将来支払いシステム

1983年の社会保障法改正により、入院患者前払い制度（IPPS）が創設されました。^{[ 1 ]}メディケアのIPPSは、主に急性期病院の入院患者の治療にかかる運営費と設備投資費を賄うことを目的とした、あらかじめ定められた料金を支払います。^{[ 2 ]}

IPPS の下では、病院はICD-10-CMおよびICD-10-PCSコードで定義されたサービスについてメディケアに請求します。^{[ 3 ]}入院ごとに、病院の地域調整済み運営費と資本費は、患者の状態と予想される費用を反映するように症例構成に合わせて調整されます。 ^{[ 2 ]}この入院レベルの症例構成調整を決定するために、メディケアは各入院をメディケア重症度診断関連群(MS-DRG) に割り当てます。これは、主に患者の臨床状態と治療戦略といった患者の特性に基づいています。臨床状態は、入院治療を必要とする主な問題である主診断と、入院時に存在していた他の状態 (併存疾患) または入院中に発生した状態 (合併症) を示す最大 24 の副診断によって定義されます。治療戦略 (外科的または内科的) は、入院中に実施された最大 25 の処置の有無によって定義されます。メディケアは、非常に費用がかかる入院に対して追加の支払いを行います。メディケアの急性期入院給付は、病気の発症ごとに90日間の治療をカバーし、生涯で60日間の予備期間が設けられています。

研修医を育成する病院は、研修医の育成に伴う患者ケアの追加間接費用を相殺するために、上限付きの間接卒後医学教育（IME）IPPS支払いを受け取ります。 ^{[ 4 ] [ 2 ]}特定の低所得患者を不均衡に多く治療する病院（DSH）は、これらの患者の治療による財政的影響を相殺することを目的とした追加の運営費と設備投資費を受け取ります。さらに、各DSH病院は、「無償ケアプール」と呼ばれる固定された資金プールから無償ケア支払いを受け取ります。この資金は、報告された無償ケア費用の割合に基づいてDSH病院に割り当てられます。

1997年の均衡予算法により、病院外来前払い制度（OPPS）が創設されました。これは以前は病院外来部門前払い制度（OPD PPSまたはHOPD PPS）とも呼ばれていました。^{[ 5 ]} OPPSに基づくメディケアの支払いは、看護サービス、医療用品、機器、部屋など、病院外来部門で提供されるサービスの施設負担分をカバーすることを目的としています。^{[ 6 ]}

OPPS の下では、病院は医療共通手順コーディング システム(HCPCS) コードで定義されたサービスについてメディケアに請求します。CMS は、臨床的およびコストの類似性に基づいて、これらのサービス コードのグループを外来支払い分類(APC) に分類します。 ^{[ 6 ]} OPPS の下では、同じサービス日に提供される場合、個別の APC で支払われる特定のサービスの組み合わせに対して、複合支払いと呼ばれる単一の支払いが行われます。包括的 APC (C-APC) は通常、複合 APC よりも大きな支払いバンドルを包含します。そのアイデアは、主要なサービスと、同じ外来受診中に提供される他のすべてのサービス (OPPS の下で個別に支払われるサービスを含む) を単一の支払いにまとめることで、外来受診全体に対して単一の支払いを提供することです。CMS はほとんどの OPPS 支払いをサービスごとに行いますが、部分入院については日額ベースで支払います。

1997年の均衡予算法では、介護施設向けの熟練看護施設前払い制度（SNF PPS）も創設されました。^{[ 7 ]}少なくとも3日間の入院後、短期的な熟練看護を必要とする受益者は、熟練看護施設（SNF）で対象となるサービスを受ける資格があります。^{[ 8 ]}

メディケアのSNF PPSは、熟練看護、リハビリテーションサービス、その他の商品やサービスを含む、1日分のSNFケアを提供するための運営費と資本費をカバーすることを目的とした、あらかじめ定められた料金を支払います。^{[ 8 ]}メディケアは、病気の期間ごとに最大100日間のSNFケアをカバーします。SNF滞在の21日目から、受益者は日額の自己負担金を支払う責任があります。

SNF PPS の下では、プロバイダーは最低データセット(MDS) 患者評価を提出し、これは患者主導型支払いモデル (PDPM) の下にグループ化されて、メディケア請求に報告され、CMS によって検証されて日額支払いが決定される健康保険前払いシステム(HIPPS) コードが生成されます。SNFへの日額支払いは、看護、理学療法 (PT)、作業療法 (OT)、言語聴覚療法サービス (SLP)、非治療補助 (NTA) サービスおよび備品、非ケースミックス (部屋と食事) サービスという 6 つの地域賃金調整およびケースミックス調整されたケアの構成要素の支払い率を合計することによって決定されます。^{[ 8 ]}さらに、3 つの構成要素 (PT、OT、NTA 項目) の支払いは滞在日数に応じて調整され、滞在の早い日に提供されたケアに対してはより高い支払いが行われます。

1982 年の税制公平財政責任法により、ホスピス前払い制度 (ホスピス PPS) が創設されました。^{[ 9 ]}メディケアのホスピス給付は、余命が 6 か月以下の受益者に対する幅広い緩和ケアサービスをカバーしています。^{[ 10 ]}ホスピス機関への支払いは、4 つの異なるケアレベル (ルーチン在宅ケア (RHC)、継続在宅ケア (CHC)、入院レスパイトケア(IRC)、一般入院ケア (GIC)) がある日額料金表に基づいて行われます。4 つのケアレベルは、提供されるサービスの場所と強度によって区別されます。RHC は最も一般的なホスピスケアレベルで、ホスピス日数の約 98 パーセントを占めています。

1997年の均衡予算法では、在宅看護のための在宅医療前払い制度（HH PPS）も創設されました。^{[ 11 ]}一般的に自宅に閉じこもりがちで、パートタイムまたは断続的に熟練したケア（看護師、理学療法士、言語療法士など）を必要とする受益者は、自宅で特定の医療サービスを受ける資格があります。^{[ 12 ]}

HH PPS では、プロバイダーはアウトカムおよび評価情報セット(OASIS) 患者評価を提出し、患者主導型グループ化モデル (PDGM) を使用してグループ化して、健康保険前払いシステム(HIPPS) コードを生成します。これらのコードはメディケア請求に報告され、CMS によって検証されて、30 日間のケア期間の支払いが決定されます。HH PPS は、熟練看護ケア、理学療法、作業療法、言語療法、医療ソーシャルワークサービス、および介護サービスを含む 30 日間の在宅医療の提供の運営費と資本費をカバーすることを目的とした、あらかじめ定められた料金を支払います。 ^{[ 12 ]} CMS は、在宅医療ケースミックス システムである患者主導型グループ化モデル (PDGM) を使用して、各期間を 432 の在宅医療リソース グループ (HHRG) に分類し、患者の特性の違いに応じて支払いを調整します。^{[ 12 ]}

1997年の均衡予算法では、入院リハビリテーション施設前払い制度（IRF PPS）も創設されました。^{[ 13 ]}病気、怪我、または手術の後、患者によっては、理学療法、作業療法、言語療法などの集中的な入院リハビリテーションサービスが必要になる場合があります。これらのサービスは、熟練看護施設（SNF）で提供されることが多いですが、入院リハビリテーション施設（IRF）で提供される場合もあります。^{[ 14 ]}受益者のうちIRFを利用する人は比較的少ないですが、これは、全国的にIRFの数がSNFよりもはるかに少ないことに加え、IRFでの治療を受ける資格を得るには、患者が通常、1日3時間の治療に耐え、効果を得られる必要があるためです。

IRF PPS の下では、プロバイダーは入院リハビリテーション施設患者評価ツール(IRF-PAI) 患者評価を提出し、それが症例ミックスグループ(CMG)にグループ化されて、メディケア請求に報告され、CMS によって検証されて退院ごとの支払いが決定される健康保険前払いシステム(HIPPS) コードが生成されます。IRFへの支払いは、労働コストの地域差と症例ミックスに合わせて基本支払い率を調整することによって決定されます。^{[ 14 ]}メディケア患者は、集中リハビリテーションケアの主な理由 (たとえば、脳卒中または股関節骨折)、年齢、および運動機能レベルに基づいて CMG に割り当てられます。これらの各 CMG 内で、患者はさらに、ケアのコストを増加させることが判明している特定の併存疾患の有無に基づいて 4 つの階層のいずれかに分類されます。支払い率は、特定の施設特性を考慮して調整されます。

1999年のメディケア、メディケイド、およびSCHIPの均衡予算改善法により、長期療養病院前払い制度（LTCH PPS）が創設されました。^{[ 15 ]}慢性的に重篤な疾患を抱える患者（複数の臓器系が著しく衰弱し、多くの場合、呼吸不全が継続している患者）のほとんどは急性期病院で治療を受けますが、一部の患者は長期療養病院（LTCH）で治療を受けます。^{[ 16 ]}

LTCH PPS の下では、病院はICD-10-CMおよびICD-10-PCSコードを使用してメディケアにサービスを請求します。これらのコードは IPPS MS-DRG システムから派生したMS-LTC-DRGに分類されますが、LTCH 固有の支払い調整が適用され、退院ごと (滞在ごと) に請求されます。^{[ 3 ] [ 17 ]}

1999 年のメディケア、メディケイド、および SCHIP の均衡予算改善法により、入院精神科施設前払い制度 (IPF PPS) が創設されました。^{[ 18 ]}重度の精神疾患またはアルコールや薬物関連の問題を抱えるメディケア受給者は、独立型病院または専門病院内ユニットのいずれかである入院精神科施設(IPF)で治療を受けることができます。^{[ 19 ]} IPF が提供するサービスは、急性行動健康危機を経験している人々の緊急のニーズを満たすことを目的としています。

IPF PPS の下では、IPF への支払いは、労働コストの地理的差異と、特定の患者および施設特性に関連するケアのコストの差異に応じて、日額基本支払額を調整することによって決定されます。^{[ 19 ]} IPF PPS は、年齢、精神科MS-DRG、および選択された併存疾患カテゴリに対する患者レベルの調整を提供し、賃金指数調整、地方の所在地調整、教育ステータス調整、適格な救急部門の存在に対する調整、およびアラスカまたはハワイの IPF に対する生活費調整を含む施設調整も提供します。^{[ 20 ]}将来的には、プロバイダーは標準化された入院精神科施設患者評価ツール(IPF-PAI) 評価を提出し、これは、メディケア請求で報告され、CMS によって検証され、症例構成調整と日額支払いに情報を提供する患者レベルの分類を生成するために使用されます。^{[ 21 ]}

アフォーダブルケア法は、メディケア連邦認定医療センター前払い制度（FQHC PPS）を創設しました。^{[ 22 ] [ 23 ]}連邦認定医療センター（FQHC）および地方医療クリニック（RHC）のサービスは、医学的に必要な診察、メンタルヘルス診察、または適格な予防医療診察であり、主にプライマリケア、評価、管理サービス、例えば診療所での診察や介護施設の受益者への訪問などです。^{[ 24 ]} FQHCとRHCの支払いシステムはどちらも、通常、1日に提供されるすべての専門サービスを1回の支払いにまとめています。

FQHCとRHCは、通常外来診療所で提供されるサービスを提供します。^{[ 24 ]}メディケア受給者に提供される臨床医サービスの大半は医師やその他の医療専門家の料金表に基づいて請求されますが、議会は農村部や医療サービスが行き届いていない地域でのプライマリケアサービスへのアクセスを改善するために、FQHCとRHCに対する特別な支払い規則を制定しました。FQHCとRHCで診療を行う臨床医は、引き続きそのようなサービスを提供できますが、メディケアは、臨床検査料金表や医師やその他の医療専門家の料金表など、別の支払いシステムに基づいて、それらのサービスに対して別途支払います。^{[ 2 ]}

PPS の下で、メディケアは、全国一律の訪問ごとの基本料金を設定しました。^{[ 24 ]}この料金は、全国一律の訪問ごとの PPS 基本料金 (例: 2025 年は 202.65 ドル) であり、毎年更新され、地域ごとに調整されます。メディケアは、FQHC の請求額または PPS 料金のいずれか少ない方の 80 % を支払い、受益者は該当金額の残りの 20 % を負担します。パート B の免責額は、FQHC サービスには適用されません。メディケアは、RHC に対して、訪問ごとに施設固有の包括料金(AIR) を支払います。施設の AIR は、施設の総許容費用を全患者の訪問回数の合計で割ることによって毎年計算されます。メディケアは、訪問ごとの支払い制限に従って AIR の 80 % を支払います。受益者は、RHC の請求額の 20 % を負担します。^{[ 2 ]}