ヴァリグ航空254便

ヴァリグ航空254便

事故に巻き込まれた航空機PP-VMK
事故
日付	1989年9月3日
まとめ	重大な航行エラーにより燃料切れ
サイト	サン・ジョゼ・ド・シング付近、ブラジル 南緯 10度26分40.55秒 西経52度39分26.90秒 / 南緯10.4445972度 西経52.6574722度 / -10.4445972; -52.6574722
航空機
航空機の種類	ボーイング737-241
オペレーター	ヴァリグ
IATAフライト番号	RG254
ICAOフライト番号	型番
コールサイン	ヴァリグ 254
登録	PP-VMK
フライトの出発地	サンパウロ・グアルーリョス国際空港
1回目の途中降機	ウベラバ空港
2回目の途中降機	ウベルランジア空港
3回目の途中降機	ゴイアニア サンタ ジェノヴァ空港
4回目の途中降機	ブラジリア国際空港
5回目の途中降機	インペラトリス空港
6回目の途中降機	マラバ空港
行き先	ベレン ヴァル デ カンス国際空港
居住者	54
乗客	48
クルー	6
死亡者数	12
負傷	34 [1]
生存者	42

ヴァリグ航空254便は、ボーイング737-241、c/n 21006/398、^[2] 記号PP-VMK、^{[3]で、1989年9月3日にブラジルの}サンパウロから同国北部パラ州の州都ベレンへ定期旅客便として飛行していた。この便は途中で数回の途中降機があり、最後の停泊地はパラ州マラバであった。マラバからの離陸前に、乗務員は飛行計算機に誤った方位を入力したため、アマゾンのジャングルの奥深くまで飛行してしまった。^{[4] [5]}代替空港への到着を試みたものの失敗に終わり、最終的に燃料切れとなり、^{[6]リオデジャネイロ}の北西1,700キロメートル (920海里) のジャングルに胴体着陸中に墜落した。^[6]乗客乗員54人のうち12人が死亡し、さらに多くの人が重傷を負った。^{[2] [8] [9]}生存者は2日後に救助された。^[7]

このフライトはサンパウロからベレンまでの定期便で、ウベラバ、ウベルランディア、ゴイアニア、ブラジリア、インペラトリス、マラバ、そして最後にベレンで途中降機しました。^[10]サンパウロ - ベレン間の所要時間はおよそ 8 時間 20 分でした。^[11] 9時43分、254便はサンパウロのグアルーリョス国際空港を出発し、ベレンに向けて出発した。運航乗務員は32歳の機長セザール・アウグスト・パドゥラ・ガルセス^[11] 、 29歳の副操縦士ニルソン・デ・ソウザ・ジル、および4人の客室乗務員で構成されていた。フライトはすべての停留所をスムーズに通過し、17時20分には乗客が搭乗する間 、乗務員はマラバ空港で最終準備を整えていました。

マラバ

ベレン

墜落現場

サンパウロ

ウベラバ

ウベルランジア

ゴイアニア

ブラジリア

インペラトリス

サンタレン

カラジャス

カチンボ

バラ・ド・ガルサス

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事故発生場所と出発・到着空港。事故に関連する空港は赤でマークされています。

副操縦士のジルが機体の外部点検を行っている間、機長のガルセズは飛行計画でベレンへの磁針方位を調べた。飛行計画には0270と書かれていた。ガルセズはこれを270°と解釈したが、本来は027.0°を意味していた。ガルセズは休暇中にヴァリグの飛行計画の方位表記が3桁から4桁に変更され、^[12]小数点の位置が明示的に指定されていなかったため、小数点は最後の2桁の間に暗黙的に置かれていた。この混乱が、他の小さなミスとともに惨事の主原因となった。そのため、機長は左側の水平方向状況指示器（HSI）を270°、つまり真西のコースに設定した。この方位はマラバからベレンへの経路とは明らかに矛盾している。

HSIを設定した後、ガルセズは航空機性能管理システム（PMS）^{[13] [14]}をベレンまでの距離（346キロメートルまたは187海里）にプログラムした。飛行計画では高度29,000フィート（8,800メートル）（FL 290）、区間所要時間は48分を示していた。副機長のジルは席に着くと、義務付けられていた自分の飛行計画を確認してHSIを調整する代わりに、機長の指示器を参照してそれに合わせて設定した。17時45分、254便はマラバを離陸し、自動操縦装置が航空機を270°の方向に操縦した。ガルセズは航空機が目的地に近づいていると判断し、VHF無線を使用してベレン管制塔と通信しようとした。直接連絡が取れなかったため、ガルセスは別のヴァリグ航空機RG266便を無線中継機として利用し、ベレン空港と交信した。ベレンとの交信が確立すると、ガルセスは降下許可を要求し、許可を得た。降下すると、機長はベレン地域の特徴的な地形（マラジョ島やアマゾン川の河口など）を全く認識できないことに非常に違和感を覚え、管制塔に市内に電気が通っていないかと尋ねた。1989年当時、ベレン空港にはまだレーダーがなかったため、管制官は254便に対し、その空域には同便しかいないことを伝え、着陸許可を与えた。

PMS が目的地までの距離をマイナスで表示し始めた後、ガルセズ機長は 180 度旋回してベレンの位置を目視で確認することにした。また、機体を 4,000 フィート (1,200 メートル) まで降下させ、速度を 200 ノット (370 km/h) まで落とした。HF無線を使用して救助を要請することに抵抗を感じた機長は、飛行機の下にある川を目視で確認し、それがアマゾン川だと信じた。その川は実際にはシングー川で、主に南北に流れているのに対し、アマゾン川は西東に流れていた。

その時点で、飛行は予定より30分も長くかかっており、乗客は不安になり始めていた。副操縦士のジルがようやく最初のミスに気づいたとき、機長とジルは航法図を確認した後、最も近い空港であるサンタレン空港に連絡を取ることに決め、ほぼ180度の方向転換をして、350度の磁針路を確立した。計算した後、ガルセスは飛行機がサンタレンに到着するのに必要な燃料を持っていないことに気づき、再び南へ向かい始めた（今では正しく特定されたシングー川に沿って）。最終的に、彼は自分の位置を見つけるために、再びマラバ空港に連絡を取ることにした。ゴイアニアのロケーターの無線周波数はマラバのものと同じで、ガルセスは誤ってマラバの南約1,250km (675 nmi)にあるゴイアニアに同調してしまった。船長はすでに緊張しており、同調したロケーターのモールス信号識別子がマラバのビーコンと一致していない ことに気づかなかった。

20:05、ベレンセンターは254便に再度電話をかけ、報告を要求した。機長は、マラバ（実際はゴイアニア）への磁針が170°であり、カラジャス・ビーコン（実際はバラ・ド・ガルサス・ビーコン）から方位を受信して​​いると述べた。ベレンからカラジャス・ビーコンは19:30から停止していると伝えられ、センターは254便の方向を知らせるためにカラジャス滑走路を照らすことを決定したため、機長は困惑した。機長はベレンに到着するのに十分な燃料がないことに気づき、カラジャス空港に向かうことを決定したが、ゴイアニアをマラバと取り違えていなければ、それは正しい判断だっただろう。状況を解決するもう一つの機会は、20時30分頃、737型機が無事に到達できたであろう非常に大きな飛行場であるセラ・ド・カチンボ空軍基地の190km（100海里）以内を通過した際に逃された。

その後、マットグロッソ州北部の熱帯雨林への機体の不時着は避けられなくなった。当時、このような緊急事態に対応できる文書化された手順はなかった。ガルセズとジルは、燃料が尽きるまで高度8,000フィート（2,400メートル）で飛行することに決めた。こうすれば着陸時の爆発を回避でき、エンジンがオンの状態では油圧でエルロンとフラップを操作できる。また、失速速度よりわずかに高い速度、この場合は約150ノット（280 km/h）で飛行し続けることにした。降下中、ジャングル越しに発電機のある農家の家々の光がほとんど見えなかった。20時40分、ガルセズはベレンのセンターに、ジャングル上空に不時着することを連絡した。数分後、燃料が15分しか残っていない時点で、ガルセズは乗客に状況を知らせた。燃料が約100kg（220ポンド）残った時点で、左エンジンが停止した。右エンジンはさらに2分間作動し、その後停止した。

エンジンは停止した後も、空気の通過により回転を続けていた。このため、飛行機の油圧制御は不十分で信頼性に欠けるものとなった。ガルセスはフラップを下げるよう指示したが、油圧システムの故障によりフラップは位置2（約10°）までしか動かなかった。バッテリーが放電したため、飛行機には電力がなく、コックピットで機能していた計器は人工水平器、 高度計、 対気速度計、 昇降計の4つだけだった。乗組員が地平線上に見ることができたのは、遠くの森林火災によるかすかな光点だけだった。現地時間21時6分、飛行機は地上50メートル（160フィート）以上も伸びた木の梢の上に不時着した。

墜落による減速で、シートベルトを締めていなかった乗客は機体の前方に投げ出され、座席の一部は床から外れて前方に飛び去った。機体が茂みの中を落ちていくと、2本の太い木が両翼をもぎ取り、胴体が大きくねじれ、さらに多くの座席が外れ、乗客の頭上の屋根が崩れ落ちた。速度が約35ノット（65 km/h）に低下した後、機体は30メートル（100フィート）強滑走し、右側を下にして停止した。

墜落から2日後の9月5日、アルフォンソ・サライバと他の3人の生存者は助けを求めて歩き始めた。^[11]ジャングルの中を2、3時間ほど歩いた後、^[ 11 ^{]グループは}サン・ジョゼ・ド・シングーにあるクルナレ農場^[11]の家を見つけた。^[15]その農場には無線がなかったので、彼らは車で別の農場、セラン・ダ・プラタまで連れて行かれ、12時30分頃に到着した。無線通信士のジョアン・カパネマ・ジュニアの助けを借りて、彼らはサンパウロの北400kmにあるフランサ空港と連絡を取ることができ、16時27分にブラジル空軍（FAB）のエンブラエルEMB-110バンデイランテ機が残骸の上に食料のパッケージを投下した。翌日の正午、ジャングル滞在4日目に、生存者全員がFABによって救助された。

41人の生存者はヘリコプターで墜落現場から救助され、サン・ジョゼ・ド・シングーまで50km（25海里）飛行し、そこから飛行機で北西300km（160海里）のカチンボ空港まで運ばれた。 ^{[16]その後、彼らは}ブラジリア近郊のブラジリア基地病院に搬送された。

調査の結果、墜落は主に乗務員の過失が原因であると判明した。通常の調査では、航空機は飛行に適した完璧な状態にあり、義務付けられた定期点検も適切に実施されていたことがわかった。事故の主な要因は、機長が飛行計画から正しい方位を読み取らなかったことと、副操縦士が飛行計画を確認する代わりに機長のパネルから設定をコピーしたことが重なったことであると結論付けられた。^[2]計画コース 0270 が実際に 027.0 度を要求していたのは、ヴァリグ社が全機体の飛行計画を標準化していたためであるが、慣性航法システム (INS) を装備した航空機のみが実際に小数点付きの方位を使用していた。パイロットは航空会社の訓練プログラムでこの特殊性について説明されていたにもかかわらず、飛行計画 0270 に示された値は機長によって 270° と解釈された (機長は標準変更時に休暇中であった)。この誤認により、大まかな方向が北北東（27.0°）から西（270°）に変更されました。ボーイング737にはINSが装備されておらず、自動方向探知機とVHF全方向レンジのみを使用していました。^[14]

事故から数か月後、国際航空操縦士連盟が実施したテストで、ヴァリグ254便が使用した飛行計画が世界の主要航空会社のパイロット21人に示された。15人ものパイロットがヴァリグ254便の乗務員が犯したのと同じミスを犯した。ヴァリグ254便の事故後、ヴァリグは自社の航空機にオメガのナビゲーションシステムを搭載した。 ^[17]

また、事故の原因となった他のいくつかの要因も挙げられる。^[2]

• パイロットは、ベレン空港に近づいているなら、ベレンからより強いVHF信号を受信するはずだと気づかなかった。
• 彼は同じ周波数の他の遠方の放送局ではなく、ベレンの地元ラジオ局を受信するべきである。
• 彼は太陽と地理的な目印を基準に自分の位置と方向を確認すべきだった。
• ベレンにある航空会社のサポートチームは、航空機の到着が遅れていることに気付いても行動を起こさなかった。

ガルセズ機長とジル副操縦士は事故における役割により懲役4年の刑を宣告されたが、後に社会奉仕活動に変更された。^{[18] [19]}

254便の出来事は、テレビシリーズ『メイデイ』シーズン14の「 Vanishing Act 」というエピソードで取り上げられました。^[20]

• ジェルマーノ・ダ・シルバ、カルロス・アリ・セザール（2008）。 「ルーモ・エラード」。O rastro da bruxa: história da aviação Comercial brasileira no século XX através dos seus Acidentes 1928–1996 (ポルトガル語) (第 2 版)。ポルトアレグレ：EDIPUCRS。ISBN 978-85-7430-760-2。

• 「最終報告書」（PDF）（ポルトガル語）。1991年4月23日。2020年4月29日時点のオリジナルよりアーカイブ（PDF） 。
• 「O mergulho na selva」（森の奥深く）（ポルトガル語）。ヴェジャ.com。 1989年9月13日。2012年10月12日のオリジナルからアーカイブ。
• マルコ・アウレリオ・ロンカト・デ・モウラの事故説明 2008 年 4 月 20 日にポルトガル語のウェイバック マシンにアーカイブされました。
• ヴァリグ航空254便墜落現場の写真^[盗用]
• キャプテンの最後のアナウンスとポルトガル語での無線通信のブラックボックス録音