自宅出産

自宅出産とは、病院や出産センターではなく、自宅で行われる出産のことである。自宅出産には助産師や自宅出産の経験がある一般人が立ち会うこともある。自宅出産は、近代医学の出現まで、事実上の出産方法であった。この言葉は、出産が病院で行われるようになった19世紀半ばに造られた。^[1]

自宅出産が子どもと母親の双方にとって安全であるかどうかについては、複数の研究が行われてきました。標準的な方法、認可要件、緊急病院医療へのアクセスは地域によって異なるため、国境を越えて研究を比較することは困難です。2014年に米国で行われた医学研究の調査では、周産期死亡率が病院出産の3倍であることが判明し、3年間（2007～2010年）にわたる1,300万件以上の出産を対象とした米国全土の研究では、自宅出産では病院出産に比べて死産の可能性が約10倍（第一子では14倍）、新生児発作や重篤な神経機能障害の可能性がほぼ4倍であることが判明しました。一方、自宅出産と病院出産の周産期死亡率に実際には大きな違いはないことを示唆する研究も発表されており、合併症や介入が少ないなどの利点があると示唆する研究もあります。^{[2] [3]}妊産婦死亡率と乳児死亡率の上昇は、出産中に合併症が発生した場合に母親に緊急処置をタイムリーに提供できないことと関連しており、また州や国によって助産師の免許や訓練基準が大きく異なることにも関連している。

「自宅出産」という言葉の組み合わせは、19世紀中頃に生まれ、産院での出産の増加と一致しました。^[4] 20世紀が進むにつれて、世界中の女性が自宅を離れて診療所や病院で出産するようになったため、「自宅出産」という用語は、意図的か否かにかかわらず、病院ではなく自宅で出産することを指すようになりました。^{[5] [6]}

人間が出産するという事実は普遍的であるが、出産の社会的性質は普遍的ではない。どこで、誰と、どのように、いつ出産するかは、社会的、文化的に決定される。^[7]歴史的に、出産は社会的イベントであった。人類のほとんどにとって、出産の歴史は家庭出産の歴史に相当する。人類の進化の初期に、出産は孤独なイベントから社会的イベントに変化したという仮説が存在する。^[8]伝統的かつ歴史的に、他の女性が女性の出産を手伝った。1300年頃に英語で、出産の手伝いを職業とする女性を指す特別な用語が生まれた。それは、文字通り「女性と共に」という意味の「助産師」である。しかし、助産師は、出産時に「女性と共に」いて、女性の出産の身体的経験に関する社会的取り決めを仲介する女性の社会的役割を説明したものであった。^[9]

田舎での出産は、母親とその祖先の生まれた土地で出産するという伝統的な出産習慣である。^[10]これは文化的に適切な習慣であり、精神的伝統と一致する。コミュニティ内で女性と子供たちの間で出産プロセスを継続することで、女性とその家族にサポートを提供する。これは主にオーストラリア、カナダ、ニュージーランド、米国などの国の先住民女性によって実践されている。^[11]子供が田舎で生まれなければ、その土地とコミュニティとのつながりを失うと信じられている。^[10]

田舎での出産は都市部だけでなく農村部でも起こり得る。^[12]

2004 年から 2009 年にかけて、自宅出産の割合が増加しました。2009 年以降、自宅出産の増加率が最も高かったのはモンタナ州で、2.55% でした。自宅出産に関しては、オレゴン州とバーモント州はそれぞれ 1.96% と 1.91% で、どちらも近い数字でした。その他の 5 つの州、アイダホ州、ペンシルベニア州、ユタ州、ワシントン州、ウィスコンシン州では、いずれも自宅出産が増加し、1.50% 以上でした。

テキサス州、ノースカロライナ州、コネチカット州、デラウェア州、コロンビア特別区、イリノイ州、マサチューセッツ州、ネブラスカ州、ニュージャージー州、ロードアイランド州、サウスダコタ州、ウェストバージニア州といった南東部の州では、いずれも自宅出産の割合が低く、わずか 0.50 パーセントでした。

2004年から2009年にかけて自宅出産の割合が増加して以来、州、地域、国にまで広がりました。2つの地域では大幅な減少が見られましたが、31の州では自宅出産が急増しました。^[13]

オーストラリアのノーザンテリトリーでは、政府が推奨する規定の手順は、地方では妊娠37週の女性は「田舎」を離れ、最寄りの都市まで飛行機で移動しなければならないというものである。成人の場合、女性は家族なしで単独で飛行機に乗る。女性は陣痛が始まるまで宿泊施設で待機する。出産後、女性と赤ちゃんは飛行機で「田舎」に戻る。^[14]

自宅出産は、立ち会いの有無、計画的か計画外かのいずれかである。立ち会いとは、出産時に専門家（通常は助産師、まれに一般開業医）の介助を受ける女性のことである。介助を受けない、またはドゥーラ（助産師） 、配偶者、家族、友人、非専門家の助産師など、一般人のみの介助を受ける女性は、フリーバースと呼ばれることもある。「計画的」自宅出産とは、意図して自宅で行われる出産である。「計画外」自宅出産とは、必要に迫られて自宅で行われるが意図はしない出産である。計画外自宅出産の理由には、天候や道路の封鎖、出産の進行速度など母親のコントロールが及ばない状況により、病院や出産センターまで行くことができないことなどがある。^[15]

多くの女性が自宅出産を選択するのは、慣れ親しんだ環境で出産することが大切だからである。^[16]病院や出産センターの環境が嫌い、医療中心の出産体験が嫌い、乳児を院内感染性病原体にさらすことを心配している、出産時に見知らぬ人がいることを嫌うなどの理由で自宅出産を選択する女性もいる。また、より自然でストレスが少ないと感じるため自宅出産を好む女性もいる。^{[17] : 8} Journal of Midwifery and Women's Healthに掲載された研究では、女性に自宅出産を選んだ理由を尋ねたところ、上位5つの理由は安全性、病院出産でよくある不必要な医療介入の回避、以前の病院での否定的な経験、より多くのコントロール、快適で慣れ親しんだ環境であった。^[16]ある研究では、女性は自宅での出産では出産に伴う痛みを違った形で、そしてそれほど否定的に感じないことが明らかになった。^[18]

費用も要因の1つです。2021年に米国で自宅出産にかかる推定平均費用は4,650ドルでしたが、病院での経膣出産の場合は13,562ドルでした。^[19]発展途上国では、女性が医療費を払う余裕がなかったり、医療を受けられない場合があり、自宅出産が唯一の選択肢となる可能性があり、女性は何らかの専門の付き添いの介助を受ける場合と受けない場合があります。^[20]

高度な訓練を受けた助産師がいても、自宅で安全に出産できない女性もいます。女性が自宅出産の資格を得ることを妨げる病状がいくつかあります。これには、心臓病、腎臓病、糖尿病、妊娠中毒症、前置胎盤、胎盤剥離、妊娠20週以降の分娩前出血、活動性性器ヘルペスなどが含まれます。以前に帝王切開で出産したことがあると、自宅出産の資格を得られない場合がありますが、必ずそうとは限りません。自宅出産を計画する前に、女性と医療提供者が個々の健康リスクについて話し合うことが重要です。^[21]

近代医学の出現までは、自宅出産が事実上の出産方法であった。^[22]多くの先進国では、20世紀を通じて自宅出産は急速に減少した。米国では、1900年頃から病院出産への大きな転換があり、その頃は出産のほぼ100%が自宅で行われていた。自宅出産率は1938年に50%に低下し、1955年には1%未満にまで低下した。しかし、2004年から2009年の間に、米国での自宅出産数は41%増加した。^[23]英国でも同様の傾向が見られましたが、その傾向はより緩やかで、1920年代には出産の約80％が自宅で行われていたのに対し、1991年にはわずか1％でした。日本では、出産場所の変化はずっと後になって起こりましたが、はるかに速く、1950年には自宅出産が95％でしたが、1975年にはわずか1.2％でした。 ^[24]オランダなど、自宅出産が産科システムの通常の一部となっている国では、2014年の自宅出産率は20％です。^[25]同様の期間に、出産中の妊産婦死亡率は1900年から1997年の間に6～9人/1000人から0.077人/1000人に減少し、乳児死亡率は1915年から1997年の間に1000人/1000人から7.2人/1000人に減少しました。^[26]

ある医師は、1920 年代の労働者階級の家庭での出産について次のように語っています。

夫、妻、そして1～2人の子供が寝たベッドが見つかります。ベッドは頻繁に尿で濡れ、シーツは汚れ、患者の衣服は汚れており、彼女は入浴していません。滅菌包帯の代わりに、古いぼろ布が数枚あったり、分泌物が何日も交換されていない寝巻きに染み込んだりしています。^{[27] : p156}

この経験は、アドルフ・ウェーバーによる 1920 年代の病院での出産と対照的です。

母親は換気のよい消毒された部屋に横たわっており、高い窓から光と日光が遮られることなく差し込み、電気で昼間のように明るくすることもできます。彼女はよく入浴し、まばゆいばかりの白いリネンのシーツの上に着替えています...あなたにはあらゆる合図に反応する助手たちがいます...貧弱な光と手元にある助けを借りて、農家の家で農家のベッドで会陰を修復しなければならない人だけが喜びを実感できます。^{[27] : 157}

自然な出産方法をサポートする助産は、1970年代に米国で復活を遂げた。例えば、「本物の助産の母」と呼ばれることもあるイナ・メイ・ガスキン^[28]は、1971年にテネシー州サマータウンにファーム助産センターを開設するのを手伝い、現在も運営されている。米国では1990年代から2000年代初頭にかけて、「助産師を求める運動」が活発化し、国民が組織化して、助産を消費可能なサービスとして正式に合法化する法律の制定を求めた。^[29]しかし、1975年から2002年の間に助産師が立ち会う出産は急増したが（1.0％未満から8.1％に）、そのほとんどは病院で行われた。米国の院外出産率は1989年以降、全出産数の1％で安定しており、2007年のデータでは、1989年以降の自宅出産の27.3％が独立した出産センターで、65.4％が自宅で行われていることが示されています。したがって、米国における実際の自宅出産率は、2007年までの20年間にわたって低いまま（0.65％）でした。^[30]

英国での自宅出産も、2000年以降、報道されるようになった。2007年までに自宅出産率を10％に引き上げる動きがあり、特にウェールズでは顕著だった。2005年から2006年にかけて、ウェールズでの自宅出産率は16％上昇したが、2007年になってもウェールズにおける自宅出産率の合計は3％（全国平均の2倍）にとどまった。2001年の報告書では、英国の自宅出産率には大きな幅があり、1％前後の地域もあれば20％を超える地域もあったと指摘されている。^[31]オーストラリアでは、自宅出産は年々着実に減少しており、2008年の時点では0.3％で、ノーザンテリトリーのほぼ1％からクイーンズランドの0.1％まで^幅がある。^[32] 2004年には、ニュージーランドの自宅出産率はオーストラリアのほぼ3倍で、2.5％であり、増加傾向にあった。^{[33] : 64}

オランダでは、他の先進国とは傾向が若干異なっています。1965年にはオランダ人の出生の3分の2が自宅で生まれていましたが、その数字は2013年に約20％に減少しました。^[34]それでも他の先進国よりは高い数字です。韓国では、自宅で生まれる乳児は1％未満です。^[35]

2019年には、十分な資源のある国の低リスク女性における計画的自宅出産の周産期死亡率と新生児死亡率をメタ分析で調査したが、対象研究には約50万件の計画的自宅出産が含まれていた。この研究では、自宅出産と病院出産のどちらで周産期死亡率や新生児死亡率のリスクに差はないと結論付けられた。^[36]

2014年、医療倫理ジャーナルで、低リスクの女性による計画的な自宅出産50万件を対象とした、以前に発表された12の研究の包括的なレビューが行われ、自宅出産の新生児死亡率は病院出産の3倍であることがわかりました。^[26]この調査結果は、米国産科婦人科学会の結果と一致しています。^[37]周産期死亡のリスクが高いため、同学会は、過期出産（妊娠42週以上）、双子を妊娠している、または骨盤位の女性には自宅出産を試みないよう勧告しています。^[38]医療倫理ジャーナルのレビューではさらに、自宅出産では新生児のアプガースコア不合格のリスクが高く、低酸素症、アシドーシス、および窒息の診断が遅れると結論付けている研究がいくつかあることもわかりました。^[26]これは、英国全土の保険適用ガイドラインの作成に取り組んでいる英国政府機関である国立医療技術評価機構（NICE）による2007年の英国レビュー研究と矛盾している。同研究は、英国における自宅出産と病院出産の環境の潜在的なリスクと利点を比較した研究に質の高いエビデンスが不足していることに懸念を表明した。同研究の報告書では、英国のすべての環境で分娩中の周産期死亡率は低いが、予期せぬ産科合併症が発生した場合、母親を産科病棟に移送するのに必要な時間のために、自宅出産の死亡率が高くなると指摘されている。

不確かな証拠によると、最終的な出産場所にかかわらず、予約された自宅出産の分娩関連周産期死亡率（IPPM）は、産科ユニットで予約された出産と同じか、それよりも高いことが示唆されている。IPPMの方が高い場合、これは分娩中の合併症を発症し、産科ユニットへの転送を必要とする女性のグループである可能性が高い。自宅での出産中に母親または赤ちゃんに予期せぬ産科合併症が発生した場合、重篤な合併症の結果は、同じ合併症が産科ユニットで発生した場合よりも好ましくない可能性がある。^[39]

2002年にワシントン州で行われた計画的自宅出産の研究では、自宅出産の方が病院出産よりも陣痛が短いことがわかった。^[40]北米では、2005年の調査で、自宅出産を希望する女性の約12％が難産や痛みの緩和などの理由で病院に転院する必要があったことがわかった。^[41] 2004年から2010年までのアメリカの自宅出産に関する2014年の調査では、陣痛が始まった後に計画的自宅出産から病院に転院した女性の割合は10.9％であることが判明した。^[42]

医療倫理ジャーナルとNICEの報告書はどちらも、自宅で出産する女性の帝王切開の利用率が低いことを指摘し、計画的に自宅出産した女性は病院で計画的に出産した女性と比較して出産体験に満足しているという過去の研究にも言及している。^[43]

2009年、助産師の免許取得要件が厳しいオランダで、自宅出産と病院出産の低リスク計画分娩50万件を調査した研究が、英国産科婦人科学会誌に発表された。この研究では、助産師が十分に訓練され、病院に容易かつ迅速にアクセスできる場合、低リスクの女性では周産期死亡率の増加はないと結論づけられた。さらに、この研究では、「自宅出産を計画した低リスクの女性は、病院出産を計画した女性よりも二次医療への紹介やその後の産科介入を受ける可能性が低い」という証拠があると指摘されている。^{[44] : 9}この研究は、一部のデータが欠落している可能性があることや、調査結果が他の母集団を代表していない可能性があることなど、いくつかの理由で批判されている。^[45]

2012年、オレゴン州は、州内の助産師の免許要件に関する法案審議の一環として、その年の州内のすべての出産に関する調査を実施した。その結果、計画的病院出産の場合、分娩中の乳児死亡率は1000件あたり0.6人、計画的在宅出産の場合は4.8人であることがわかった。さらに、直接入職助産師が立ち会った計画的在宅出産の死亡率は1000件あたり5.6人であることもわかった。この研究では、オレゴンの統計は、免許要件が異なるブリティッシュコロンビア州など他の地域とは異なると指摘した。^[46]疾病管理予防センターによると、オレゴン州は2009年に在宅出産率が全国平均の0.72%に対して1.96%で、国内で2番目に高い州であった。^[47] 2004年から2010年の間に米国で自発的に報告された約17,000件の自宅出産を対象とした2014年の調査では、分娩中の乳児死亡率は1000人あたり1.30人、早期新生児死亡率と後期新生児死亡率はそれぞれ0.41と0.35人だった。この調査では、先天異常による死亡や、陣痛が始まる前に母親が病院に移送された出産は除外されている。^[42]

2013年10月、この種の最大規模の研究が米国産科婦人科学会誌に発表された。この研究には、2007年から2010年にかけて院内外で医師や助産師が行った出産を評価した、米国における1,300万件以上の出産データが含まれている。この研究によると、自宅で生まれた赤ちゃんは、病院で生まれた赤ちゃんと比較して、5分後にアプガースコア0になる可能性が約10倍、新生児発作や深刻な神経機能障害になる可能性がほぼ4倍高いことが示された。研究結果によると、アプガースコア0のリスクは第一子でさらに高く、病院出産の14倍である。この研究結果は、米国疾病予防管理センター（CDC）と国立健康統計センターの出生証明書ファイルを分析することで確認された。研究結果を踏まえ、コーネル大学ウェイル医科大学の臨床産科および婦人科教授で、この研究の筆頭著者であるアモス・グルネバウム博士は、自宅出産に伴うリスクの大きさは非常に憂慮すべきものであり、出産を控える両親がリスク要因を知る必要があると述べた。もう一人の著者であるフランク・チェルベナック博士は、使用されたデータでは、出産中に母親が病院に移送された自宅出産を病院出産としてカウントしていたため、この研究では自宅出産のリスクが過小評価されていると付け加えた。^{[48] [49]}

自宅出産と病院出産を比較すると、自宅出産は結果が悪い傾向が強い。自宅出産のリスクプロファイルが低いと報告されているにもかかわらず、自宅出産の不良結果率が高い。[...] 付き添いの有無にかかわらず、自宅出産の環境による結果不良のリスク増加は、搬送で解決するのは事実上不可能であることを強調する。これは、胎児患者または妊婦のいずれかの状態が予期せず悪化し、時間が極めて重要である場合に、自宅から病院への搬送時間を臨床的に満足できる時間に短縮して結果を最適化することは現実的に不可能だからである。^[49]

スウェーデンにおける産科病棟の導入を調査した2022年の研究では、産科病棟によって在宅出産と新生児早期死亡率が大幅に減少したほか、産科病棟で生まれた人の労働所得、失業、健康関連の障害、就学に長期的なプラスの効果があることが判明した。^[50]

ランダム化比較試験は、調査結果を母集団に適用する研究方法論の「ゴールドスタンダード」であるが、このような研究設計は出生場所に関しては実行可能でも倫理的でもない。したがって、存在する研究は、病院の記録と助産師の記録を選択して遡及的に実施されるコホート研究である。^[51]マッチドペア（背景特性に基づいて研究参加者をペアにする）によるもの、^[52] 2011年2月、米国産科婦人科学会は、在宅出産に関する質の高い研究を困難にするいくつかの要因を特定した。これには、「ランダム化の欠如、確認の問題が内在する出生証明書データへの依存、自発的なデータ提出または自己報告への依存の確認、計画出産と計画外出産の区別が限られていること、出産介助者のスキル、トレーニング、および認定のばらつき、および転院に関連する有害な結果を説明し、正確に原因を特定できないこと」が含まれる。したがって、質の高い研究では、有意義な結果を得るために、これらの問題を軽減するための措置を研究設計に講じる必要がある。^[53]

先進国における自宅出産の安全性に関するデータは、国によって自宅出産の基準が異なるなどの問題により解釈が難しい場合が多く、周産期死亡率の定義が異なるため他の研究と比較することも困難です。^[43]さらに、CDCによると、自宅出産と病院出産を比較することは、2つのグループのリスクプロファイルのみが異なるため困難です。自宅で出産することを選択した人は健康である可能性が高く、合併症のリスクが低いです。^{[54] [47]}また、自宅出産患者には、出産における医療の関与に対する母親の態度など、定量化できない違いもあります。^[51]

自宅出産に関する現代の科学的調査は、人類学、認識論、民俗学、歴史、法学、医学、助産学、公衆衛生、社会学、女性学の分野で行われている。自宅出産の研究は、女性や出産の本質に関する古今東西の偏見によって複雑化しており、女性、女性の身体、女性の行動を指す言葉や考え方に表れている。^[55]受胎などの生理現象の研究報告は、女性や女性の身体に関する根深い偏見のある文化的観念を伝えることが実証されている。^[56] 20世紀および21世紀の自宅出産の研究者のほとんどは、出産そのものの考え方や認識、つまり社会的および生物医学的観点と密接に結びついた2つの幅広い観点からこの現象を捉えている。^[57]

先進国の女性は自宅、出産センター、または病院で出産することを選択できますが、健康保険や法的問題が利用可能な選択肢に影響します。

2007年4月、西オーストラリア州政府は州全体で在宅出産の保険適用を拡大した。^[58] ノーザンテリトリー、ニューサウスウェールズ、南オーストラリアを含むオーストラリアの他の州政府も、独立した私的な在宅出産に対して政府の資金援助を行っている。

2009年の連邦予算では、より多くの助産師が個人開業医として働けるようにし、助産師がメディケア給付スケジュールに基づいて薬を処方できるようにし、医療賠償責任保険で助産師を支援するために、メディケアに追加の資金が提供されました。 ^[59] しかし、この計画は病院での出産のみを対象としています。オーストラリアでは、メディケアとPBSの資金を自宅出産サービスにまで拡大する計画は現在ありません。

2012年7月現在^[update]、すべての医療従事者は賠償責任保険の証明書を提示する必要があります。^[60]

2016年3月、ビクトリア州検視裁判所は、キャロライン・ラベル死亡事件で助産師ゲイ・デマニュエルに対して不利な判決を下した。^[61]「ホワイト検視官はまた、自宅出産中の女性のケアを行う助産師に関する規制の見直しと、未登録の医療従事者が自宅出産に立ち会って金銭を受け取ることを禁止する法律を政府と保健当局が検討するよう求めた。」^[62]

カナダでは、在宅出産サービスに対する公的医療保険の適用範囲は州によって異なり、在宅出産サービスを提供する医師や助産師の有無も同様である。現在、オンタリオ州、ブリティッシュコロンビア州、サスカチュワン州、マニトバ州、アルバータ州、ケベック州では在宅出産サービスがカバーされている。^{[63] [64]}

英国では、自宅出産に関する法的問題はほとんどない。女性は病院に行くことを強制されない。^[65]国民保健サービスのさまざまな保健当局の支援は異なるかもしれないが、一般的にNHSが自宅出産をカバーする。保健担当政務次官のキングズ・ヒースのハント卿は、 「私の理解では、NHSには産科サービスを提供する法的義務があるが、自宅出産サービスを希望するすべての女性に提供する同様の法的義務はない。しかし、女性が自宅出産を希望し、それが臨床的に適切である場合、NHSがその女性の自宅出産の選択を支援するためにできる限りのことをしてくれることを私は確実に望んでいる」と述べた。^[66]

27の州では、直接入学助産師、または認定専門助産師（CPM）に何らかの形で免許を与えたり規制したりしています。 ^[67]他の23の州には免許法はなく、助産師は免許なしで医療行為を行ったために逮捕される可能性があります。全50州で、訓練を受けた看護師である認定助産師（CNM）を雇うことは合法ですが、ほとんどのCNMは病院で働いています。^[67]

• 国際的な産科ケアモデルは、Wayback Machineに 2010-11-11 にアーカイブされています。2002 年にスコットランドで発表された産科ケアに関するレポートには、英国以外の国で産科ケアがどのように扱われているかの概要が含まれています。
• 出産の一般的側面 世界保健機関、「正常出産におけるケア：実践ガイド」、第 2 章、1997 年。
• アメリカ産科婦人科学会による自宅出産に関する声明