妊娠性肝内胆汁うっ滞

妊娠性肝内胆汁うっ滞
肝臓の胆汁うっ滞を示す高倍率顕微鏡写真。
専門	産科

妊娠性肝内胆汁うっ滞（ICP）は、産科胆汁うっ滞、妊娠性胆汁うっ滞、妊娠性黄疸、妊娠性痒疹としても知られ、^[1]妊娠中に胆汁うっ滞が起こる病状です。^{[2]典型的には}痒みを伴い、母親と胎児の両方に合併症を引き起こす可能性があります。^[2]

かゆみは妊娠の一般的な症状で、女性の約23％に影響を及ぼします。^[3]ほとんどの場合、かゆみは皮膚、特に腹部の変化によって引き起こされる軽度の不快感です。ただし、かゆみがICPの症状である場合もあります。通常は手のひらと足の裏に現れますが、かゆみは体のどこにでも発生する可能性があります。

発症は主に妊娠後期ですが、それより早く始まる場合もあります。^[4]

この症状を呈する女性の多くは、妊娠後期（7週という早い時期に現れる場合もあります）に発疹のない痒みを呈します。通常、痒みは手のひらと足の裏に限定されますが、体のどこにでも現れる可能性があります。

ICPの特徴的な症状としては、以下のものが挙げられます。^[5]

最も一般的なもの:

• かゆみ（特に手のひらや足の裏に限らないが、発疹はない）
• 夕方になるとかゆみが顕著になる
• 尿の色が濃くなる

あまり一般的ではない:

• 便が軽くなる
• 凝固時間の増加（ビタミンK欠乏症が原因の可能性あり）
• 倦怠感
• 吐き気の増加
• 食欲減退
• 黄疸（女性の10％未満）
• 右上腹部の痛み

すべての ICP 患者が上記の症状をすべて示すわけではありません。

妊娠性肝内胆汁うっ滞の原因はまだ完全には解明されていないが、遺伝、^{[6] [7]ホルモン、環境[8]} の組み合わせによって引き起こされると考えられている。ホルモン、環境、遺伝的要因はすべてこの病状に寄与していると考えられている。^[9]

• ICP は一般的に、ホルモン レベルが最も高くなる妊娠後期に発生します。
• 双子や三つ子の妊娠ではホルモンレベルが高くなり、ICPの発生率が高くなります。^[10]
• ICP は出産後、胎盤ホルモンの産生が止まるとすぐに解消されます。
• 古い高用量エストロゲン経口避妊薬はICP の特徴を引き起こす可能性があります。

エストロゲン、特にエストラジオール-17β-D-グルクロニドなどのグルクロニドは、動物実験で肝細胞による胆汁酸の取り込みを減少させることにより胆汁うっ滞を引き起こすことが示されている。^[11]

妊娠後期のプロゲステロン治療はICPの発症と関連していることが示されており、ICP患者のプロゲステロン代謝物、特に硫酸化プロゲステロンのレベルは、影響を受けていない女性よりも高くなっています^[12 ] 。これは、ICPにおいてプロゲステロンがエストロゲンよりも大きな役割を果たしている可能性があることを示唆しています。^[13]

ICPの症例が家族内で集中していること、ICPの発生率に地域差があること、その後の妊娠でICPが再発する割合が45～70%であることなどから、この疾患に遺伝的要素があることが示唆されている。^{[9] ICPの症例では、}ホスファチジルコリンの胆汁への分泌を制御する肝細胞輸送タンパク質 ABCB4（MDR3）の遺伝子変異が見つかっている。^[14]

進行性家族性肝内胆汁うっ滞症の患者では、肝胆汁酸塩輸送分子に影響を及ぼす遺伝子変異も発見されている。この疾患患者の母親はICPの発症率が高いことがわかっており、これらの変異のヘテロ接合性キャリアもICPになりやすいことを示唆している。 ^[9]

胆汁酸塩輸送分子の遺伝的変化に加えて、高レベルのエストロゲングルクロン酸抱合体は胆汁酸塩輸出ポンプ（BSEP）ABCB11を阻害することが示されており^[15]、高レベルのプロゲステロンはABCB4（MDR3）リン脂質トランスポーターを阻害することが示されています^{[16] 。}

その結果、胆汁分泌に関与する肝細胞タンパク質の遺伝子変異と、妊娠中の高レベルのホルモン代謝物によるそれらのタンパク質の阻害の両方が、ICPの発症に役割を果たしている可能性がある。^[8]

ICP の多くの特徴は、環境要因もこの病気に影響を与えていることを示唆しています。

• ICPの発生率は夏よりも冬の方が高いことが報告されている。^[17]
• チリにおけるICPの発生率は、1975年以前の妊娠の14％から2016年には4％に減少しました。^[18]
• ICP はその後の妊娠の 60% から 90% で再発します。
• 血清中のセレン濃度の低下はICPと関連していることが報告されているが^[19]、胆汁分泌におけるセレンの役割は不明である。

ICP は、血清胆汁酸検査や肝機能検査などの血液検査によって診断されます。ほとんどの妊婦は時々かゆみを感じますが、目に見える発疹がないかゆみや、持続的または広範囲のかゆみ症状がある場合は、助産師または産科医に報告する必要があります。かゆみの程度は胆汁酸レベル (ICP における死産の最も可能性の高い原因であることが示されている) とは相関しないため、ICP におけるかゆみは軽度から重度までの範囲に及ぶ可能性があることに注意することが重要です。^{[引用が必要]}

ICP の診断を得るには、肝機能検査と血清胆汁酸検査を依頼する必要があります。ALT 値が上昇している場合もありますが、 ICP の女性の 20% では常に LFT 検査結果が正常です。 ^[20]これに加えて手のひらや足の裏の掻痒は、ICP の診断の可能性として考えられますが、胆汁酸値の上昇がある場合のみです (ただし、ICP 患者の LFT 値は必ずしも上昇しているわけではありません)。ICP の血清胆汁酸血液検査は、胆汁酸の定量測定です。

妊娠中に起こる肝臓のその他の問題も、治療する臨床医が考慮する必要があります。これには、子癇前症、HELLP 症候群、妊娠性急性脂肪肝が含まれます。さらに、肝炎ウイルス、癌、特定の薬剤など、肝炎の他の原因も考慮する必要があります。

多くの医療従事者はウルソデオキシコール酸を処方するでしょう。最新の試験であるPITCHES ^[21]では、全体的に有益な効果は示されませんでしたが、一部の研究者は、胆汁酸が40μmol/リットルを超える女性にウルソデオキシコール酸を提供することは依然として有用であると考えています。ICPには治療法がなく、成功を保証する方法もありませんが、研究ではウルソデオキシコール酸の投与により胎児と母体の転帰がわずかに改善されることが示されていますが、コレスチラミンはかゆみを和らげるだけのようです。^{[11] [22]}

経口で水溶性ビタミン K を投与すると、出産時の出血リスクの回避に役立つという証拠はありません。ただし、女性が便の色が悪いと訴えたり、非常に重度の ICP (胆汁酸 > 100 μmol/リットル) を患っていたり、既知の凝固障害がある場合には、ICP の専門家がこれを処方します。

最近の研究では、死産リスクが上昇する胆汁酸レベルが特定されているため、34週からの出産は死産リスクを減らすために重要かもしれない。ランセット誌に掲載されたこの研究は、ICPの女性の約90％が妊娠39週まで出産を待つことができることも示唆している。しかし、これは定期的に胆汁酸検査を行い、すぐに結果が返ってくることに依存している。^[23]

母体への影響としては、以下のものが挙げられます。

• かゆみがひどくなり、衰弱することがある
• 胆汁酸が40μmol/リットルを超えると自然早産となる^[24]

胎児への影響としては以下が挙げられます。

• 胎児窮迫
• 胎便摂取
• 死産

ほとんどの場合、誘発分娩は34週から39週の間に推奨されます。^{[23] [25] [26] [27] [28] [29]}

米国では、一部の研究者は、36週で誘発分娩を行うと死産のリスクが低くなると示唆している。オバディアの研究^[23]は異なることを示唆しているが、米国では胆汁酸検査の処理に最大7日かかることがあることに留意することが重要であり、これは米国の研究に基づいて出産を行う方が賢明かもしれないことを意味する。^[30]

• 胆汁うっ滞
• 胆汁うっ滞性掻痒症
• 皮膚疾患のリスト
• 妊娠性掻痒性蕁麻疹性丘疹および局面(PUPPP) は、発疹を伴う妊娠中の痒みを伴う症状です。

• EA Fagan「妊娠性肝内胆汁うっ滞症」