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.jpg/500px-DC-6BWesternAL53_(4426880797).jpg) 事故機と同型のウエスタン航空DC-6B | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1953年4月20日 |
| まとめ | 地形への制御飛行 |
| サイト | カリフォルニア州サンフランシスコ湾 37°39′54″N 122°18′18″W / 37.665°N 122.305°W / 37.665; -122.305 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ダグラス DC-6B |
| オペレーター | ウエスタン航空 |
| 登録 | N91303 |
| フライトの出発地 | ロサンゼルス国際空港、ロサンゼルス |
| 途中降機 | サンフランシスコ国際空港、サンフランシスコ |
| 行き先 | オークランド市営空港、カリフォルニア州オークランド |
| 居住者 | 10 |
| 乗客 | 5 |
| クルー | 5 |
| 死亡者数 | 8 |
| 生存者 | 2 |
ウエスタン航空636便墜落事故は、ロサンゼルス国際空港とカリフォルニア州オークランドのオークランド市営空港を結ぶ定期便で、途中サンフランシスコ国際空港に停泊していた。1953年4月20日深夜、この便を運航していたダグラスDC-6B機がサンフランシスコからオークランドへの短距離飛行中にサンフランシスコ湾に墜落し、乗員10名中8名が死亡した。機体の大半と犠牲者2名は湾から回収されることはなかった。
民間航空委員会(CAB)が主導した調査の結果、パイロットは飛行中に低い雲の下に留まろうとした際にミスを犯したという結論が出ました。このミスにより、飛行機は最低安全高度を下回り、最終的に水面に衝突しました。飛行乗務員は、視覚的な参照として前方の空港の遠くの明かりしか頼りにできない暗闇の中を飛行中に感覚の錯覚を経験した可能性があります。これにより、パイロットは飛行機が実際よりも高く飛んでいると信じた可能性があります。
背景
636便はウエスタン航空の定期便で、ロサンゼルス国際空港とカリフォルニア州オークランド市営空港間を運航し、サンフランシスコ国際空港に途中停車した。 [1] : 1 この便は同社の主力66人乗りダグラスDC-6B機を使用して運航された。[2] [3]
1953年4月20日、この飛行機は35人の乗客を乗せて太平洋標準時 の午後9時にロサンゼルスを出発した。 [a] [1] : 1 午後10時40分にサンフランシスコに着陸し、ロサンゼルスからの乗客の大半が飛行機から降りた。そのうち5人がオークランドまでの最後の6分間の飛行中も機内に留まり、それ以上の乗客は搭乗しなかった。[4]地上要員はサンフランシスコで整備を行う必要がなく、飛行機は11時5分に1,700米ガロン（6,400リットル）の燃料と5人の乗組員を乗せて11マイル（18キロ）の飛行に出発した。[1] : 1, 4
当時の天候は曇りで、雲の天井は800フィート（240メートル）、視程は10マイル（16キロメートル）と報告されていた。オークランドへの飛行は、「ビジュアルトランスベイ」と呼ばれる特別許可の下で許可された。この許可は1952年4月からサンフランシスコとオークランド間の交通に利用可能であり、雲の天井が1,000フィート（300メートル）以下または視程が低い場合に使用されていた。[1] : 2 この許可では、航空機は雲の下では有視界飛行規則に従って、最大高度1,000フィート（300メートル）、最低高度500フィート（150メートル）で飛行することが求められていた。[1] : 2–3 飛行が500フィート以上および雲の下に留まることができない場合、手順では航空機は2,000フィート（610メートル）まで上昇し、オークランド空港の北西の地点で旋回して航空管制からさらなる指示を受けることになっていた。[1] : 3
事故
サンフランシスコを離陸した後、この飛行機はオークランド市営空港に向かった。飛行機が旋回を終えてサンフランシスコ湾上空を飛行すると、オークランドで稼働中の主要監視レーダーシステムがこれを捕捉した。 [5] [1] : 4 レーダー操作員は、この飛行機が短距離6マイル (10 km) レーダーの範囲内に入るまで監視を続け、その後このシステムを使用して追跡した。[1] : 4 この飛行機は雲の下、高度600フィート (180 m) を飛行していた。[4] 11時7分、636便の乗務員はオークランドの管制塔に連絡し、この飛行機がトランスベイ手順で飛行していることを伝え、空港への進入許可を求めた。[1] : 2 この飛行機は、オークランド空港へのヘイワード計器進入に入るため、トラフィックパターンに入る許可を得た。[1] : 2 [6]
午前11時8分、同機はサンフランシスコ空港の北東4マイル（6km）、オークランド空港の南西6マイル（10km）のサンフランシスコ湾に衝突した。[7] [6]墜落により機体はバラバラになり破壊された。[7]両空港の管制官は、636便の方向から明るいオレンジ色の閃光が飛んでいるのに気づいた。同時に、オークランドのレーダー画面から標的が消え、レーダー操作員は同便との連絡が取れなくなったことに驚いた。[1] : 4 [4]
この墜落事故は、1946年12月にウエスタン航空44便がサンディエゴ近郊のラグナ山脈に墜落して以来、ウエスタン航空が関与した最初の事故であった。[4]同年1月にDC-6型機が運航を開始して以来、同航空会社が同機を失ったのはこれが初めてであった。[6] [3]
余波
閃光とレーダー信号の消失を目撃した後、オークランドのレーダー操作員は航空機の最後の位置の距離と方位を記録し、アラメダ海軍航空基地とサンフランシスコ沿岸警備隊基地に連絡して、湾内に航空機が墜落したことを知らせた。沿岸警備隊はレーダー操作員の誘導の下、ヘリコプター2機と固定翼航空機3機をその地域に派遣した。[1] : 4 アラメダ海軍航空基地は2隻の墜落救助艇を派遣し、ハンターズポイント海軍造船所からは海軍のタグボート2隻が派遣された。[2]沿岸警備隊の航空機がその地域に到着すると、乗組員は水面に残骸を発見し、その地域を照らすために照明弾を投下し始めた。[1] : 4
水面には、墜落後しばらく燃えていた残骸、シートクッション、その他の残骸、そして大きな油膜が散乱していた。[4] [7]照明弾に導かれた救難艇の1隻が、水中にいた3人の生存者を発見し、彼らを艇内に引き上げた。[4] 3人のうち1人は、艇に乗せられている最中に倒れて死亡した。[6]彼は、飛行機の客室乗務員の1人とともに、航空機の残骸につかまりながら水中にいたが、その乗務員は見つからなかった。[8]生存者は、浮かんでいるために発泡ゴムのシートクッションにつかまりながら、約1時間冷たい水の中にいた。[9]彼らは混乱し、ショックを受けていたが、軽い打撲傷を除けば、負傷はなかった。[4] [9]彼らは休息と回復のためにオークノール海軍病院に搬送され、翌日の午後までそこにいた。[7]
墜落から数時間以内に、犠牲者のうち4人の遺体が海から引き上げられた。[7]ヘリコプターと救助艇は墜落後も何時間も生存者の捜索を続けたが、ついに諦めざるを得なかった。[6]潮汐力により湾内の水流が太平洋に流れ出し、翌日の半ばには事故現場を示す残骸や油膜の残骸さえもなくなった。[6]墜落から数週間後、湾内の別の場所でさらに2人の犠牲者が発見された。[7] [10]パイロットと航空機関士の遺体は発見されず、機内に閉じ込められたと考えられた。[6] [1] : 4
新聞報道によると、生存者の一人は、飛行中に左の船外機を照らすライトが点灯し続けるのを何度も見ていたため、エンジンの1つが乗組員に問題を引き起こしていたと思ったと語ったが、翌日には、その発言は誤って引用されており、エンジンに問題があることには一度も気付かなかったと述べた。[9] [6]彼は、最初に飛行機の右翼が水面に衝突し、その後明るい閃光が走ったと語った。[9]
民間航空委員会（CAB）は、墜落の数分後に事故の通知を受けた。[1] : 9 ワシントンDC事務所の主任調査官ジェームズ・ペイトンの指揮の下、直ちに調査が開始された。ペイトンは、3月20日のトランスオーシャン航空942便の墜落と、3月26日のカリフォルニア・イースタン航空の DC-4の湾内不時着水事故の調査のためオークランドに滞在していた。 [4]
航空機
当該機はダグラスDC-6B星型エンジン機で、シリアルナンバーは43823/298、機体番号はN91303であった。[11]ダグラス・エアクラフト社により1952年に製造され、墜落時点で合計826時間飛行していた。動力はプラット・アンド・ホイットニーR-2800ダブルワスプCB16エンジン4基とハミルトン・スタンダードプロペラであった。[1] : 9
ウエスタン航空は1951年に5機のDC-6航空機の最初の発注を行い、1952年後半の納入を目標としていた。 [12]乗客定員66名で設計された同航空会社のDC-6航空機は、1953年初頭にロサンゼルス、サンフランシスコ、ポートランド、シアトル間の西海岸路線で就航した。航空機は1機あたり120万ドル（2023年時点で1400万ドルに相当）で購入された。[3]
乗客と乗員
この飛行機には乗客5名と乗務員5名が搭乗しており、全員が米国在住であった。[4]乗務員1名と乗客1名が墜落事故を生き延びた。[13]犠牲者のうち2名の遺体は湾から回収されなかった。[10]
このフライトの機長ロバート・E・クラークは35歳、カリフォルニア州トーランス在住だった。彼は1940年4月からウエスタン航空に勤務しており、総飛行時間は11,500時間だった。[1] : 9 彼のDC-6Bの飛行経験は合計79時間で、そのうち計器飛行での飛行は3時間未満だった。彼は最近ロサンゼルスからサンフランシスコへのルートに異動になり、サンフランシスコとオークランド間の湾岸飛行を合計12回飛行していた。異動前は、ダグラスDC-4とコンベアCV-240機を操縦していた。[1] : 5 このフライトの副操縦士ロバート・C・ジェイコブセンは31歳で、カリフォルニア州ウィッティア在住だった。[4]彼は1946年9月からウエスタン航空に勤務し、総飛行時間は3,100時間で、そのうち約38時間はDC-6Bに乗っていた。[1] : 9 航空機関士はロサンゼルス出身の35歳のロバート・リーグだった。[4]
調査
墜落の翌日、沿岸警備隊の船がサンフランシスコとオークランドの間の湾で飛行機の主な残骸の捜索を開始した。[7]捜査官は、飛行機を回収してエンジン、プロペラ、計器、および飛行機の主要構造部分を回収したいと述べた。[6] [7] CABは潜水艦追跡船に協力を要請し、湾の6平方マイル（16平方キロメートル）の区域でソナー調査を開始した。その結果、2か所の底に大きな物体がある場所が見つかり、飛行機が真っ二つに折れたことを示唆した。[13] [14]捜索隊は鉤縄を使用してその場所から部品を引き上げようとし、そのうちの1か所でウエスタン航空のロゴが入った枕を回収することができ、正しい場所を見つけたことが確認された。[14]結局、飛行機のほとんどが回収されず、完全な機械的検査を完了することは不可能だった。[15]残骸は湾の底の柔らかく深い泥の中に埋もれていたため、調査員はエンジンを回収することができず、プロペラを1つ回収しただけだった。そのプロペラはひどく損傷していたため、墜落時にどのような状況で作動していたのかを判定することは不可能だった。回収された最も大きな部分は、2つの主脚がまだ取り付けられていた翼の中央部分だった。その部分を検査したところ、墜落時には着陸装置は完全に格納されていたことが判明した。[1] : 4
CABは1953年5月21日から2日間、カリフォルニア州アラメダのアラメダホテルで公開会議を開催した。 [16] CAB役員5人からなる委員会が会議を主催し、目撃者、生存者、航空会社の役員、調査官から証言を得た。[17]
公聴会で、生存者の一人である客室乗務員が、飛行機がロサンゼルスを離陸した際、ケーブルが客室の外側のドアに当たったような音が聞こえたと証言した。彼女はその音を機長に報告した。[15]サンフランシスコでは、ウエスタン航空の航空機関士と整備士が飛行機の周囲を歩いて点検したが、問題は見つからなかったと報告した。[1] : 1 客室乗務員は、オークランドまでの飛行の最初の部分は正常だったが、離陸して約5分後に翼上の気流が強くなる音が聞こえたと説明し、パイロットがフラップの角度を上げたときのように聞こえた。彼女はまた、エンジンの出力が下がるのも聞いたが、これは着陸の過程で通常の現象だと考えた。[1] : 5 その後、着陸するにはまだ早すぎるように思えたため、前輪が滑走路にぶつかったような音を感じて驚いた。[18]彼女は異常なバフェット、激しい揺れを感じ、その後、機内の照明が消えた。[15]彼女は、枕が浮かんでくるのを見るまで、水に落ちたことにさえ気づかなかったと語った。[18]彼女ともう一人の客室乗務員は、客室の天井に開いた大きな穴から水が機内に入って出て行く中、発泡ゴム製の座席クッションを掴んだ。[15]
もう一人の生存者である男性乗客は、飛行は正常に見え、飛行機はずっと雲の下を飛んでいたと証言した。[1] : 5 彼は、飛行機が500フィート（150メートル）ほどの高さから水面から約20フィート（6メートル）まで降下するのを見た。飛行機が横滑りするのを感じ、その後、目がくらむような閃光が走った。[15]彼は、事故後のニュース報道では、飛行機がエンジントラブルを起こしていた可能性があると述べたが、公聴会では、エンジンはスムーズに作動しており、咳払いやバックファイア、その他の問題の兆候は見られなかったと述べた。[15] [1] : 5 彼は、墜落前に飛行機が急旋回したり異常な操縦をしたりすることはなく、着水時には翼は水平だったと述べた。[1] : 5
CABの調査官は、墜落前に機体から火災や構造的破損があったことを示す証拠はなかったと証言した。[19]しかし、機体の大部分はサンフランシスコ湾の水深約30フィート（10メートル）に墜落し、回収されることはなかった。[1] : 4 飛行前に乗組員に与えられた気象報告では、測定された雲の天井はサンフランシスコで800フィート（240メートル）、オークランドで700フィート（210メートル）であり、離陸後数分でサンフランシスコで900フィート（270メートル）、オークランドで800フィート（240メートル）の天井が示された。しかし、墜落現場の最初の捜索中に、沿岸警備隊のヘリコプターは、墜落したエリアで水面上400〜500フィート（120〜150メートル）の雲底に遭遇したと報告した。墜落の前後1時間にトランスベイ経路を飛行していた他の飛行機の乗組員は、雲の天井が400〜1,000フィート（120〜300メートル）の範囲であったと報告した。[1] : 2, 5 公聴会は墜落の明確な原因を特定しないまま終了した。委員会のメンバーは、公聴会の結果とその他の調査を検討してから最終報告書を発表する予定であると発表した。[20]
CABは1953年12月1日に最終報告書を発表した。[1]その報告書で、CABは乗組員が航空機を操縦する資格を有しており、墜落時に航空機が飛行可能な状態にあったことを示す証拠があったと判断した。報告書は、墜落の原因はパイロットが最低高度500フィート（150メートル）以下に制御降下し、機体が水面に衝突したことである可能性が高いと結論付けた。パイロットが感覚的な錯覚を経験し、航空機の高度を誤って判断したことが一因である可能性が高い。[1] : 7–8
報告書は、事故につながった一連の出来事を概説した。報告書によると、この飛行は、飛行前の気象状況で報告されていたよりも雲の高さが低い地域に遭遇した可能性があり、墜落後に捜索救助機が経験したように、おそらく 400 フィート (120 メートル) ほど低かったと思われる。パイロットは雲の高さより下にとどまるために、知らず知らずのうちに最低安全高度 500 フィート (150 メートル) より下に降下した。暗闇の中では、パイロットが水面から飛行機までの距離を視覚的に判断するのは、不可能ではないにしても極めて困難だった可能性が高い。5 マイル (8 キロメートル) 離れた空港の明かりが唯一の視覚的基準であったため、パイロットは、機首を上げて飛行している飛行機が、遠くの明かりがフロントガラスの下部に見え、飛行機が実際よりも高く見える状況を経験した可能性がある。このシナリオでは、パイロットは、飛行機がまだ安全に水面上にあると信じて、湾内に飛行機を降下させた。調査官らは、パイロットがコックピット内の2つの高度計を監視しなかった理由や、500フィート以上の高度で視認性を維持できなかったのに、なぜ2,000フィート（600メートル）まで上昇する進入復行手順に従わなかったのかという疑問に答えることができなかった。[1] : 6–7
墜落直後、トランスベイ手順は最低高度を1,500フィート（460メートル）に維持するように修正され、民間航空局（CAA）は500フィートの最低高度の安全性を再検討した。[20] CAAと共同業界団体は手順を再検討し、元の形式の手順は「通常の基準と一致する妥当な安全性」を確保していると結論付けた。しかし、CABの最終報告書では、将来的に安全基準が厳密に遵守されるように手順に特別な注意を払う必要があり、安全マージンを増やすための追加措置があるかどうかを判断するためのさらなる研究が必要であるという意見が表明された。[1] : 7–8
注記
- ^ 当時の報道ではロサンゼルスで49人の乗客が飛行機に搭乗したと報じられたが、公式の事故報告書ではその数は35人とされている。[2] [1] : 1
参考文献
- ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af 「事故調査報告書：ウエスタン航空DC-6B、カリフォルニア州サンフランシスコ湾、1953年4月20日」（PDF） 。民間航空委員会。1953年12月1日。 2024年10月7日時点のオリジナルよりアーカイブ（PDF） 。 2024年10月23日閲覧。
- ^ abc 「湾内で航空機が墜落、6人死亡の恐れ、4人生存者発見」サンフランシスコ・エグザミナー、1953年4月21日、pp. 1、7 – Newspapers.com経由。
- ^ abc クリビン、ビル（1953年1月16日）。「Flying Fare」。ロサンゼルス・イブニング・シチズン・ニュース。p. 10 – Newspapers.com経由。
- ^ abcdefghijk 「サンフランシスコ湾に飛行機が突っ込み、8人死亡、2人救出」オークランド・トリビューン。カリフォルニア州オークランド。1953年4月21日。pp. 1、11 – Newspapers.comより。
- ^ 「オークランド飛行場に新しいレーダーが完成」オークランド・トリビューン。カリフォルニア州オークランド。1953年7月31日。7ページ – Newspapers.com経由。
- ^ abcdefghi 「ベイ航空墜落事故で4人死亡、希望は捨てられる」サンフランシスコ・エグザミナー、1953年4月22日、14ページ – Newspapers.comより。
- ^ abcdefgh 「飛行機残骸と4人の遺体の捜索が続く」オークランド・トリビューン。カリフォルニア州オークランド。1953年4月22日。3ページ – Newspapers.com経由。
- ^ 「クッションがスチュワーデスを救う」サンフランシスコ・エグザミナー、1953年4月22日、p.14 – Newspapers.com経由。
- ^ abcd 「救出された若者がスチュワーデスを称賛」オークランド・トリビューン。カリフォルニア州オークランド。1953年4月21日。11ページ – Newspapers.com経由。
- ^ ab 「エア・スチュワーデスの遺体、ベイ・ウォーターズで発見」。オークランド・トリビューン。カリフォルニア州オークランド。1953年5月5日。12ページ – Newspapers.com経由。
- ^ 「事故 ダグラス DC-6B N91303、1953年4月20日月曜日」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。2024年10月7日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2024年10月3日閲覧。
- ^ 「ウエスタン航空は『アメリカ最古の航空会社』であることを誇りに思う」。キャスパー・トリビューン・ヘラルド。ワイオミング州キャスパー。1953年2月1日。pp. 13-14 – Newspapers.comより。
- ^ ab 「Plane Wreck Hunt Today」。サンフランシスコ・エグザミナー。1953年4月23日。p. 27 – Newspapers.com経由。
- ^ ab 「ベイ・エア墜落事故の残骸が引き上げられる可能性、ソナーが「物体」を発見」オークランド・トリビューン。カリフォルニア州オークランド。1953年4月24日。6ページ – Newspapers.com経由。
- ^ abcdef 「スチュワーデスが湾岸での航空機墜落事故を語る」サンフランシスコ・エグザミナー、1953年5月22日、p.12 – Newspapers.comより。
- ^ 「CAB、ベイ航空事故で公聴会を開催」。オークランド・トリビューン。カリフォルニア州オークランド。1953年5月15日。24ページ – Newspapers.com経由。
- ^ 「生存者レイズベイ航空機墜落事故、ダウンドラフトで死亡」オークランド・トリビューン、カリフォルニア州オークランド、1953年5月21日、51ページ – Newspapers.comより。
- ^ ab 「墜落した飛行機に機械的欠陥は見つからず」。オークランド・トリビューン。カリフォルニア州オークランド。1953年5月22日。p. 4 – Newspapers.comより。
- ^ 「米国の検査官が飛行機墜落事故について証言」サンフランシスコ・エグザミナー、1953年5月23日、p.8 – Newspapers.com経由。
- ^ ab 「クイズでベイ飛行機墜落の手がかりは見つからず」。オークランド・トリビューン。カリフォルニア州オークランド。1953年5月23日。3ページ – Newspapers.com経由。