冠動脈ステント

冠動脈ステント
冠動脈ステントの例。この Taxus ステントは薬剤溶出ステントとして分類されています。
ICD-9-CM	36.06
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冠動脈ステントは、心臓に血液を供給する冠動脈内に留置されるチューブ状の装置であり、冠動脈疾患の患者の動脈を開いた状態に保つ。現代のインターベンション心臓学で使用されるステントの大部分は薬剤溶出ステント（DES）である。これらは経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と呼ばれる医療処置で使用される。冠動脈ステントは、薬剤溶出ステントとベアメタルステントの2つの大まかなタイプに分けられる。2023年現在、薬剤溶出ステントはすべてのPCI処置の90％以上で使用されている。^{[1] [2]}ステントは狭心症（胸痛）を軽減し、患者が心臓発作（医学的には急性心筋梗塞と呼ばれる）を起こした後の生存率を改善し、有害事象を減少させることが実証されている。^{[3] [4]}

同様のステントやステント留置術は、四肢の動脈の動脈硬化症、特に末梢動脈疾患などの脚の治療にも使用されます。^[5]

心臓ステント留置術は、患者が明らかに心臓発作を起こしており、そのため PCI/ステント留置術が緊急の状況で使用されている「プライマリ PCI」という 2 つの異なる医療状況で PCI 手順によって行われます。また、冠動脈狭窄の長期にわたる臨床症状 (狭心症、ストレス テスト データからの証拠、さまざまな画像技術など) を示す患者に使用される手順でもあります。^[6]

一次PCIを受けない患者は、通常、冠動脈ステントの設置中は意識があるが、痛みがないようにカテーテル挿入部位に局所麻酔薬を使用する。実際には、患者の快適さが優先されるものの、方法はさまざまである。現在のPCIステント設置手順では、さまざまな疼痛管理および麻酔技術が実践されている。^[7]

カテーテル/ステントシステムは、末梢動脈（腕または脚にある動脈）を貫通して体内に導入され、動脈系を通過して閉塞した冠動脈にDESを送り込みます。次にステントを拡張して、アテローム性動脈硬化症と呼ばれる状態によって引き起こされる閉塞または狭窄した冠動脈（プラークの蓄積によって狭窄）を拡張（開通）します。末梢動脈へのアクセスは通常、大腿動脈（上腿）または橈骨動脈（腕/手首）を介して行われますが、上腕動脈または尺骨動脈（手首/腕）を介して行われることはあまり一般的ではありません。歴史的に、処置後の動脈アクセスポイントでの出血の制御は問題でしたが、現代の動脈圧バンドと動脈閉鎖システムが存在し、処置後の出血の制御に役立っていますが、処置後の出血は依然として懸念事項です。^{[8] [9] [10] [11] [12]}

「ステントチューブメッシュ」は、最初はカテーテルに「折り畳まれて」おり、そのカテーテルには膨張バルーン部品が含まれています。この折り畳まれた状態では、カテーテルは「比較的」狭い動脈を通過できるほど小さく、その後、まだ取り付けられているカテーテルを介して導入された空気圧によって、病変動脈壁にしっかりと押し付けられて膨張し、この配置手順中に膨張時間と圧力が記録されます。最初は開いていない傘の比喩を考えてみましょう。^{[13] [14]}

多くの重要な治療決定は、実際のステント留置中にリアルタイムで行われ、インターベンション心臓専門医は血管内超音波（IVUS）と透視画像データを使用して、正確な位置、真の閉塞状態を評価します。カテーテルを通して造影剤を注入し、動脈を視覚化し、狭窄した血管の位置を評価します。この情報は、閉塞を治療する最善の方法を決定するためにリアルタイムで使用されます。冠動脈の血管は個人によって異なるため、より広範な冠動脈血液供給の健康状態と解剖に関する情報も評価できます。このデータはビデオでキャプチャされ、患者のさらなる治療が必要な場合に貴重です。^{[15] [16] [17]}

多くの患者にとって、ステント留置術は入院を必要としません。ステント留置直後の回復に費やす時間の多くは、アクセス部位が出血していないことを確認することに費やされます。患者は通常、心電図などを使用して監視されます。ステント内で血栓が形成されるのを防ぐための薬は、ステント留置術直後に投与されます。通常は、強力な抗凝固薬（血液希釈剤）であるプラビックスの即時負荷用量の形で錠剤として投与されます。他の抗凝固薬も使用され、アスピリンとプラビックスの長期併用は、ステント留置後の典型的な戦略です。心臓発作後にPCIを受ける患者の場合、入院期間の延長は、発作によって引き起こされた損傷の程度に大きく依存します。^{[18] [19]}

ステント/DES は医療機器であるため、患者には埋め込まれた DES に関する情報と医療機器のシリアル番号が記載された「医療機器カード」が渡されます。これは重要であり、将来の医療処置の際に役立ちます。これは、医療機器であるいくつかの動脈閉鎖システムにも当てはまります。動脈系への進入点には通常痛みがあり、かなり大きな血腫(著しいあざ) が非常によく見られますが、この痛みは通常 1 週間ほどで改善します。通常、患者には 1 週間か 2 週間は「ゆっくり休む」ようにアドバイスされ、大きな重量物を持ち上げないように注意するよう指示されます。これは主に、アクセス部位の治癒を確実にするためです。処置後 1 週間か 2 週間以内に心臓専門医またはプライマリケア提供者/GP によるフォローアップの予約を取るのが標準的な方法です。^[20]

最初の1年間は3～6か月ごとにフォローアップ検査を受けるのが標準的な方法ですが、これらの方法はさまざまです。冠動脈ステント留置後は、さらに診断的な冠動脈造影検査は通常必要ありません。心臓病の進行が疑われる場合は、ストレステストを行うことがあります。ストレステストで症状が現れたり虚血の証拠が見られたりする患者は、診断的心臓カテーテル再挿入を受けることがあります。^{[21] [22]}

PCIステント留置術後の身体検査は重要な役割を果たします。合併症のリスクが高い患者や、より複雑な冠動脈疾患を抱える患者では、非侵襲性ストレステストの結果に関わらず、血管造影検査が適応となる場合があります。^[23]

心臓リハビリテーション活動は多くの要因に依存しますが、主にPCI/DES手術前の心筋損傷の程度に関連しています。この手術を受ける患者の多くは心臓発作を起こしたことがなく、心臓に目立った損傷がない場合があります。心臓発作を起こしたことがある患者もおり、酸素を含んだ血液を体に供給する心臓の能力が著しく損なわれている可能性があります。リハビリテーション活動は各個人のニーズに合わせて処方されます。^[24]

PCIによる合併症の可能性は低いですが、重篤な合併症としては不整脈の発生、処置中に使用される染料の副作用/影響、感染、再狭窄、凝固、血管損傷、カテーテル挿入部位の出血などがあります。^[25]

冠動脈ステントは、通常、金属フレームで、動脈内に留置して動脈を開いた状態に保つことができます。しかし、ステントは異物（体内に本来存在しないもの）であるため、免疫反応を引き起こします。これにより、ステント上で瘢痕組織（細胞増殖）が急速に成長し、新生内膜肥大を引き起こす可能性があります。さらに、ステントが動脈壁を損傷すると、その部位に血栓が形成される傾向が強くなります。血小板は凝固プロセスに関与しているため、患者はステント挿入の直前または直後から、通常はADP受容体拮抗薬（クロピドグレルまたはチカグレロルなど）を最大1年間、アスピリンを無期限に服用する二重抗血小板療法を開始する必要があります。^{[26] [1]}

しかし、場合によっては、二重抗血小板療法では、ステント血栓症を引き起こす可能性のある血栓を完全に予防するには不十分な場合があります。これらの血栓と細胞増殖により、標準（「ベアメタル」）ステントが閉塞（再狭窄）することがあります。薬剤溶出ステントは、この問題に対処する目的で開発されました。抗増殖薬（通常は抗がん剤や免疫抑制剤として使用される薬）を放出することで、「ステント内再狭窄」（再狭窄）の発生率を減らすことができます。ベアメタルステントと薬剤溶出ステントを比較した2017年のコクランレビューでは、後者の方が重篤な有害事象の発生率を減らす可能性があることがわかりました。 [ ^27]しかし、最大限の追跡調査では、心血管死亡率と心筋梗塞に関して両者の間に違いはありませんでした。^[27]

血管ステントの欠点の 1 つは、内腔内に厚い平滑筋組織、いわゆる新生内膜が形成されることによる再狭窄の可能性があることです。新生内膜の形成はさまざまですが、特に小径血管の場合は、血管内腔が再び閉塞するほど重度になる場合があり (再狭窄)、再介入が必要になることがよくあります。そのため、現在の研究では、ステント留置後の新生内膜の縮小に焦点が当てられています。より生体適合性の高い材料、抗炎症薬溶出ステント、吸収性ステントなどの使用を含む大幅な改善が行われています。再狭窄は、同じ方法を使用した再介入で治療できます。

心臓発作を起こした患者に対するステント留置の価値（閉塞を即時緩和することによる）は、複数の研究で明確に定義されていますが、研究では、安定狭心症患者に対するステントと薬物療法のハードエンドポイントの減少は確認されていません（経皮的冠動脈インターベンションの論争を参照）。動脈を開くステントは、一時的に胸痛を軽減できますが、寿命の延長には貢献しません。

「心臓発作の大半は、動脈を狭くする閉塞が原因ではありません。」さらに、「研究者によると、心臓発作のほとんどは、動脈がプラークによって狭くなることで起こるのではありません。むしろ、プラークの領域が破裂し、その領域に血栓が形成され、血流が突然遮断されたときに心臓発作が起こると研究者は言います。症例の 75 ～ 80 パーセントでは、破裂したプラークは動脈を閉塞しておらず、ステントやバイパスは使用されません。危険なプラークは柔らかく壊れやすく、症状を示さず、血流の閉塞とは見なされません。」^[28]より安定したプラークを作るためのスタチンの使用は十分に研究されており、PCI/ステントと抗凝固療法の両方と併用することは、より広範な治療戦略と考えられています。^[29]

一部の心臓専門医はステントが過剰に使用されていると考えています。しかし、高齢者などの特定の患者グループでは、研究によりステントの使用が不十分であることが示されています。^[30]

心筋梗塞などの急性症状（急性冠症候群）のある患者では、血行再建術（ステント留置またはバイパス手術）が死亡率と罹患率の低減に明らかに効果がある一方、安定した患者ではその効果はそれほど顕著ではありません。臨床試験では、冠動脈ステントが最善の治療よりも生存率を向上させるという結果は示されていません。

• COURAGE試験では、PCIと最適な薬物療法を比較した。注目すべきは、試験開始時に多数の患者を除外し、ベースラインで全患者に血管造影検査を実施したため、結果は一部の患者にのみ適用され、一般化すべきではないということである。COURAGEは、安定した冠動脈疾患の患者では、最適な薬物療法にPCIを追加しても死亡、心筋梗塞、その他の主要な心臓イベントは減少しないと結論付けた。^[31]
• MASS-II試験では、多枝冠動脈疾患の治療におけるPCI、CABG 、最適な薬物療法を比較した。MASS-II試験では、 CABG、PCI、MT群の患者間で心臓死や急性心筋梗塞の発生率に差は見られなかった。しかし、PCIを受けた患者では追加の血行再建術の必要性が有意に高かったことが示された。^{[32] [33]}
• SYNTAX試験^[34]は、メーカーが資金提供している試験で、主要評価項目は、閉塞または狭窄した動脈を持つ患者における死亡、心血管イベント、心筋梗塞、および再血行再建の必要性である。患者はCABG手術または薬剤溶出ステント（ボストン・サイエンティフィック社製TAXUSパクリタキセル溶出ステント）のいずれかに無作為に割り付けられた。SYNTAXでは、2つの戦略がハードエンドポイント（死亡および心筋梗塞）については同様であることが判明した。PCIを受けた患者はより多くの再血行再建を必要とした（したがって、主要評価項目の解析ではPCIが非劣性であるとは判定されなかった）が、CABGを受けた患者は術前または術中の脳卒中が有意に多かった。SYNTAXリスクスコアの使用は、PCIが合理的な選択肢である多枝疾患患者と、CABGが依然として好ましい戦略である患者を識別する方法として調査されている。
• 米国連邦政府の資金援助を受けて、5,179人の参加者を平均3年半追跡した大規模試験であるIschemiaは、冠動脈ステントのメリットに懐疑的でした。^[35] 参加者を薬物療法のみを受けるグループと、バイパス手術またはステントも受けるグループに分けました。薬物療法のみのグループは、薬物療法に加えてステントを受けたグループと何ら違いはありませんでした。しかし、Ischemiaでは、ステントが狭心症の患者の一部に効果があると思われることが分かりました。^[36]

冠動脈ステント留置術の有効性を調べ、他の治療法と比較する臨床試験がいくつか実施されているが、医学界のコンセンサスは存在しない。^[要出典]

最初のステントは、1969年にミネソタ大学で動物で行った研究に基づいて、1972年にロバート・A・エルセック博士によって特許を取得しました。血管間ステントに加えて、彼は7分で経皮的に移植できる最初のステント支持豚弁も開発し、開胸手術を不要にしました。^[37]

薬剤を溶出しない生体適合性表面コーティングを施したステントや、吸収性ステント（金属またはポリマー）も開発中です。

• 目的臓器別のステント：
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  • 前立腺ステント – 閉塞の場合に男性の尿道を開いたままにして尿の通過を可能にするために使用されるステントフォールバックとしてウィキデータの説明を表示するページ
  • 食道ステント – 食道内に挿入される医療用ステントフォールバックとしてウィキデータの説明を表示するページ
• 特性によるステント
  • ベアメタルステント – コーティングやカバーのない金属製ステントフォールバックとしてウィキデータの説明を表示するページ
  • 生体吸収性ステント – 体内で溶解または吸収される医療用ステント
  • 薬剤溶出ステント – 医療用インプラント