大腿膝窩動脈バイパス

大腿膝窩動脈バイパス
大腿動脈と膝窩動脈を描いたイラスト（前面図）。
専門	血管外科
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膝窩バイパス手術は、一般的には大腿膝窩バイパス（FPB、fem-popなど）またはより一般的には下肢バイパス手術として知られており、膝の上または下の病変のある脚の動脈を治療するために使用される外科手術です。 ^[1]これは、切断の危険がある手足を救い、重度の間欠性跛行（脚の筋肉痛）および虚血性安静時痛のある人の歩行能力を改善するための医療介入として使用されます。^[2]

膝窩動脈バイパス手術は、大腿部の大腿動脈から膝の後ろにある膝窩動脈の末端まで血液を運ぶ一般的なタイプの末梢バイパス手術です。^[3]大腿動脈は大腿部に沿って走り、膝と大腿骨の後ろまで走る膝窩動脈に伸びます。より細い動脈は、膝窩動脈からふくらはぎ、そして足まで血液を運びます。^[4]これらの動脈のいずれかでプラークの蓄積や動脈硬化によって引き起こされる閉塞は、脚の血液循環を低下させ、日常生活に支障をきたす脚の痛みを引き起こす可能性があります。^[4]

標準的な膝窩動脈バイパス手術では、膝窩動脈をバイパスします。^[5]手術中、閉塞部位に応じて切開を行います。^[3]通常、閉塞部位の上下に健康な静脈を見つけて縫い付け、狭くなったり閉塞した大腿動脈をバイパスします。^[6]これにより、血液が閉塞部位の周りの新しい健康な血管に流れるようにリダイレクトされます。場合によっては、静脈グラフトの代わりに合成グラフト材料（ポリテトラフルオロエチレンなど）が使用されます。 ^[1]

大腿膝窩動脈バイパス手術は、主に大腿動脈閉塞症により末梢動脈疾患や跛行などの日常生活動作の制限を伴う重篤な症状がみられる場合や、他の治療法で十分な効果が得られなかった場合に行われます。手術を検討する前に、禁煙や運動量の増加、薬物療法など生活習慣の調整を行い、症状の緩和や改善を図ります。^[7]

跛行とは、運動中、歩行中、または単に安静時に感じる下肢の痛みを指します。大腿動脈が詰まると、太ももとふくらはぎの領域への血流が減少し、跛行につながる痛みを引き起こします。^[8]跛行によって引き起こされる重度の痛みは、人の動きが非常に制限されることにつながる可能性があり、安静時に痛みを感じることは、病状が悪化している兆候であることが多いです。跛行は、末梢動脈疾患の症状とも考えられています。^[9]

膝窩バイパス手術は、以下の症状や状態を持つ人に行われることがあります。^[10]

• 間欠性跛行による日常生活の支障または歩行能力の低下
• 足の傷が治らない
• 感染または壊疽
• 虚血性安静時痛（血液循環不足により安静時に脚に痛みが生じる）

一般的に、静脈バイパス術は60～70%の患者で少なくとも5年間持続します。しかし、約4分の1～3分の1の患者は、移植片の状態を維持するために追加の処置とフォローアップが必要になります。^[11]術後の合併症と2回目のバイパス手術を最小限に抑えるためには、正しい術後ケアと手術技術を使用する必要があります。

比較すると、合成グラフトは、本人の血管を使用する場合よりも、将来的に閉塞する可能性が高くなります。^[1]膝窩バイパス手術を実施してから 5 年後に、合成グラフトが開いたままになっているのは 100 人中 33 ～ 50 人ですが、静脈を使用した場合、バイパスは 100 人中 66 人の閉塞しません。^[12]さらに、特定の静脈、大伏在静脈は、手術後何年もの間、より耐久性があることが示されました。^{[5]また、跛行と重症四肢虚血の患者で}PTFEまたは大伏在静脈を使用した場合の有効性を比較すると、後者の方が長期的な結果が良好でした。^{[5] [12]}

バイパスグラフトに閉塞が生じた場合は、2回目のバイパス手術が必要になる場合があります。時間の経過とともに、膝窩バイパス手術の開存率（血管が開いたままになる可能性）は低下する傾向があり、初年度は88%、3年目と5年目はそれぞれ79%と76%です。^[13]環境条件と患者の全体的な健康状態もグラフトの開存率に影響を与える可能性があります。^[4]

この手術では脚に複数の切開を加える必要があるため、比較的リスクの高い手術にはいくつかのリスクが伴います。一部の合併症は脚に関連するすべてのタイプの手術に共通していますが、膝窩バイパス手術に特有のものもあります。合併症には次のものが含まれますが、これらに限定されません。

膝窩バイパス手術を受けた6,007人を対象とした研究では、術後30日以内の全体的な罹患率と死亡率はそれぞれ36.8%と2.3%でした。^[14]しかし、死亡率に関する研究にはばらつきがあり、ある研究では死亡者は一人もいませんでした。^[14]人々の既存の危険因子は死亡率に影響を及ぼす可能性があり、一般的な死亡因子は心不全、心筋梗塞、糖尿病、感染症、脳卒中などです。^[14]

一般的には手術の前後に抗生物質が投与されますが、それでも創傷感染は起こりやすく、膝窩バイパス手術に関連する感染症の発生率は7.8%です。 ^[14]膝窩バイパス手術では、その部位の血液循環が悪いため感染症がよく起こります。血液循環が悪いということは、創傷の治癒が遅くなり、切開部位が感染する可能性が高くなることを意味します。

人工血管の感染症は500人に1人の割合で発生し、このような状況では移植片の除去が必要となる。^{[15]移植片感染症は、高い罹患率および死亡率と強く関連している。移植片感染症の明らかな兆候は、}副鼻腔管からの排液である。^[15]糖尿病およびバイパス移植のやり直しは、移植片感染症のより高い可能性と関連している。^[16]

まれに、切開創から体液や血液が漏れることがあります。ある調査では、手術後30日以内に7.4%の人が影響を受けています。^[14]しかし、これは通常、時間の経過とともに治まり、バイパス自体に問題があることを示すものではありません。^[4]

膝窩動脈バイパス手術を受ける末梢動脈疾患患者は、心筋梗塞や不整脈にもかかりやすくなります。これは、膝窩動脈バイパス手術を必要とする患者は、コレステロール値や血圧が高い可能性が高いためです。高血圧と高コレステロール値によって引き起こされる過剰な負担と損傷は、アテローム性動脈硬化症を引き起こす可能性があります。時間が経つにつれて、冠動脈が狭くなり、患者が心臓発作を起こす可能性が高くなります。^[17]心筋梗塞は、移植不全や低灌流によっても引き起こされる可能性があります。

リンパ浮腫のリスクは患者の 29 % に存在し、脚の腫れは通常 2 ～ 3 か月続きます。^[14]リンパ浮腫はリンパ系の閉塞によって引き起こされ、リンパの排出が不十分になり、脚に体液が溜まります。治癒は不可能ですが、脚の腫れは通常一時的なものです。圧迫ストッキング、念入りなスキンケア、または治療運動などの治療は症状の緩和に役立つ場合があります。^{[医学的引用が必要]}

まれに、閉塞により血液循環が著しく阻害されたり停止したりすると、重症四肢虚血症が発生します。虚血の場合、組織が生存するために必要な血液が不足し、壊疽や安静時痛を引き起こし、その場合には切断が必要になります。^[18]切断の主な目的は、死んだ組織を取り除き、痛みを和らげ、創傷治癒を促進することです。^{[医学的引用が必要]}

膝窩バイパス手術などの外科手術では、血栓が形成される可能性が高くなります。まれに、脚の血栓の一部が剥がれて肺に移動することがあります。これは肺塞栓症とも呼ばれます。肺塞栓症によって肺の血管が詰まり、肺に過剰な体液が溜まることがあります。^{[6] [10]この症状は}肺水腫とも呼ばれ、肺に余分な体液が溜まり、より具体的には肺の肺胞に余分な体液が溜まることで、ガス交換が妨げられ、呼吸不全につながる可能性があります。^[6]

膝窩バイパス手術における早期グラフト血栓症の発生率は5～15％です。^[19]血栓症の原因は一般的に手術の技術的ミスによるものですが、その他の原因としては狭窄、細い静脈グラフト、低い心拍出量、グラフトの圧迫などが挙げられます。^[19]このような場合、グラフト血栓症の治療にはヘパリン（抗凝固剤）と血栓除去術が用いられます。^[19]

手術は通常、全身麻酔下で行われます。外科医は大腿部を切開し、人工の移植片または患者の静脈を動脈の両端に縫い付けます。^[20]移植片は閉塞した動脈の周りの血流を再ルーティングし、脚の各部位に十分な供給を戻します。一般的に、移植片を作るのに健康な静脈を使用するのが望ましいとされています。これは、手術の結果がより良好であることが示されているためです。ただし、静脈を使用できない場合は、ポリテトラフルオロエチレン (PTFE) やダクロンなどの材料が移植片を作るのに使用されることがよくあります。^[21]

1. 患者は仰向けに寝た状態で手術室に運ばれます。
2. 静脈内（IV）ラインは鎖骨、手、または腕のいずれかに配置されます。患者の心臓と血圧を監視し、血液サンプルを採取するために、手首と首の領域にカテーテルが挿入されることもあります。
3. 手術中、患者の血圧、血中酸素濃度、心拍数、呼吸は麻酔科医によって監視されます。
4. 膝窩バイパス手術では、局所麻酔と全身麻酔の両方が使用される場合があります。局所麻酔の場合、患者に十分な酸素を供給するために鼻カニューレが必要です。全身麻酔の場合、患者を鎮静させた後、代わりに呼吸チューブを使用して酸素を輸送し、人工呼吸器に接続して患者の呼吸を補助します。
5. カテーテルは患者の尿を膀胱から排出するために使用されます。
6. 細菌感染を防ぐため、抗生物質が点滴で患者に投与されます。
7. 手術部位の皮膚を洗浄した後、外科医はバイパスする動脈の部分に応じて脚を切開します。人工の移植片を使用するか、脚の静脈を使用するかは外科医が決定します。
8. 選択した移植片の両端を、対象動脈の閉塞部位の上下に細かい縫い目で縫い付けます。
9. 縫合後、動脈造影検査を行って、新しいバイパスグラフトを通じて正常な血流が脚に戻っていることを確認し、切開部をホッチキスや縫い糸で閉じます。
10. 患者の血圧に応じて、正常範囲内に保つために、処置中および処置後に静脈注射で血圧降下剤を投与する場合があります。
11. 治療部位には滅菌包帯またはドレッシングが当てられる。^{[22] [23]}

血管移植片は、多くの場合、バイパス部位の同じ脚から採取され、膝の上と下の動脈です。これらの移植片は、バイパス手術時にのみ除去および準備できます。ただし、脚の静脈をそのまま残し、動脈に接続する場合もあります（in situ手順）。このような状況では、血管鏡（カメラ付きの柔軟な医療用チューブ）を使用してこの手順を支援します。^[3]

前述のように、外科医が適切な静脈を見つけられない場合、PTFEのような合成移植材料が選択肢となる場合があります。PTFEは、膝または膝より上の動脈のバイパス手術によく使用されます。^[5]

2018年のコクランレビューでは、膝上バイパス手術において人工材料と比較した場合、自家静脈グラフトの方が長期的な成功率（60か月）が優れているという中程度の質のエビデンスが見つかりました。 ^[2]膝上バイパス手術では、ダクロンがPTFEよりも 副次的な利点がわずかにあるという質の低いエビデンスがありました。 ^[2]膝下バイパス手術では、どのグラフトタイプが最適であるか結論を導くにはエビデンスが不確実でした。^[2]

術後の合併症のリスクを減らすために、患者は喫煙を控えるべきです。喫煙は血液循環を低下させ、移植が失敗する可能性を高めるからです。また、回復初期にはウォーキングも欠かせません。ウォーキングは腫れを軽減して傷の治癒を促進し、脚の側副動脈の形成を助け、閉塞部位の周囲の血流を改善します。^[3]多くの場合、術後には患者が歩行やその他の動作に慣れ、脚の筋肉を柔軟に保つために理学療法治療が行われます。^[4]健康的な食事や定期的な運動を維持するなどの他の要因も、体重増加による脚の動脈への不必要な負担を防ぐことができます。^[3]上記の術後の介入により、全体的な血液循環が改善され、2回目のバイパス手術を受けるリスクが軽減されます。^{[医学的引用が必要]}

閉塞がそれほど重篤でなかったり、四肢に危険が及ばない場合には、経皮経管血管形成術や動脈内膜切除術などの代替手術が行われることがあります。これらの手術は侵襲性が低いと考えられているため、可能な場合には使用され、手術後の回復時間と合併症の可能性を減らします。^[24]

歴史的に、静脈を使用して大腿動脈をバイパスする最初の事例は、足の潰瘍を患う患者を治療するために1948年に行われました。バイパス技術は新しい発見ではありませんでしたが、まだ広く使用され、知られていませんでした。1962年に、別名in situ手順として知られる新しい外科技術が開発され、バイパスを改善するために静脈に使用されました。これは、静脈の半径を大きくして血管に沿った血流を増加させることにより機能します。今日では、in situ手順は、特に下肢の進行した虚血性疾患の治療において、上肢よりも下肢の静脈バイパスに適していることが証明されています。^[25]