リウマチ結節

リウマチ結節
リウマチ結節の顕微鏡写真。壊死したコラーゲンとフィブリンからなる核を持つ特徴的な 柵状肉芽腫を示しています。H &E 染色。
専門	リウマチ学

リウマチ結節は、通常は肘頭（肘の先端）または指節間関節（指の関節）の周囲の皮膚の外側に現れる組織の塊または腫れた部分ですが、他の部位に現れることもあります。^{[1]リウマチ結節には、皮下リウマチ結節、心臓結節、肺結節、中枢神経系結節の4種類があります。これらの結節は、ほぼ例外なく}関節リウマチに関連して発生します。関節リウマチがない状態で、リウマチ結節がリウマチ結節症（手や他の部位の複数の結節）として発生することは非常にまれです。リウマチ結節は、皮膚以外の体の部位にも現れることがあります。まれに、肺や他の内臓の内膜に発生することもあります。シリカ粉塵にさらされた鉱夫の肺に結節が発生することは、カプラン症候群として知られていました。^[2]まれに、結節は体のさまざまな部位に発生します（例：上まぶた、足の裏の遠位部、外陰部、内部では胆嚢、肺、心臓弁、喉頭、脊椎）。^[3]

リウマチ結節の大きさは2mmから5cmまで様々で、触るとかなり硬いのが普通です。滑膜ポケットや滑液包と関連していることがかなり多いです。関節リウマチ患者の約5%は発症後2年以内にこのような結節を発症し、累積有病率は約20～30%です。^[4]リウマチ結節を発症する危険因子には、喫煙や小血管の外傷などがあります。^[5]

ほとんどの場合、結節は痛みを伴わず、何らかの障害を引き起こすこともありません。通常は見た目が悪く厄介な存在です。しかし、結節の皮膚に感染や潰瘍が発生すると、リウマチ結節は痛みを伴います。結節の中には時間が経つと消えるものもあれば、大きくなるものもあり、結節の大きさを予測することは困難です。^[6]

リウマチ結節の治療は非常に難しい場合がありますが、外科的切除とコルチコステロイドの注射はどちらも良好な結果を示しています。

正確なプロセスは不明ですが、リウマチ結節の発生についてはいくつかの仮説があります。リウマチ結節は伸筋部位や外傷を受けやすい部位に頻繁に形成されることが観察されています。^[7]外傷により炎症性粒子が蓄積し、二次的な炎症反応を引き起こし、最終的にフィブリンの放出と壊死を引き起こします。^[5]別の仮説では、血管の炎症により補体成分が活性化され、リウマチ因子とフィブリンの沈着につながると示唆されています。^[5]

リウマチ結節は、関節リウマチの最も一般的な皮膚症状です。^[7]関節リウマチは、滑膜の慢性炎症を伴い、関節軟骨と関節周囲骨の劣化を引き起こします。炎症は、内皮細胞が活性化されると、T 細胞、B 細胞、単球によって引き起こされます。血管新生、つまり新しい血管の成長は、関節リウマチの追加のマーカーとして機能します。滑膜内層の過形成は、滑膜線維芽細胞とマクロファージ細胞の拡大によって引き起こされる可能性があります。^[7]この滑膜の拡大は、「パンヌス」と呼ばれることもあり、関節周囲の骨の軟骨と骨の接合部で骨の侵食と軟骨の劣化を引き起こす可能性があります。^[8]

関節リウマチの原因は不明です。遺伝的要因と環境的要因の両方が関節リウマチの発症に寄与していると推測されています。遺伝子座と抗原（HLAクラスII抗原など）は、関節リウマチと密接に関連していると考えられています。^[9]環境リスク要因には、喫煙、歯周炎、ウイルス感染、腸、口、肺の微生物叢などがあります。研究者は、RA初期に消化管で増殖するプレボテラ属と、歯周炎に関連するポルフィロモナス・ジンジバリスが、病因に関与している可能性があると指摘しています。^[10]

結節の組織学的検査では、線維性組織の殻がフィブリノイド壊死の中心を取り囲んでいることが示されています。^[11]エンドウ豆大の結節には中心が 1 つあります。より大きな結節は多房性である傾向があり、多くの独立した殻があったり、壊死中心がつながっていたりします。個々の壊死中心に裂け目があったり、複数の壊死中心がすべて滑液包の入った大きなポケットに通じている場合もあります。

壊死中心と外側の線維性殻の境界は、細胞柵と呼ばれる結節の特徴的な構造で構成されている。柵はマクロファージと線維芽細胞が密集した層で、キウイフルーツやイチジクの種子のように放射状に配列する傾向がある。^{[11]線維性殻のさらに外側には、}血管と関連したT細胞と形質細胞を含む領域がある。^[12]肺結節の組織学は皮下結節のものと似ており、中心壊死が柵状のマクロファージと炎症性浸潤に囲まれている。^[5]

リウマチ結節は、関節リウマチを患っている場合に発生します。しかし、関節リウマチを患っている人全員がリウマチ結節を発症するわけではありません。関節リウマチ患者におけるリウマチ結節の危険因子には、以下のものがあります。^[5]

• 喫煙（強い関連性）
• 血清リウマチ因子の上昇
• HLA-DRB1遺伝子（弱い関連）
• 小血管の外傷
• 重度の関節リウマチを患っている
• 他の関節炎治療薬よりもメトトレキサートを服用する^[13]

リウマチ結節の鑑別診断は、局在、深度病理、発症年齢、持続、リウマチ因子、併発する関節疾患、骨びらんから分類できます。診断は通常、リウマチ専門医によって臨床的に決定されます。^[5]関節リウマチに関連するリウマチ結節は、通常皮下にあり、伸筋部位に発生します。発症は通常、成人期に始まり、リウマチ因子と骨びらん、併発する関節疾患を呈します。病理は、中心壊死、柵状単核細胞、血管周囲のリンパ球浸潤を特徴とします。^[12]

リウマチ結節症は、リウマチ因子を伴うが関節症状を示さない多発性皮下結節を特徴とする。結節は典型的には小さく、手足の伸筋に集中し、骨の侵食を伴うこともある。発症は典型的には成人期に始まり、関節リウマチに伴うリウマチ結節に類似した病理を呈する。^[12]

良性のリウマチ結節は、リウマチ因子や付随する関節疾患とは関連がないことが多い。^[14]それらは通常、足、頭皮、および脛骨前部に見られる。18歳未満の小児によく見られ、病理は関節リウマチに関連するリウマチ結節の病理と類似している。結節は圧痛がなく、急速に成長するが、自然に消失する。^{[12]より皮内（表面）に発生する同様の症状は、}環状肉芽腫として知られている。^[12]

リウマチ熱結節は、典型的には小児の急性リウマチ熱と関連している。リウマチ因子や骨侵食は伴わないが、付随する関節疾患と関連している。エンドウ豆大の大きさ以下で、典型的には椎骨の伸筋部位と棘突起に見られる。病理学的には中心壊死とわずかな組織球/リンパ球浸潤が特徴である。^{[12] [15]}

リウマチ結節には、皮下リウマチ結節、心臓結節、肺結節、中枢神経系結節の 4 つの種類があります。

皮下リウマチ結節

BARFOT研究グループが行った研究によると、関節リウマチと診断された人の7％が、最初の診断時に皮下リウマチ結節の存在を報告しました。また、関節リウマチと診断された人全体の約30〜40％が、病気の経過中にこれらの結節を発症したと報告しています。^[16]皮下リウマチ結節は、心血管疾患や呼吸器疾患のリスク増加と相関しており、皮下リウマチ結節が検出された人は、心血管疾患や呼吸器疾患のリスク要因について評価する必要があります。^[1]

心臓結節

リウマチ結節は心臓にも形成されることがあります。具体的には、心筋、心膜、その他の弁構造に発生する可能性があり、これらの結節は心エコー検査で発見できます。^[17]関節リウマチに関連する心臓結節の発生に関する研究は少なく、データもほとんどありませんが、そのような発生は比較的まれであるという一般的な見解があります。

肺結節

肺結節の有病率は、検出方法によって異なります。1984年に行われた関節リウマチの肺生検の研究では、40人のサンプルで約32％の有病率が報告されました。^[18]しかし、別の検出方法（胸部の単純X線フィルム写真）を使用した別の臨床研究では、関節リウマチと診断された516人のうち、肺結節を発症したのはわずか2人（約0.4％）でした。^{[19]さらに、他の臨床研究では、メトトレキサート[13]}、レフルノミド^[20] 、エタネルセプトによる治療後に肺結節の成長が増加することが報告されています。^[21]

中枢神経系結節

心臓結節と同様に、中枢神経系に発生する結節も比較的まれです。中枢神経系での結節の成長に関する報告のほとんどは、びらん性関節疾患の重篤な段階を呈しています。^[22]一般的に、これらの結節はMRIで検出され、生検で確認できます。現時点では、中枢神経系の結節を減少させると報告されている既知の薬剤はありません。

現時点では、リウマチ結節の発症を完全に予防する方法はありませんが、関節リウマチと診断された人は、病気を適切に管理することで結節形成のリスクを軽減できます。さらに、適切な服薬、禁煙、身体活動の増加、医師の診察の遵守などは、結節を「予防」できるライフスタイルの変化のほんの一部にすぎません。^[6]

リウマチ結節の治療は、関節リウマチの治療薬の中には結節に逆らって作用するものもあるため、難しい場合があります。関節リウマチによく使われる薬物療法は、リウマチ結節の治療に効果がない可能性があります。関節リウマチによく使われる薬物療法、例えば抗TNF療法や他の免疫抑制剤などは、結節にほとんど効果がありません。^[23]実際、関節リウマチによく使われる薬であるメトトレキサートは、結節形成のリスク増加と相関関係にあることが示されています。^[13]リウマチ結節は痛みや神経の圧迫も引き起こすため、これらの症状の治療には非ステロイド性抗炎症薬で十分な場合があります。^[5]コルチコステロイドなどの他の薬物療法は結節の大きさを減少させることが示されていますが、感染のリスクも増加させる可能性があります。^[24]局所コルチコステロイド注射は、現在のところリウマチ結節に対する最も研究されている治療法であると思われる。

結節を除去する手術は、リウマチ結節の治療に行えるもう一つの選択肢です。しかし、通常、これは皮膚の侵食/壊死の場合にのみ適応されます。^[25]

• リウマチ結節症
• 関節リウマチ