事故現場 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2007年9月16日 |
| まとめ | ゴーアラウンド失敗後の制御不能 |
| サイト | プーケット国際空港、プーケット、タイ 08°06′51″N 98°19′14″E / 8.11417°N 98.32056°E / 8.11417; 98.32056 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | マクドネル・ダグラス MD-82 |
| オペレーター | ワン・ツー・ゴー航空 |
| IATAフライト番号 | OG269 |
| ICAOフライト番号 | OT269 販売価格 |
| コールサイン | タイエクスプレス269 |
| 登録 | HS-OMG |
| フライトの出発地 | ドンムアン国際空港、バンコク、タイ |
| 行き先 | プーケット国際空港、プーケット、タイ |
| 居住者 | 130 |
| 乗客 | 123 |
| クルー | 7 |
| 死亡者数 | 90 |
| 負傷 | 40 |
| 生存者 | 40 |
ワン・ツー・ゴー航空269便(OG269)は、バンコクからタイのプーケットへ向かう国内定期便であった。2007年9月16日15時41分頃、同便を運航していたマクドネル・ダグラスMD-82がプーケット国際空港(HKT)の滑走路27横の土手に墜落し、着陸中止後のゴーアラウンド中に衝突して炎上し、搭乗していた130人のうち90人が死亡した(墜落の数日後に火傷で死亡した1人を含む)。[1]これはタイで発生した航空事故の中で3番目に死者数の多い事故である。[2] [3]
事故報告書は運輸省の航空事故調査委員会(AAIC)によって公表された。[4]米国国家運輸安全委員会(NTSB)が作成した別の2年間の報告書がAAICの報告書に組み込まれた。両方の報告書では、機長と副操縦士が法定飛行制限を超えて勤務していたこと、副操縦士がゴーアラウンド中に機長に操縦権を委譲しようとしたこと、どちらのパイロットもゴーアラウンドを開始しなかったこと、航空会社の訓練と安全プログラムに欠陥があったことがわかった。
2009年から2010年の間、ワン・ツー・ゴー航空は安全上の懸念から欧州連合諸国での運航を禁止されていた。 [5]事故当時、この航空会社はオリエント・タイ航空の所有であり、2010年7月にオリエント・タイ航空に完全にブランド名を変更した。
フライト
事故当日、マクドネル・ダグラスMD-82 [6]は、OG269便として14時31分にタイのバンコクのドンムアン国際空港を出発し、プーケット国際空港へ向かった。[4] : 2 乗務員は、インドネシア国籍でワン・ツー・ゴー航空のチーフパイロットであり、元インドネシア空軍パイロットでもあるアリーフ・ムリヤディ機長(57)と、タイ国籍でワン・ツー・ゴーの初心者プログラムで飛行訓練を最近終えたモントリ・カモルラッタナーチャイ副操縦士(30)であった。アリーフの飛行時間は16,752時間で、うちMD-82での飛行時間は4,330時間であった。一方、モントリ[a] の飛行時間は1,465時間で、うちMD-82での飛行時間は1,240時間であった。[4] : 4–6 航空機には123人の乗客と7人の乗務員が搭乗していた。 OG269便は、アリーフとモントリがその日に飛行する予定だったバンコクとプーケット間の6便のうちの4便目だった。[4]
プーケットへの進入中、アリーフ機長は、リードバック/ヒアバック通信[4] : 27 やフライトナンバーの誤記など、無線通信の誤りを数回犯した。副操縦士のモントリが操縦していた。[4] : 2
269便の直前に別の航空機が着陸し、風のせん断を経験した。その航空機の機長は管制塔に連絡し、最終進入時に風のせん断が発生し、空港上空に積乱雲があることを報告した。この報告は、到着するすべての航空機に聞こえるように行われた。航空交通管制は、269便に提供された気象情報を確認し、意図を再度述べるよう要求した。アリーフ機長は通信を確認し、着陸の意図を表明した。[4] : 2
クラッシュ
OG269は滑走路27のセンターラインのすぐ北でILS進入を実施した。着陸が進むにつれて、管制官は240度の風速が15~30ノット(28~56 km/h、17~35 mph)から40ノット(74 km/h、46 mph)に増加していると報告した。アリーフ機長は報告を確認した。管制官は再度着陸の意図を尋ねた。アリーフ機長は「着陸します」と言った。[4]
機体が高度閾値(ATL)より115フィート(35メートル)上まで降下すると、対気速度が低下した。副操縦士モントリが着陸を試みる中、アリーフ機長は繰り返し出力増加を要求した。機体は降下を続け、高度50フィート(15メートル)を下回り、自動スロットルがエンジン推力をアイドルまで下げた。1秒後、副操縦士モントリは「ゴーアラウンド」を要求した。機長はこれを認めた。副操縦士はその後、アリーフ機長に機体の操縦権を委譲しようとした。アリーフ機長はこれに対して口頭で承認しなかった。[4]
パイロットは着陸装置を格納し、ゴーアラウンドのためにフラップをセットした。機体が上昇するにつれ、機体のピッチ角は2度から12度に変化したが、エンジンはまだアイドル状態だった。対気速度は低下し、機体は最大高度262フィート(80メートル)ATLまで上昇した後、降下を開始した。13秒間、エンジンはアイドル状態のままだった。機体のピッチ角はほぼゼロまで減少し、その後、15時40分に滑走路沿いの土手に衝突する2秒前にスロットルが手動で増加された。機体は衝突時に破壊され、墜落後の火災も発生した。[4] : 3
回復
| 墜落直後の状況 | |
|---|---|
救助活動は、滑走路27の横に滑走路の全長にわたって平行に走る4フィート(1.2メートル)の溝によって妨げられた。[4] : 32 救助車両は、滑走路のどちらかの端から進入できたにもかかわらず、この溝を越えることができなかったが、どの車両もそうしなかった。[4] : 17 ある生存者は、救急車が1台しか到着しなかったと不満を漏らした。[4] : 16
プーケットの町からの追加の消防隊と救助隊は30分後に到着した。[4] : 16 さらに、空港はICAOが要求している「空港での墜落」の手順を航空サービスマニュアルに含めていなかった。[4] : 16
航空機
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当該航空機はマクドネル・ダグラス MD-82で、ライン番号1129、製造者シリアル番号49183であり、1983年11月13日に初飛行を行い、その後1983年12月20日に納入され、トランス・ワールド航空によってN912TWとして最初に運航され、その後2つの航空会社の合併の一環としてアメリカン航空に移管され、墜落の7か月前の2007年2月に同航空会社に買収され、HS-OMGとして登録された。[7]
生存者と死亡者
搭乗していた130人のうち、乗客85人と乗務員5人(飛行乗務員2名を含む)が死亡した。[1] [4] : 3 [8]
航空会社は身元確認の助けとなる証拠を求めて残りの犠牲者の家族に連絡を取った。犠牲者の中には、落ちた荷物によって頭部を負傷した者もいた。また、機内に閉じ込められ生きたまま焼死した者もいた。生存者の多くは火傷を負った。[9]
バンコクの様々な大使館や省庁は以下の数字を確認した:[10]
- オーストラリア大使館:オーストラリア人1名が死亡、1名が生存
(ナショナル・ナイン・ニュースは9月18日15:00に、オーストラリア外務大臣アレクサンダー・ダウナー氏とその省庁は墜落事故によるオーストラリア人の死者は2名以下であると確信していると報じた。) - イラン大使館とラジオ・ファルダ:[11] [12] 18人のイラン人乗客が死亡し[13]、その中にはエステグラルFC [14]とイランU-23サッカー代表 ユース選手のアルシャム・ニクタバエ[14]が含まれており、6人のイラン人が負傷し、その中にはイランU-23サッカー代表 エステグラルFC [15]のユース選手アラド・エスファハニ[16]も含まれている。
- 英国大使館:英国人8人が死亡、少なくとも2人が負傷[17]
- カナダ:1人死亡、1人負傷[18] [19]
- フランス外務省:フランス人3人が死亡、1人が負傷、6人の身元不明
- ドイツ当局:少なくともドイツ人1人が死亡 - 29歳の男性、4人が負傷[20]
- アイルランド外務省:アイルランド国民1人死亡
- イスラエルメディア:イスラエル人8人死亡、2人負傷[21]
- スウェーデン外務省:スウェーデン人2人が死亡。19歳の女性と20歳の男性、2人は軽傷で生き残った。
- 米国大使館:アメリカ人観光客5人が死亡[22]
調査
タイ民間航空局の安全担当部長で事故調査の主任であるブティチャイ・シンガマニ氏によると、パイロットはプーケット空港の滑走路27への進入時に着陸装置を展開したが、ゴーアラウンドを試みた際に格納したという。シンガマニ氏は、車輪は滑走路に接触しておらず、パイロットが着陸を中止するために機首を上げた直後に事故が起きたと付け加えた。[23] [24]
事故当時、パイロットが悪天候の中で着陸を決断したことと、その日は作動していなかった空港の風せん検知システムが原因だったのではないかとの憶測が飛び交っていた。事故から数週間後も、ヴティチャイは風せんが事故原因である可能性が高いと指摘し続けた。[24]
事故は米国製の航空機が関与していたため、米国国家運輸安全委員会が事故調査に参加し、数日以内に現場に到着した。NTSBは航空機と墜落現場を検査し、生存者と目撃者にインタビューした。彼らはフライトデータレコーダー(「ブラックボックス」)から得られた情報を分析のために米国に持ち込んだ。フライトデータレコーダーは直ちに飛行に関する重要な事実を明らかに した。 [1]
- 風の揺れは墜落の原因ではなかった
- 副操縦士のモントリは
- アリフ機長と管制官との無線通信は誤りがちだった
- コックピットでは多くのクルーリソースマネジメント(CRM)問題が発生した
- 飛行の最後の18秒間、パイロット間の会話はなかった。
- 航空機のゴーアラウンドを設定するために使用されるゴーアラウンド(TO / GA)ボタンが押されていなかった。
- 衝突のわずか2秒前にスロットルが離陸出力まで押された。
結論
NTSBは、航空機の検査を完了した後、航空機は正常に機能し、衝突まで完全に制御可能であったことを発見しました。[1]墜落の原因は、人間のパフォーマンスと運用上の問題の組み合わせによるものであることが判明しました。これには以下が含まれます。
人間のパフォーマンス: [1]
- CRMの問題、重要な瞬間に航空機の制御権を移譲しようとする試みなど
- 高度回復を試みている間にどちらかのパイロットがエンジンを作動させなかった
- 両パイロットが週と月で長時間労働していたため、疲労の問題があった。
運用: [1]
- ワン・ツー・ゴー航空の企業文化におけるガバナンスの欠如
- ワン・ツー・ゴーが法律で義務付けられているパイロット技能検査を完了できなかった
- 風せん断警報が含まれず、One-Two-Go の MD-82 の構成と一致しないシミュレータでのトレーニング。
NTSBは、「この飛行の後半で天候が悪化したが、風のせん断はこの事故の要因ではなかった」とし、「事故の過程でパイロットが気象条件に気を取られていた可能性はあるが、その気の散りによって飛行機の制御が失われるべきではない」と指摘した。[1]
米国の国家保安委員会は、入手可能な証拠と一致するこの事故の原因として、乗務員がゴーアラウンドを適切に実行せず、TO/GAスイッチを作動させなかったことが挙げられると述べた。乗務員はスロットルを使用して出力を上げることができたが、ゴーアラウンド中にスロットルを操作せず、監視もしていなかった。ゴーアラウンドの重要な時点で、副操縦士から操縦士への操縦の引き継ぎが行われた。着陸のためのアプローチスラット/フラップロジックが満たされたため、飛行機の飛行管理システムは自動的にスロットルを遅らせた。出力が供給されなかったため、飛行機は減速し、地面に接触するまで降下した。[1]
タイ航空管制局は、乗務員が航空会社の運航マニュアルに規定されている安定進入、コールアウト、緊急事態の標準操作手順に従わなかったと付け加えた。乗務員の連携が不十分で、作業負荷が高くストレスが蓄積し、休息が不十分で疲労していた。気象条件が突然変化したため、ゴーアラウンドを試みることとなった。[2]
余波
2008年7月28日、タイDCATはオリエントタイ航空とワン・ツー・ゴー航空に対し、以下の問題を含めたいくつかの点について非難した。 [25]
- パイロットが適切に訓練され、認定されていることを保証するための安全および監督プログラムがなかった
- パイロットが勤務時間制限を満たし、それを超過していないことを確認するためのシステムとその監視が不十分であった
- MD-80パイロットによる虚偽のチェックライドレポートの提出による犯罪行為と法律違反
ワン・ツー・ゴー航空の航空運航証明書は取り消され、同航空会社は30日間運航停止となった。[25]
2009年4月、ワン・ツー・ゴー航空はEUのブラックリストに追加されました。[26]その後すぐに削除されました。[27] 2010年9月、ワン・ツー・ゴーのブランドは廃止され、航空会社はオリエントタイ航空と合併しました。[27]
テレビ番組
- モダニンTVは、2017年6月26日のタイムライン「デッドランディング」でワン・ツー・ゴー航空269便について論じた。 [28]
- タイPBSは、2020年7月15日のTruthNeverDiesの「OG269 Dead Landing」でワン・ツー・ゴー航空269便について議論した。 [29]
参照
- 地面効果(空気力学)
- 地表接近警報システム
- 場所別の航空機事故・事件一覧
- 低高度風切警報システム
- ネクサド
- 滑走路安全区域
- タイ国際航空261便
- TAM航空3054便
- チャイナエアライン140便
- 済州航空2216便
注記
- ^ インドネシア人は法的に認められた姓のないフルネームをそれぞれ持っています。タイ人は姓を持っていますが、丁寧に姓ではなく名で呼ばれます。インドネシア名とタイ名を参照してください。
参考文献
- ^ abcdefgh 「ワン・ツー・ゴー航空 OG269 便、HS-OMG、2007 年 9 月 16 日、タイ、プーケット」(PDF) 。NTSB レポート。国家運輸安全委員会。2009 年。DCA07RA063。2011年7 月 14 日閲覧。
- ^ ab Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故 マクドネル・ダグラス DC-9-82 (MD-82) HS-OMG プーケット国際空港 (HKT)」。航空安全ネットワーク。飛行安全財団。 2019年5月16日閲覧。
- ^ ラウダ航空004便とタイ国際航空261便の後ろ。
- ^ abcdefghijklmnop 「ワン・ツー・ゴー航空マクドネル・ダグラス DC-9-82 (MD-82) HS-OMG」(PDF)。航空機事故最終報告書。タイ国運輸省航空機事故調査委員会。2009年。 2014年2月2日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) 。2011年7月14日閲覧– SKYbrary経由。
- ^ 「EU、タイ、ウクライナ、カザフスタン、ベナンの航空会社のEUからの撤退を禁止」ウォール・ストリート・ジャーナル。2009年4月8日。2009年4月12日時点のオリジナルよりアーカイブ。
- ^ 「JetPhotos.net HS-OMG の国勢調査情報」。jetphotos.net。2007年9 月 17 日閲覧。
- ^ “One-Two-Go Airlines HS-OMG (McDonnell Douglas MD-80/90 - MSN 49183) (Ex N912TW)”. 2019年4月7日時点のオリジナルよりアーカイブ。2019年12月10日閲覧。
- ^ 「調査官がプーケット航空事故を調査」Channel NewsAsia 2007年9月17日。2007年12月24日時点のオリジナルよりアーカイブ。2007年9月17日閲覧。
- ^ 「『周りの人々が燃えている』とタイの航空機事故生存者が語る」Channel NewsAsia 2007年9月17日。2007年9月20日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2007年9月17日閲覧。
- ^ 「プーケット航空機事故の外国人犠牲者21人を特定:警察」Channel NewsAsia 2007年9月18日。2007年12月30日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2007年9月18日閲覧。
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- ^ “Deutsche nach Absturz auf Phuket vermisst” [プーケットで墜落後ドイツ人行方不明]. Financial Times Deutschland (ドイツ語)。 2007-09-19。 2007 年 9 月 29 日にオリジナルからアーカイブされました。2020年5月21日に取得。
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- ^ 「格安航空会社の墜落事故は安全対策の甘さが原因と家族が主張」サンデー・タイムズ2008年7月20日 オリジナルより2008年9月6日時点のアーカイブ。 2011年7月23日閲覧。
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- ^ タイ通信社 TNAMCOT (2017 年 6 月 26 日)。 「デッドランディング」 [คลิปเต็มรายการ]」 [「デッドランディング デス・ランウェイ」の時を超えたセレブニュース [フルクリップ]]。Modernine TV (タイ語)。 2021 年 12 月 21 日にオリジナルからアーカイブ – YouTube 経由。
- ^ タイPBS HD3(2020年7月15日)。 「OG269 เที่ยวบินมรณะ : ความจริงไม่ตาย (15 ก.ค. 63)」 [時を超えたセレブニュース「OG269 デッドランディング」[フルクリップ]]。タイPBS(タイ語)。 2021 年 12 月 21 日にオリジナルからアーカイブ – YouTube 経由。
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外部リンク
| 外観イメージ | |
|---|---|
- 運輸省航空事故調査委員会
- 最終報告書(アーカイブ)
- 「中間報告 ワン・ツー・ゴー航空 マクドネル・ダグラス DC-9-82 (MD-82) HS-OMG プーケット国際空港 タイ 2007 年 9 月 16 日」 AAIC (アーカイブ (代替アーカイブ)
- " DC-9-82 を使用してください。 (MD-82) HS-OMG を使用するประสบอบุ ตัเหต ิ ุณ ทาอากาศยานนานาชาต 16 件のコメントกนยายนั 2550。」 (アーカイブ)
- 「ワン・ツー・ゴー航空 OG 269 便の事故に関する調査状況」(アーカイブ)シンガポール駐在タイ王国大使館
- 航空機国勢調査データベースに関する HS-OMG
- ワン・ツー・ゴー航空269便墜落事故:予防可能な事故の原因[ permanent dead link ] ([1] [ permanent dead link ] )
- 269便の犠牲者の遺族のビデオ(AP通信アーカイブより)
- ワン・ツー・ゴー航空墜落事故:ケーススタディ [2] 2022-07-03ウェイバックマシンにアーカイブ
