周産期における死別

流産、または自然流産は、「妊娠20週未満での自然な妊娠喪失」と定義されています。^{[ 6 ]}米国産科婦人科学会（ACOG）によると、流産は最も頻繁に起こる妊娠喪失のタイプです。^{[ 7 ]}全妊娠の約15%が流産に終わり、女性の4人に1人が生涯のうちに一度は流産を経験します。^{[ 8 ]}全流産の50%は染色体異常が原因であり、残りのケースは身体的、ホルモン的、環境的、生活習慣的要因の複合である可能性があります。^{[ 9 ]}流産のリスク要因には、高齢出産、過去の流産歴、肥満、自己免疫疾患、薬物使用などがあります。^{[ 6 ]}安静、β-hCGや予防的プロゲステロンなどのホルモン投与、子宮弛緩剤、その他の治療法が推奨されているにもかかわらず、流産を効果的に予防する方法はありません。^{[ 10 ]}

流産の一般的な症状には、膣からの出血や下腹部のけいれんなどがあります。^{[ 11 ]}しかし、これらの症状は流産が起こっていることを決定づけるものではありません。流産を他の妊娠合併症と区別す​​るためには、患者の病歴の徹底的な評価、身体診察、経膣超音波検査、血液検査が推奨されます。^{[ 10 ]}

妊娠20週以降に起こる妊娠喪失は死産と呼ばれます。死産とは、出産前または出産中に死亡した胎児を出産することです。毎年約190万件の死産が発生し、世界中で原因不明の死産が76%を占めています。^{[ 12 ] [ 13 ]}死産の危険因子には、胎盤異常、高齢出産、糖尿病、薬物乱用、高血圧、過去の死産などがあります。^{[ 13 ]}しかし、死因の体系的な調査が行われない場合、死産の原因を評価することはしばしば困難です。^{[ 14 ]}

新生児死亡とは、出生後28日以内に乳児が死亡することを指します。新生児死亡の75%は生後7日以内に発生し（早期新生児死亡とも呼ばれます）、新生児死亡の主な原因は早産、先天性奇形、周産期仮死または外傷、新生児感染症、その他の出生異常です。^{[ 15 ] [ 16 ]}毎年約240万人の新生児が死亡しており、その大部分は低所得国および中所得国で発生しています。^{[ 17 ] [ 18 ]} 2020年には、5歳未満の子供の死亡のほぼ半分が新生児期に発生しました。^{[ 15 ]}

周産期喪失には、親の正常な悲嘆プロセスを妨げるいくつかの複雑な要因が関係しています。流産の場合、妊娠第1三半期（12週目）が終わってから妊娠を発表するのが一般的であるため、母親の喪失を知らない人がいる可能性があります。そのため、母親は、子供の死を取り巻くスティグマや「本当の母親」ではないという認識のために、子供の喪失の経験を他の人と共有できないと感じるかもしれません。^{[ 30 ]}さらに、妊娠初期に子供の喪失が発生した場合、親が子供の存在を尊重したと感じるのに役立つ葬儀やその他の追悼儀式は通常行われません。子供の死を公に認め、悼むことができないことから生じる終結と認識の欠如は、悲嘆の強度を悪化させ、複雑性悲嘆を発症する可能性を高める可能性があります。^{[ 4 ]}死産を悼む親に対する社会的な認識や支援の欠如は、権利を剥奪された悲嘆と呼ばれます。多くの親は、医療従事者、家族、社会から親としてのアイデンティティが認められないことが多いため、孤立感を抱いています。彼らは、生きている子供がいない親であるという辛い現実に直面しています。特に父親は、悲しみの中で見過ごされ、疎外されていると感じることが多く、悲嘆に暮れる親としての役割がほとんど認識されていないと報告しています。^{[ 31 ]}死産や流産で子供を亡くした母親は、子供の死は自分のせいだと感じたり、子供の物理的な記憶がないため悲嘆する権利がないと感じたりすることがあります。^{[ 2 ]}特に母親は、失敗感、罪悪感、または自分の体が自分を裏切ったという感覚を経験することがあります。^{[ 31 ]}親は子供と過ごせる時間が限られているため、喪失そのものだけでなく、思い描いていた未来についても悲嘆に暮れます。^{[ 25 ]}

妊娠中または出産直後の子供の死は、母親のアイデンティティ感覚に強い影響を与える可能性があります。子供を失った母親は、子供を失った後に母親としてのアイデンティティと結びついたり受け入れたりすることが難しくなり、自己の感覚が断片化する可能性があります。母親になれなかった、母性を奪われた、社会から排除され沈黙させられたという感情は、母性アイデンティティの構築を妨げる可能性があります。^{[ 32 ]}さらに、子供を失った母親は、授乳、産後のホルモン変化、体型の変化など、赤ちゃんの死後も続く妊娠関連の症状に苦しむ可能性があります。妊娠と失った子供の身体的な思い出は、感情的な苦痛を強め、母親が自分の体から距離を置く必要性を感じるようになる可能性があります。子供を失った母親は、母親としてのアイデンティティと、子供を失った個人としてのアイデンティティを調和させることにしばしば苦労します。母親としての意識は、同意書で子供の人数を尋ねられたり、母の日などの祝日、広告における家族の描写、ベビー用品売り場のディスプレイなど、社会的な刺激によって脅かされていると感じることがある。^{[ 30 ]}さまざまな悲嘆反応により、これらの母親は社会的に引きこもったり、亡くなった子供のことを話題にすることを避けたり、将来子供を失うことへの極度の不安を抱いたり、子供を敬いながら新しい日常を築こうと努力したりすることがある。^{[ 30 ] [ 33 ]}

流産や死産後の親子関係は、生児出産後の親子関係に比べて、破綻するリスクが高い。^{[ 34 ]}流産が親子関係に及ぼす影響は通常、最初の2～3年以内に現れるが、死産の影響は最長10年間続く可能性がある。^{[ 34 ]}研究によると、死産は流産よりも親子関係に大きな影響を与える。しかし、流産の方が一般的であるため、全体としてより多くの親子関係に影響を与える。^{[ 34 ]}

親は喪失に対して異なる悲嘆のスタイルを示す可能性があり、研究によると、母親は直感的に悲嘆する傾向が強く、父親は道具的な悲嘆のスタイルを採用することが多い。^{[ 35 ]}

直感的な悲嘆スタイルは、感情の表現と、言葉によるコミュニケーションや感情の共有を通して悲嘆を処理することに焦点を当てていることが特徴です。直感的に悲嘆する人は、喪失に対処する方法として、自分の気持ちを話したり、泣いたり、社会的支援を求めたりすることで慰めを見出すことがあります。^{[ 36 ]}

In contrast, the instrumental grieving style emphasizes action-oriented coping mechanisms. This approach involves engaging in practical activities or projects, such as creating memorials, working towards specific goals, or focusing on problem-solving tasks, rather than expressing emotions openly.^[36]

While these patterns are often associated with gender differences, they are not exclusive, and many individuals display a blend of both grieving styles.^[35] Differences in grieving styles may lead to interpersonal conflict; a lack of willingness to understand each other can threaten the sense of unity in a relationship and create a feeling of isolation in one's grief.^[35][31] However, while pregnancy loss increases the overall risk of relationship dissolution, its effects are not universally negative.^[34] Many couples report feeling closer to their partner following the loss of a child and describe a sense of sharing a unifying bond through the shared experience.^[37][35] When partners demonstrate tolerance and respect for each other's expressions of grief, many parents report increased cohesion and a strengthened relationship.^[37][35][31]

Perinatal loss can significantly affect intimacy and sexual relationships. Some individuals report feelings of guilt, intrusive thoughts, or distressing mental images that hinder their ability to engage in sexual activity.^[31] Women may develop negative perceptions of their bodies, particularly due to the physical changes associated with pregnancy and childbirth, which can diminish their desire for intimacy or affect their ability to find pleasure in it.^[31] Others experience a strong urgency to conceive again, viewing sexual activity primarily as a means to achieve pregnancy. Conversely, some prefer to wait before attempting to conceive, feeling unable to face the idea of "replacing" the child they lost.^[31]

死産を経験した親は、赤ちゃんの存在を肯定する思い出を保存する方法を求めることが多い。多くの親は病院で撮影された写真を大切にしているが、写真のスタイルは感情的な影響に大きく影響する。^{[ 39 ]}自然な写真やありのままの写真は、より本物らしく感じられる傾向があるため、ポーズをとった写真よりも一般的に好まれる。さらに、生児出産時に撮影された写真に似ており、過度に衝撃的または生々しい要素を避けた写真が好まれることが多い。このような写真は、親が見返す際の苦痛が少なく、他の人と共有するのに適している。^{[ 39 ]}写真に加えて、親は赤ちゃんを記念する記念品を大切にすることが多い。一般的に大切にされる記念品には、赤ちゃんの手形や足形、名前カード、病院のIDバンド、髪の毛、赤ちゃんが着ていた服や毛布などがある。これらの具体的な品々は、永続的なつながりを提供し、赤ちゃんの存在と親としての立場を意味深く思い出させてくれる。^{[ 39 ]}多くの親は、死産した子供との思い出作りに取り組むために、病院スタッフからのサポートと優しい指導から恩恵を受けています。情報不足、圧倒的な悲しみ、恐怖などの要因は、この時期の親の決断に影響を与える可能性があります。多くの親は、子供を抱く機会を断ったことや、もっと子供と時間を過ごさなかったことを後になって後悔しています。^{[ 39 ] [ 31 ]}

複数のランダム化比較試験により、認知行動療法は、子供を失った後の慢性的な心理障害を軽減するのに非常に効果的であることが実証されています。 ^{[ 25 ] [ 43 ]}以下は、周産期喪失に関する研究で使用されたCBT治療に含まれる要素の例です。

• 心理教育：周産期喪失に対する典型的な反応について、感情、思考、身体的反応、行動がどのように相互に関連しているかを含めて情報を提供する。
• 感情調整スキルの構築：患者に楽しい活動を計画してもらい、前向きな期待感を抱かせる。マインドフルネスを教える。認知再評価法を用いて、患者が役に立たない思考、特に自己非難を中心とした思考を再構成できるよう支援する。
• 感情への曝露：状況的曝露（例：病院の病室を再訪したり、店のベビー用品売り場を訪れたりする）、想像的曝露（例：妊娠中の瞬間を視覚化する）、物語的曝露（例：喪失について話し合ったり、書いたりする）を促す。
• 振り返りと将来への計画：習得したスキルを振り返り、将来これらの有益な実践を維持・発展させるための計画を立てる。^{[ 25 ]}

スワンソンのケア理論は、流産を経験した女性を支援するための思いやりのある枠組みを提供する。この理論は、医療従事者と女性との間の治療的関係の重要性を強調し、女性が流産という出来事の感情的および心理的な課題を乗り越えるのを支援する。^{[ 44 ]}この理論は、ケアプロセスの5つの主要な要素を概説している。

• 信念の維持：患者の回復力と、個人的な意味を見出し、有意義な未来を思い描く能力を支援する。
• 理解すること：患者の身体的、感情的、文化的、精神的な現実を理解しようと努め、憶測を避け、一人ひとりを異なる存在として扱うこと。
• 寄り添うこと：感情的な存在感と真の共感を示すこと。
• 患者のために行動する：患者の身体的および精神的なサポートを予測し、実行すること。短期的な効率性よりも、尊厳と長期的な利益を優先すること。
• 支援：患者の身体的および精神的な回復をサポートするために指導および情報提供を行い、依存を防ぐための境界線を確保する。^{[ 44 ]}

スワンソンのアプローチは、妊娠22週未満で流産を経験した親に効果的であることが証明されており、ランダム化比較試験では悲嘆症状の大幅な軽減が示されています。^{[ 43 ]}

いくつかの研究では、周産期喪失後のカウンセリングの影響が検討されています。カウンセリングには、家族ベースの悲嘆カウンセリング、グループカウンセリング、個人カウンセリング、カップルカウンセリングなど、さまざまな形態があります。^{[ 45 ]}心理学者、心理療法士、精神科医、セラピスト、看護師、助産師、専門カウンセラーなど、さまざまな専門家によって提供される場合があります。^{[ 45 ]}すべてのカウンセリング介入が、悲嘆に暮れる母親の心理的転帰を効果的に改善するわけではありませんが、いくつかの研究では肯定的な結果が示されています。^{[ 45 ]}例えば、ある準実験的研究では、悲嘆カウンセリングが死産後の母親の心的外傷後ストレス症状を大幅に軽減することがわかりました。^{[ 46 ]}

無作為化比較試験では、看護師が家族に効果的な傾聴と支援スキルを教育する社会的支援プログラムが評価されました。看護師は各家族と緊密に協力し、妊婦の特定のニーズと状況に対応した個別支援計画を作成しました。計画が完成すると、家族に共有され、実施されました。このプログラムは、家族による支援を大幅に改善し、女性のうつ病と心的外傷後ストレス症状を軽減しました。^{[ 47 ]}

マインドフルネスに基づくストレス軽減プログラムは、無作為化比較試験において、流産や子宮外妊娠を経験した女性の不安や抑うつレベルを低下させることが示されている。^{[ 43 ] [ 48 ]}