パンアメリカン航空799便

パンアメリカン航空799便

事故機に類似したパンアメリカン航空のボーイング707
事故
日付	1968年12月26日 ( 1968-12-26 )
まとめ	離陸直後に墜落
サイト	エルメンドルフ空軍基地、アラスカ州、アメリカ合衆国 61°16′N 149°50′W / 61.267°N 149.833°W / 61.267; -149.833
航空機
航空機の種類	ボーイング707-321C
航空機名	クリッパーレーサー
オペレーター	パンアメリカン航空
IATAフライト番号	PA799
ICAOフライト番号	ＰＡＡ７９９
コールサイン	クリッパー799
登録	N799PA
フライトの出発地	ロサンゼルス国際空港、ロサンゼルス、カリフォルニア州、アメリカ合衆国
1回目の途中降機	アンカレッジ国際空港、アンカレッジ、アラスカ州、アメリカ合衆国
最後の途中降機	ダナン空軍基地、ダナン、南ベトナム
行き先	カムラン空港、カンホア県、南ベトナム
居住者	3
乗客	0
クルー	3
死亡者数	3
生存者	0

パンアメリカン航空799便墜落事故は、ロサンゼルス国際空港から南ベトナムのカムラン空港へ向かう国際貨物便で、1968年12月26日にアラスカ州アンカレッジ近郊で墜落した。事故機はパンアメリカン航空が運航するボーイング707-321Cであった。この墜落事故で乗組員3名全員が死亡した。

ボーイング 707-321C は、製造番号 (c/n) 18824、製造者シリアル番号 (msn) 397 で、1964 年 12 月 17 日にワシントン州レントンのボーイング工場から出荷され、2 週間後にパンアメリカン航空に売却され、クリッパー レーサーという名前が付けられました。主翼の下に取り付けられた 4 基のターボファン エンジンは、プラット & ホイットニー JT3D-3B モデルで、推力はそれぞれ 18,000 ポンドでした。^{[引用が必要]}

機長は47歳のアーサー・モーエンで、ボーイング707での3,969時間を含む合計15,207時間の操縦経験があり、1949年から同航空会社に勤務していた。副操縦士は38歳のヨハネス・D・マルケシュタインで、ボーイング707での2,813時間を含む合計9,813時間の操縦経験があり、1957年から同航空会社に勤務していた。航空機関士は31歳のジェームズ・R・スケレンジャーで、ボーイング707での138時間の航空機関士経験を含む合計3,032時間の操縦経験があった。

機長と副操縦士は以前にアンカレッジから2回一緒に飛行したことがあったが、この3人の乗組員はこれまで一緒に飛行したことがなかった。^{[1] : 22}

この飛行機は、カリフォルニア州サンフランシスコから南ベトナムのカムラン湾まで定期郵便物を配達し、途中アラスカ州アンカレッジ、東京、南ベトナムのダナンに立ち寄った。途中アラスカ州アンカレッジで給油と乗務員交代のため一時着陸した。午後10時54分、^{[注 1]}に799便はサンフランシスコからアンカレッジに向けて離陸し、当初は問題なく飛行が行われた。しかし、アンカレッジ空港が悪天候のため閉鎖されていたため、モエン機長は予定通り近くのエルメンドルフ空軍基地に着陸しなければならなかった。乗務員は、第4エンジンの逆推力装置に問題があることに気付いた。 ^{[1] : 2}

799 便はエルメンドルフの出発が 2 時間遅れました。最終的に午前 5 時 55 分、モーエン機長がエンジンを始動し、午前 6 時 2 分に機体は滑走路へのタキシングが許可されました。航空管制局は滑走路 5 への進入を許可しましたが、乗務員は有効長が長い滑走路 23 を希望しました。乗務員は施設に関する知識が不足していたため「フォロー ミー」トラックを提供されましたが、彼らはタキシング チェックリストに気を取られていました。モーエン機長は着氷を防ぐためにフラップを上げた後、再び下げていなかったため、副操縦士のマルケシュタインは「わかりました。忘れないようにします」と発言しました。799 便が「フォロー ミー」トラックの誘導により滑走路の端に到着すると、2 機の空軍機が先に離陸し、その後、799 便は午前 6 時 15 分に離陸許可を得ました。

離陸は副操縦士のマルケスタインが担当し、4 基のエンジンすべてを起動した。飛行機が離陸した直後、コックピットのスティック シェイカーが振動し始めた。これはパイロットに失速の兆候を知らせる安全装置である。その後、飛行機は右に傾き、右翼が地面に接触し、離陸から 59.2 秒後に滑走路 23 のすぐ外側に墜落した。地面との衝突で爆発し、爆発と火災に巻き込まれた。乗組員 3 名は全員、衝突時に死亡した。

国家運輸安全委員会（NTSB）は、墜落の原因として、（a）チェックリストの不備、（b）707の離陸警報ハードウェアの不備、（c）ボーイング社のサービスブリテンの不適切な実施、および（d）急ぎの飛行スケジュールによるストレスが考えられるとの結論に達した。直接的な機械的な原因は、フラップを格納した状態での離陸であり、姿勢制御と高度の喪失につながった。NTSBは、フラップを下げる項目がタクシーチェックリストにのみ記載されており、離陸前チェックリスト（タクシーチェックリストの後に来る）には含まれていなかったことを発見した。これにより、パイロットに安全な離陸を確実にするためにフラップを下げる必要があることを思い出させることができた。コックピットボイスレコーダー（CVR）は、副操縦士のマーケスタインがタクシーチェックリストの最初の読み上げ中にフラップを下げたが、その後、機長のモーエンが、最初はマーケスタインに知らせずに、パンナムの寒冷地運航手順に従って、着氷を防ぐためフラップを格納したことを示していた。マークシュタイン氏は、タクシーチェックリストの2回目の読み上げ中に初めてモーエン機のフラップが格納されていることに気付いたが、離陸前チェックリストにその項目がなかったため、どちらの警官もフラップを再度確認することを覚えていなかった。 707 のフラップが離陸のために下げられていない場合はいつでも、乗務員が推力を加えると、離陸警報システムが可聴警告信号 (ホーン) を鳴らすはずですが、799 便ではこれが起こりませんでした。これは、パンアメリカン航空が、寒冷気象条件 (799 便の場合のように非常に冷たい空気がより大きな揚力を生み出すため、推力の必要性が低くなる) で正しく機能するために警告システムのスロットル作動点を推力レバー前進の 42 度から 25 度に下げることを推奨する、1967 年 1 月 31 日付ボーイングのサービス ブリテン 2384 を実施していなかったためです。パンアメリカン航空の運用エンジニアリング グループは、ボーイングのサービス ブリテンはパンアメリカン航空の航空機には適用できないと (誤って) 決定しましたが、その理由は文書化されていませんでした。

NTSBは、安全飛行に不可欠な項目が離陸前に完了するようにチェックリストを改訂し、ボーイングサービスブリテンNo.2384をFAAの耐空性指令によって直ちに義務化することを勧告した。FAAは（遅ればせながら）5か月後の1969年5月28日に要求された耐空性指令を発行した。^{[2] [3] [4]}

799 便は、チェックリストの設計と実施の失敗が直接の原因となった一連の航空機の損失の 1 つでした。残念ながら、1969 年の墜落事故報告書で NTSB が「航空会社のコックピット チェックリストを見直し、各リストが離陸直前に乗務員に安全飛行に不可欠なすべての項目が達成されたことを思い出す手段となるようにする」ことを推奨しましたが、これが実施されるまでに 18 年かかりました。1987 年 8 月 16 日、同様の理由でノースウエスト航空 255 便が墜落した後、 ^[5] NTSB は連邦航空局 (FAA) にヒューマン パフォーマンス研究グループを招集して「チェックリストの提示方法や種類によって、使用者の作業効率が向上するかどうか」を判断し、FAA が商業運航業者向けのチェックリストの書体基準を推奨するよう推奨しました。^{[6] [7]} やがて、これらの推奨により、チェックリストの設計と実施は大きく変わり、コックピット管理にヒューマン ファクター研究と乗務員リソース管理が組み込まれました。^[8]

• サンタバーバラ航空518便- 急ぎのフライトスケジュールによるストレスが原因で同様の墜落事故が発生。
• デルタ航空1141便
• LAPA フライト 3142
• マンダラ航空091便
• ルフトハンザ航空540便
• スペイン航空5022便
• ノースウエスト航空255便
• 英国欧州航空548便

• NTSB 航空機事故報告書 (代替) -エンブリー・リドル航空大学のコピー
• NTSB安全勧告A-88-068
• NTSB安全勧告A-88-072