系統的脱感作

ウォルペは、個人を脱感作させることに成功するための主な手順を3つ挙げている。

1. 不安刺激の階層構造を確立する。まず、不安の原因となっている項目を特定する。不安を引き起こす各項目について、誘発される不安の程度を主観的にランク付けする。多くの異なる刺激に対して強い不安を感じている場合は、それぞれの項目を個別に扱う。各刺激またはトリガーについて、不安を最も引き起こさないものから最も引き起こすものまで、出来事をランク付けしたリストを作成する。
2. リラクゼーション反応を学びましょう。瞑想などのリラクゼーション訓練は、最も効果的な対処法の1つです。ウォルペは、リラックスしながら不安になることはできないため、患者にリラクゼーション反応を教えました。この方法では、患者は平静な状態に達するまで、体のさまざまな部分を緊張させたりリラックスさせたりする練習をします。^{[ 6 ]}これは、患者が恐怖を耐え難いレベルまで高めるのではなく、恐怖をコントロールする手段を提供するため必要です。患者が適切な対処メカニズムを学ぶには、数回のセッションで十分です。その他の対処法には、抗不安薬や呼吸法などがあります。リラクゼーションのもう1つの例は、想像上の結果の認知的再評価です。セラピストは、患者に不安を誘発する刺激にさらされたときに何が起こるかを想像するように促し、その後、想像上の破滅的な状況を想像上の肯定的な結果のいずれかに置き換えることを許可するかもしれません。
3. 逆条件付けによって刺激と不適合な反応または対処法を結びつけます。このステップでは、クライアントは完全にリラックスし、不安恐怖症の重症度階層で最も低い項目が提示されます。最初の刺激が提示された後、患者が再び平静な状態に達したら、より高いレベルの不安を引き起こすはずの2番目の刺激が提示されます。これにより、患者は恐怖症を克服することができます。この活動は、クライアントに全く不安を引き起こすことなく、不安の重症度階層のすべての項目が完了するまで繰り返されます。エクササイズの途中で対処メカニズムが失敗したり、失敗したり、重度の不安のために患者が対処メカニズムを完了できなかった場合は、エクササイズは中止されます。個人が落ち着いたら、不安を引き起こすことなく提示された最後の刺激が再び提示され、患者の結果に応じてエクササイズが継続されます。^{[ 7 ]}

クライアントは、ヘビに対する強い恐怖症のためにセラピストに相談する場合があります。セラピストは、系統的脱感作法の3つのステップを用いて、クライアントをどのように支援するのでしょうか。

1. 不安刺激の階層を確立する。セラピストはまず、患者に恐怖の階層を特定してもらうことから始めるかもしれない。この恐怖の階層では、ヘビに遭遇した際の不快感のレベルを段階的に列挙する。例えば、ヘビの写真を見るだけでは恐怖度は低いかもしれないが、生きたヘビが体の上を這う状況では、恐怖度は階層の上位に位置することになる。
2. 対処メカニズムや不適切な反応を学ぶ。セラピストはクライアントと協力して、瞑想や深部筋弛緩法などの適切な対処法やリラクゼーション法を学ぶ。
3. 刺激と、それに不適合な反応または対処法を結びつけます。クライアントには、以前に学習した深いリラクゼーション法（漸進的筋弛緩法など）を用いながら、恐怖の刺激の不快なレベルを最低から最高へと段階的に上げていきます。ヘビ恐怖症の治療に役立つ想像上の刺激には、ヘビの写真、近くの部屋にいる小さなヘビ、目の前にいるヘビ、ヘビに触れることなどが含まれます。想像上の進行の各段階で、患者はリラックスした状態で刺激にさらされることで、恐怖症に対する感受性が低下します。恐怖の階層が学習されなくなると、不安は徐々に消えていきます。

特定の恐怖症は、系統的脱感作療法で治療されることが多い精神障害の一種です。このような恐怖症（例えば、高所恐怖症、犬恐怖症、蛇恐怖症、閉所恐怖症など）を経験すると、人は恐れている刺激を避ける傾向があります。この回避行動は、一時的に不安を軽減することはできますが、必ずしも不安に対処する適応的な方法ではありません。この点において、患者の回避行動は強化される可能性があります。これは、オペラント条件付けの原則によって定義される概念です。したがって、系統的脱感作療法の目標は、患者を恐怖の刺激に徐々にさらすことで回避行動を克服し、その刺激に耐えられるようになることです。^{[ 8 ]}ウォルペは、系統的脱感作療法が恐怖症の治療において90%の確率で成功したことを発見しました。^{[ 9 ]}

生徒の25～40％が試験不安を経験します。^{[ 10 ]}試験不安の結果、子供は自尊心の低下やストレスによる症状に苦しむことがあります。^{[ 11 ]}系統的脱感作の原理は、子供が試験不安を軽減するのに役立ちます。子供は、さまざまな筋肉群を緊張させたり弛緩させたりすることで、筋弛緩法を練習できます。年長の子供や大学生には、脱感作の説明がプロセスの有効性を高めるのに役立ちます。これらの学生は弛緩法を学んだ後、不安を引き起こす階層を作成できます。試験不安の場合、これらの項目には、指示が理解できない、時間内に終わる、答えを正しくマークする、課題に費やす時間が少なすぎる、または成績が振るわないなどが含まれます。教師、スクールカウンセラー、またはスクールカウンセラーは、子供たちに系統的脱感作の方法を指導することができます。^{[ 12 ]}

イヴァン・サザーランドが1965年に最初の仮想現実（VR）技術であるヘッドマウントディスプレイを開発して以来、 ^{[ 13 ]}これらの技術は環境のリアルで没入感のあるレプリカを作成するために大幅に改善されました。^{[ 14 ]}その結果、心理学者は系統的脱感作に仮想現実を取り入れるようになりました。^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]}仮想現実療法（VRT）により、臨床医は高度に制御されたインタラクティブなデジタル環境内で患者を不安を誘発する刺激にさらすことができます。^{[ 14 ]}

1995年、ロスバウムらが行った症例報告は、系統的脱感作療法を実施する際に仮想現実を導入した最初の事例となった。^{[ 17 ]}この研究は、高所恐怖症を患う19歳の学生に焦点を当て、3週間続いた。その結果、仮想現実が患者の高所恐怖症の治療に効果的であることがわかった。その結果、同じ研究者らが8週間にわたってより大規模な研究を実施し、より多くの大学生を対照群と治療群に分けた。^{[ 18 ] [ 19 ]}結果は再び、仮想現実による系統的脱感作療法が、今回はより大規模なスケールで、高所恐怖症の軽減に統計的に有意であると結論付けた。

それ以来、VRは系統的脱感作の有効な治療ツールであることが判明しており、恐怖症、PTSD、不安障害などのさまざまな症状の治療にVRを適用する研究が行われています。^{[ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 16 ] [ 19 ]}一般的に、研究により、人々は仮想環境を現実であるかのように反応する傾向があることが示されており、これはVRTが治療ツールとして提供する生態学的妥当性を強調しています。 ^{[ 14 ]}

VRT の重要な利点は、より広範囲の環境をシミュレートできることです。^{[ 24 ] [ 20 ]}これにより、科学者は、現実世界で再現することが困難、費用がかかる、または危険なシナリオに取り組むことができます。^{[ 20 ]}さらに、これにより、臨床医は環境における潜在的な交絡変数をより大きく制御できます。 ^{[ 14 ] [ 25 ]}例えば、セラピストは通常​​、生体内曝露中に立ち会い、患者に影響を与えることができますが、VRT を使用する場合はそうではないため、より没入感を高めることができます。^{[ 20 ]}同様に、VRT は、コントロール群と治療群の間で恐怖を誘発する刺激の再現性を確保できるため、科学者は従来の方法を使用するよりも柔軟に曝露階層を調整できます。^{[ 14 ]}

系統的脱感作法におけるVRTの現代的な応用例として、心的外傷後ストレス障害（PTSD）の治療が挙げられる。 ^{[ 24 ]}臨床現場では再現できないトラウマ体験もあるため、VRTはPTSDの治療に有効である。^{[ 20 ]} Beidelらによるイラクとアフガニスタンの退役軍人92名を対象とした無作為化比較試験で は、両治療群でPTSD症状の有意な減少が認められ、参加者の65.9%が治療後にPTSDの診断基準を満たさなくなった。^{[ 26 ]}近年では、特定の集団や紛争に合わせて治療を調整することで、VRTをより広範囲に活用する研究が進められている。例えば、BraveMindは、退役軍人向けに非常に詳細なカスタマイズ可能なシナリオを作成するVRTシステムである。^{[ 27 ]}このようなカスタマイズされた仮想環境は、ウクライナで進行中の紛争の影響を受けている兵士や民間人の具体的な経験に対応するVirtual Ukraineプロジェクトのように、現在国際的に作成されている。^{[ 28 ]}

VRTは有望な結果をもたらしていますが、この治療法にはいくつかの限界もあります。まず、Rothbaumらによる初期の研究では、参加者が20人と小規模であったため、結果の一般化可能性が制限されています。 ^{[ 15 ]}さらに、既存の研究のほとんどは方法論の質が低く、結果の信頼性を損なっていると主張する研究もあります。^{[ 14 ] [ 25 ]}最後に、VR機器のコストやアクセスなどの実際的な障壁も、VRTをより大規模に実施する上での課題となっています。^{[ 29 ] [ 30 ]}

主な批判は、リラクゼーションと恐怖反応を最小限に抑える上でのその重要性に関するものです。ウォルペは相互抑制、ひいては系統的脱感作にとってリラクゼーションが重要であると強調しましたが、^{[ 1 ]}研究ではその重要性に関して相反する結果が出ています。^{[ 34 ] [ 31 ] [ 33 ]}研究では、リラクゼーションエクササイズと並行して行われる脱感作は、リラクゼーションなしの脱感作と同等に効果的であることが多いと示されています。^{[ 31 ]}さらにウォルペとは矛盾して、恐怖階層の最上位にある項目から曝露を開始すると、最も不安を誘発しない刺激から開始する場合と同等、場合によってはより良い結果が得られることが実証された研究もあります。^{[ 32 ] [ 33 ]}

その結果、曝露療法のメカニズムをよりよく説明するために、代替の理論モデルが提案されてきた。例えば、これらには、FoaとKozakの感情処理理論やCraskeらの抑制学習モデルなどがある。^{[ 35 ] [ 36 ]}これらの代替フレームワークの開発は、Wolpeの元の相互抑制モデルが、系統的脱感作がなぜ、どのように機能するのかを完全に説明するには不十分である可能性を強調している。

系統的脱感作法は、時間がかかり、患者の想像力に依存しているという批判も受けている。^{[ 16 ]}例えば、重度の恐怖症の患者の場合、このプロセスを完了するには通常複数回のセッションが必要で、10回以上かかることもある。^{[ 37 ]}さらに、この手法は患者が不安を誘発する状況を想像する能力に依存しているため、アファンタジアなどの精神的な視覚化に苦労する人には効果が低い可能性がある。^{[ 16 ]}しかし、この制限に対処する手段の1つとして、VRTの開発が提案されている。

より一般的には、ウォルペの理論は、不安の根本原因ではなく症状に対処しているとして精神分析の観点から批判されており、治療の長期的な有効性を制限すると主張されている。 ^{[ 3 ]}最後に、系統的脱感作療法は恐怖症や不安に対しては効果的であるように見えるが、統合失調症などのより深刻な疾患に苦しむ人々の治療には効果がないと報告されている。^{[ 38 ]}これは、治療の有効性が治療対象の疾患の性質によって異なることを示唆している。

近年、系統的脱感作法は不安障害の治療法としてあまり使われなくなってきている。1970年以降、系統的脱感作法に関する学術研究は減少しており、現在は他の療法に焦点が当てられている。さらに、1980年以降、系統的脱感作法を用いる臨床医の数も減少している。系統的脱感作法を定期的に使い続けている臨床医は、1986年以前に訓練を受けた者である。臨床心理士による系統的脱感作法の減少は、フラッディング、インプローシブ療法、参加型モデリングなどの他の技法の増加によるものと考えられている。^{[ 39 ]}