不均衡なシェア病院

アメリカ政府は、不均衡分配病院（DSH）プログラムを通じて貧困患者を治療する病院に資金を提供し、このプログラムの下で施設は少なくとも部分的な補償を受けることができる。^[1]

3,109 の病院がこの調整を受けているが、メディケアDSH の支払いは非常に集中している。これらの支払いの 93% は都市部の大規模病院に支払われ^{[明確化が必要]}、教育病院は総 DSH 支払いの 65% を占めている。さらに、メディケイドの資格と適用範囲は州によって大きく異なるため、メディケア DSH 支払いは地理的に不均等に分配されている。中部大西洋岸、南大西洋岸、太平洋岸の地域は総 DSH 支払いの 60% を占めているが、メディケア退院の 46% に過ぎない。^[2]

患者保護および医療費負担適正化法（PPCA）は、以下の削減を目指しています。

• 2014年から2020年の間にメディケイドDSHプログラムへの資金を171億ドル増額する。^[3]
• メディケイドDSHの割り当て総額を2014年に5億ドル、2015年に6億ドル、2016年に6億ドル、2017年に18億ドル、2018年に50億ドル、2019年に56億ドル、2020年に40億ドル増加。
• メディケアDSHの支払いは当初75％増額され、その後は無保険人口の割合と無償医療の提供量に基づいて支払いが増額される。^{[4] [5]}

PPACA では、保健福祉長官に次の義務を課しています。

• DSH削減を配分する方法論を開発し、(1)無保険者の割合が最も低い州やDSH支払いを目標としていない州にDSH割り当ての最大の削減を課し、(2)DSHが低い州にはより小さな削減​​を課し、(3)2011年10月1日に発効した1115免除に使用されたDSH割り当てを考慮に入れる。[ ^5]
• 保険未加入患者やメディケイド入院患者が多い病院に DSH 割り当ての割合が最も低い州を対象に、削減を実施する最善の方法を決定する。「DSH が低い州」と見なされる 16 州は 25% 削減され、その他の州はすべて 51% 削減される。^{[引用が必要]}

病院は、次のいずれかの方法を使用することで、メディケア DSH 調整の資格を得ることができます。

主な方法

主な方法は、メディケア DSH 患者の割合を算出する複雑な法定式に基づいています。この割合は、メディケア パート Aと補足保障所得の両方の資格を持つ患者に起因するメディケア入院日数の割合と、メディケイドの資格はあるがメディケア パート A の資格はない患者に起因する総入院日数の割合の合計に等しくなります。

払い戻しを最大限にするために、多くの病院やそのコンサルタントは、メディケイドの資格認定ベンダーを利用して、メディケイドの資格認定日を特定します。

代替特別免除方法

代替の特別例外方法は、メディケアやメディケイド以外の入院患者ケア収入の純額の30％以上が、医療的に困窮している成人などの貧困者ケアのための州政府や地方政府の財源から得られていることを証明できる、100床以上の病床を有する都市部の病院向けである。^[要出典]

病床数決定

外来患者観察、熟練看護スイングベッド、または補助的な分娩/出産サービスに使用される、それ以外にカウント可能なベッドを除く、入院前払い支払システムに基づいて通常支払われるユニットまたは病棟に起因する入院患者ケアベッド日数を、費用報告期間の日数で割ったもの。

病院のメディケア DSH 支払い調整額を決定する計算式は、病院の所在地、ベッド数、地方紹介センター、メディケア依存病院、または唯一のコミュニティプロバイダーとしてのステータスに基づいています。

病院のDSH「指数」の値によって、病院のDSH支払いの適格性と支払い額が決定されます。この指数の定義は最初の法律制定以来変更されていませんが、2つの比率の合計です。1つは、高齢者および障害者向けの資力調査に基づく現金給付プログラムである補足的保障所得の受給者に帰属するメディケア日数全体の割合、もう1つは、メディケイドが主な支払者である患者日数全体の割合です。^[6]

1989 年、一部の州予算専門家は、州の一般資金を支出せずに連邦 DSH 資金を請求し、DSH 支払いを病院の財政難を緩和するメカニズムとして使用できることを発見しました^{[7] 。 [2]}しかし、連邦メディケイドのマッチングは収入ではなく支出に基づいているため、マッチングを得るためには州は税金または寄付金収入を使わなければなりませんでした。メディケイドの DSH 支払いは、これらの収入を費やすメカニズムを提供しました。 DSH 支払いが特に注目されたのは、メディケアの上限支払い額の対象ではなかったためです。したがって、州は事実上無制限に DSH 支払いを行うことができ、その過程で連邦マッチング ドルを獲得できました。^[8]そのため、DSH 資金を受け取る予定の病院は、必要な州の負担分を拠出するよう求められ、州はこのお金を使用して多額の連邦マッチング支払いを引き出すことになります。^[7]病院は負担分を返還され、おそらくそれ以上の金額を受け取ることになりますが、州は連邦支払いの大部分を保持することが多かったのです。^[7] DSH制度は連邦政府の資金を州の財源に引き込む資金ポンプとして効果的に機能し、プログラムは急速な成長を遂げました。1990年から1996年の間に、連邦DSH支払額は年間14億ドルから150億ドル以上に膨れ上がりました。^[7]

1991年、連邦議会は、1991年任意拠出金およびプロバイダー特定税制改正法（Pub. L.  101–234）を制定し、州が連邦のマッチング資金を請求するためにプロバイダー資金を利用する能力を制限しようとした。^[7]主な条項には、(1)プロバイダー寄付を実質的に禁止すること、(2)プロバイダー税を制限し、プロバイダー税収が州のメディケイド支出の25%を超えないようにすること、(3)プロバイダー税基準を課し、税が「広範囲」でプロバイダーが「免責」されないようにすること、(4)州のDSH支払いをおよそ1992年レベルに制限することが含まれていた。^[8]この法律は、州がDSH支払いに費やすことができる金額にも上限を設けたが、リサイクルを遅らせる効果はほとんどなかった。

議会は1993年の包括予算調整法で、次のような条項を設けて、病院にとってリサイクルの実施コストを高くすることで対応した。(1) メディケイド利用率が1%以上の病院のみがDSHの支払いを受けることができる。(2) 単一の病院へのDSH支払い総額は、メディケイドおよび無保険患者への入院治療の未償還費用を超えることはできない。^[7]

1990年代にDSH支出が急増し、1996年までにはメディケイドに費やされる11ドルのうち1ドルを占めるまでになったため、^[8] 1997年均衡予算法には、以下を含むいくつかのDSH条項が盛り込まれた。^[9] (1) 1998年から2002年までの各年について、州別の新しいDSH割り当てが設定され、1991年のDSH法で設定された割り当てが廃止される。連邦DSH支出は、各州の年間メディケイド支出総額の12%を上限として、消費者物価指数の変化率に応じて2002年以降増加することが認められる。 (2) 州の連邦DSH割り当てのうち精神病院（IMD）に支払われる額に制限が設けられた。2002年までに、州の連邦DSH割り当てのうち精神病院に支払われる額は33%までとなる。 （３）マネージドケアのメディケイド利用者に代わって支払われるDSHは、プランではなく病院に直接支払われなければならない。^[8]これらの取り組みを通じて、議会とクリントン政権は連邦DSH支払いを5％削減し、そのさらなる増加を抑制した。^[7]その結果、1998年には150億ドルのメディケイドDSH支払いが病院に支払われた。^[10]

努力にもかかわらず、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）が州ごとにリサイクルの実態を調査し始めるまで、リサイクルは続いた。2006年までに、リサイクルはほぼ停止した。^[7]

• 「患者保護および医療費負担適正化法の編集」(PDF)。米国立法顧問室。2010 年 5 月。2011年10 月 6 日に閲覧。2010 年 5 月 1 日に全面的に改正。2010 年患者保護および医療費負担適正化法、2010 年 5 月レポートを含む。