつぶされた。後部機関車である AEM-7 #900 は残骸の下に埋もれた。両機関車とも完全に破壊された。貨車はジャックナイフ状態になり、互いに積み重なり、一部は押しつぶされた。[ 1 ]
先頭のコンレール機関車に乗っていたブレーキマンのクロムウェルは、衝突で足を骨折した。機関士のゲイツは無傷だった。アムトラックの機関士エバンス、ラウンジカーの主任サービス係員、乗客14人が死亡した。生存した乗客の多くは、荷物棚から投げ出された飛来物で負傷した。[ 1 ] アムトラック94号の先頭車両は最も大きな損傷を受け、ほぼ完全に押しつぶされた。これらの車両はほぼ空で、さらに北の駅で列車に乗るはずだった乗客を待っていた。NTSBによると、当時これらの車両が満員だった場合、死者数は少なくとも100人だっただろう。しかし、これらの車両には比較的少数の乗客しかいなかったため、死者数ははるかに少なかった。死者のほとんどはアムトラック21236号車に乗っていた。[ 1 ]
2番線は旅客列車の最高速度が時速125マイル（201km /h）までであったが、編成にヘリテージスタイルの客車が含まれていたため、アムトラックの列車は過剰な速度で運行されていたことが指摘された。ヘリテージ客車の最高速度は時速105マイル（169km /h）に制限されていた。[ 1 ] 94列車の車掌は後に、ヘリテージ客車が列車に含まれていることをアムトラックの機関士に伝えたと証言した。その後、94列車を担当していたアムトラックの指令員は、列車に速度制限のある車両が含まれていることを知らなかったことが判明した。NTSBの調査官は後に、アムトラックの列車の速度は事故につながる出来事の重要な要因ではなかったと結論付けた。[ 1 ]
乗客約600人が巻き込まれたこの衝突事故は、現場に大きな混乱をもたらした。目撃者や近隣住民は、最初の緊急車両が到着する前から、煙を上げる列車に駆け寄り、負傷したり呆然とした乗客の救出を手伝った。
負傷した乗客の多くは近隣住民の助けを受けたが、無傷の乗客の中には現場を離れてしまった者もおり、アムトラックが全容を把握するのは困難だった。
救助隊員は極寒の中、何時間もかけて残骸から閉じ込められた乗客を救出しようとしたが、ステンレス製のアムフリート車の表面が通常の油圧救助工具に抵抗するため、作業は難航した。ヘリコプターと救急車が負傷者を病院や外傷センターに搬送した。衝突から10時間以上経ってようやく、最後に閉じ込められた人々が残骸から救出された。[ 1 ]
破損した機器が撤去され、線路と電気推進システムが運用に復帰するまでには数日を要した。
コンレールのディーゼル機関車GE B36-7 #5045は完全に破壊されたが、#5044と#5052は修理されて運行に復帰した。アムトラックのAEM-7型機関車2両とアムフリートの数両の客車も衝突で破壊された。[ 1 ]
ゲイツとクロムウェルは当初、大麻を吸ったことを否定した。しかし、後に検査で大麻の陽性反応が出た。国家運輸安全委員会（NTSB）の調査により、ゲイツが信号で規定通りに減速していれば、間に合って停止できたことが明らかになった。また、ゲイツとクロムウェルの大麻使用が事故の「推定原因」であると判断された。[ 4 ]ゲイツとクロムウェルは、内部調査が行われるまでコンレールによって直ちに停職処分となったが、解雇されるよりは辞職した。
ゲイツは最終的に機関車による過失致死罪で起訴された。メリーランド州法では機関車は自動車とみなされる。検察はクロムウェルと司法取引を行い、クロムウェルは免責と引き換えにゲイツに不利な証言をすることに同意した。ゲイツは州刑務所で5年の刑と1年の保護観察を言い渡され、その後、NTSBに嘘をついた連邦罪でさらに3年の刑を言い渡された。ゲイツの飲酒運転（DWI）の有罪判決歴と、乗務員が勤務中に大麻を使用していたという彼の自白により、機関士の資格と経歴を認証するよう求める声が上がった。[ 4 ]
アムトラックの機関士の遺体に対する毒物検査の結果は陰性だった。NTSBの報告書は3対2の決定で、ブレーキがかけられた時の列車94号の速度は時速120～125マイル（時速193～201キロ）であり、ヘリテージカーを牽引するアムトラック列車の最高速度は時速105マイル（時速169キロ）であるため、許可されていない過剰な速度であったと述べた。過剰な速度は、衝突地点での両列車の損傷の程度に寄与した要因であると判断された。報告書に反対した2人は、ヘリテージカーが速度制限を下げたという前提のみに基づいてアムトラックの機関士に寄与責任を負わせるのは不合理だと考えた。[ 1 ]
ゲイツは1992年に4年間の服役（州刑2年、連邦刑2年）を経て釈放され、その後治療センターで虐待カウンセラーとして働いた。1993年のボルチモア・サン紙のインタビューで、ゲイツは、大麻がなければ事故は起こらなかっただろうと述べ、大麻が「速度、距離、時間の認識」を狂わせたと語った。ボルチモアに戻ってハイになることを急いでいたため、重要な安全確認を怠ったことを認め、それらの確認を行っていれば「あの列車の前にはいなかっただろう」と信じていた。また、仕事中に何度か大麻を吸ったことも明らかにした。[ 4 ]
さらに、機関車がベイビュー操車場にいる間に警報汽笛が消音されていたかどうかは、結局判明しなかった。これらの機関車の警報汽笛は、耳障りでうるさいことで悪名高く、1979年にワイオミング州で発生したユニオン・パシフィック鉄道の列車の事故では、布で汽笛を消音したことが問題視された。汽笛は、ラッチで密閉された制御台の背面にあるカバーを取り外すことで簡単にアクセスできたため、コンレールの乗務員が出発前、あるいはベイビュー操車場に到着する前（他の乗務員が行った可能性もある）に汽笛を消音することは可能だったが、ゲイツは、汽笛をテストした際には比較的微弱だったため、後続車両の音にかき消されて聞こえなかったと報告している。その笛は非常にうまく消音されていたため、 FBIに送られた際、指紋が残っていなかったことから、いつ誰が消音したのかを特定することができなかった。
事故後にコンレール5044号機を検査したところ、すべての電球（欠落していた電球の交換用を含む）が点灯しており、コンレールとアムトラックが車両を無人で放置している間に電球が取り外されたかどうかは不明であった。ゲイツは運転室の信号装置を検査し、すべての状態を確認したと記憶していたが、すべてのライトを確認したとは限らない。ゲイツが機関車の先端でスイッチをオフにして運転室の信号システムを再起動しようとしたとき、デッドマンズペダルも無効になっていたことが判明した（運転室の信号装置とデッドマンズペダルのレバーは外観が異なっていたにもかかわらず）。データレコーダーによると、逆転機は事故から2時間後に逆転位置に入れられ、機関車のヒューズ、バッテリー、エンジンが停止された。[ 1 ]
この事故の結果、北東回廊で運行するすべての機関車は、自動列車停止機能付きの自動運転車内信号装置を備えることが義務付けられました。[ 2 ]それまで旅客列車では一般的だったものの、高速走行時の列車の取り扱い上の問題の可能性から、列車停止と速度制御と組み合わせた運転車信号装置は貨物機関車には設置されていませんでした。その後、コンレールは機関車速度制限装置（LSL）と呼ばれる装置を開発しました。これは、運転車信号と連動して制限信号の減速率を監視および制御するように設計されたコンピュータ化された装置です。北東回廊で運行するすべての貨物機関車は、最高速度を50 mph (80 km/h)に制限する作動中の LSL を装備する必要があります。[ 2 ]以前は、貨物機関車には自動列車停止機能のない自動運転車内信号装置のみが必要でした。
Also as a direct result of this collision, federal legislation was enacted that required the FRA to develop a system of federal certification for locomotive engineers. These regulations went into effect in January 1990. Since then, railroads are required by law to certify that their engineers are properly trained and qualified, and that they have no drug or alcohol impairment motor vehicle convictions for the five-year period prior to certification. Another effect was that age-old Rule G (The use of intoxicants or narcotics by employees subject to duty, or their possession or use while in duty, is prohibited. — UCOR, 1962) was revamped to:
Employees are prohibited from engaging in the following activities while on duty or reporting for duty:
1. Using alcoholic beverages or intoxicants, having them in their possession, or being under the influence.
2. Using or being under the influence of any drug, medication, or other controlled substance - including prescribed medication - that will in any way adversely affect their alertness, coordination, reaction, response or safety. Employees having questions about possible adverse effects of prescribed medication must consult a Company medical officer before reporting for duty.
3. Illegally possessing or selling a drug, narcotic or other controlled substance.
An employee may be required to take a breath test and/or provide a urine sample if the Company reasonably suspects violation of this rule. Refusal to comply with this requirement will be considered a violation of this rule and the employee will be promptly removed from service. Source:NORAC operating rules 6th edition effective January 1, 1997
A form of Rule G has existed in many railroad operating manuals for decades. The federal codification of this rule was deemed necessary to assure that any violator would be dealt with in a consistent and harsh manner. Also, anyone who passes a stop signal loses their FRA certification for a period not less than 30 days for a first offense. This is per 49 CFR part 240.
In 1991—prompted in large part by the Chase crash—Congress authorized mandatory random drug-testing for all employees in "safety-sensitive" jobs in industries regulated by DOT.
Ten years after the collision, the McDonogh School of Owings Mills, Maryland, decided to build a 448-seat theater in memory of one of the crash's victims and alumna, 16-year-old Ceres Millicent Horn, daughter of American mathematicians Roger and Susan Horn. Ceres Horn graduated from McDonogh at age 15 and enrolled and was accepted at Princeton University at age 16 where she majored in astrophysics.
2007年1月4日、墜落事故から20年目の記念日に、彼女の家族は初めて劇場を訪れ、娘を偲んでマクドノー・スクールで行われた式典に出席した。[ 6 ]
20年前、現場にいたボルチモア郡消防局の医療指揮官は新聞に対し、アムトラックの事故は今でも効果的な災害対応の事例研究として使われていると語った。「その理由は、プロの消防隊員とボランティアの消防隊員、そして地域住民がどのように協力し合ったかにある」と彼は述べた。それは彼のキャリアの中で「非常に悲しい出来事だったが、同時に非常に誇らしい瞬間でもあった」と彼は語った。[ 7 ]
