露出階層

暴露療法では、系統的脱感作を目的として、患者が恐怖の対象や状況に系統的かつ制御された方法で対峙できるように暴露階層が開発されています。暴露階層は、さまざまな不安障害の治療に含まれています。

暴露階層自体は、個人が恐れたり避けたりする物体や状況のリストであり、不安を引き起こす能力に応じて段階的または順位付けされています。不安を最も引き起こさない状況は階層の最下部に配置され、不安を最も引き起こす状況は最上部に配置されます。暴露階層は通常、10〜15項目で構成され、クライアントの暴露実践を導きます。^[1]暴露階層の簡略化された例が図1に示されています。

階層の最下部にある項目への曝露によって苦痛が適度に軽減されたり、耐性が増したりすると、クライアントは階層を上っていき、より困難な曝露へと進んでいきます。曝露階層は、クライアントの進歩と、階層のさらに上位にある恐怖状況への慣れ能力の向上を評価するツールとしても使用できます。^[2]

曝露階層を設計する際、セラピストはまず、(a) 恐れられている対象または状況、(b) 対象と対峙することで恐れられている結果、(c) 恐怖に関連した回避行動または安全行動、(d) 恐怖の引き金と状況に特に注意しながら、クライアントの恐怖を徹底的に評価します。^[3]評価では、多くの場合、最も苦痛であったり、最も障害を引き起こしたりするため、クライアントとセラピストが介入の主な対象として優先する不安の原因の 1 つ (例: 社会不安) に焦点を当てます。Dobson & Dobson (2009) から引用した表 1 ^{[4] は}、クライアントの診断に基づいて曝露階層に含めることができる可能性のある項目を幅広く示しています。^[4]

次に、セラピストとクライアントが協力して、特定されたターゲット領域（例：社交不安症）を中心とした、個別に調整された恐怖状況のリストを作成します。リストには、多くの場合、さまざまな程度の恐怖を引き起こすいくつかの異なる状況が含まれます。たとえば、人前で話すことへの恐怖があるクライアントの恐怖階層には、プレゼンテーションのトピックを特定する、他の人のプレゼンテーションを見る、一人でプレゼンテーションを練習する、少人数の馴染みのある聴衆の前でプレゼンテーションを練習する、大勢の聴衆の前で最終プレゼンテーションを行うなど、恥ずかしさや判断への恐怖を引き起こす可能性のあるさまざまな状況が含まれます。人前で話すことへの恐怖がある人が他の社会的状況（人前で食事をする、間違いを犯すなど）を恐れることは珍しくありませんが、クライアントがその状況を恐れたり避けたりしていない場合は、個別の恐怖階層には含まれません。

3番目に、いくつかの恐れられたり避けられたりしている状況のリストが作成された後に、セラピストはクライアントがそれぞれの状況によって引き起こされる苦痛のレベルを順位付けするように導きます。クライアントは主観的苦痛尺度（SUDS）^[5]を使用して、0（恐怖なし）から100（今まで経験した中で最もひどい苦痛）の尺度で状況を評価します。人前で話すことに恐怖を持つクライアントの例に戻ると、彼女はプレゼンテーションのトピックを選択するタスクを20 SUDSと評価し、大勢の聴衆の前で話すタスクを95 SUDSと評価するかもしれません。次に、項目は最低SUDS評価から最高SUDS評価の階層で並べられます（図1を参照）。

最後に、階層が開発された後、クライアントは階層の一番下から一番上まで露出を完了します。

一般的に、最も効果的な階層構造は、項目がクライアントに特有であり、現実世界での恐怖体験に最も近いものであり、特に同じ認知と生理的反応を引き起こすものである。^[6]場合によっては、恐怖体験をより忠実に模倣するために、他の人を曝露に参加させる必要がある（例：社会不安障害のあるクライアントが仲間のグループにプレゼンテーションを行う）。

既存の実証的文献では、ランク付けされた暴露階層を使用してクライアントを徐々に暴露する方が、階層を素早く進むよりも、または階層の最上部からすぐに治療を開始するよりも効果的かどうかは示されていません。^{[6] [7]}それにもかかわらず、クライアントはより段階的なアプローチを好む傾向があります。^[8]実際、一流の暴露療法士の経験によると、階層が段階的であれば、クライアントは暴露に従事する可能性が高く、治療を途中で中止する可能性が低くなります。^{[6] [9]}

暴露階層には、 SUDS評価の全範囲をカバーする項目を含め、最悪の恐怖が治療中に含まれ、対処されるようにする必要があります。^[6]暴露実践の強度が低すぎると、クライアントは他の状況で恐怖を克服または許容できることを学べず、一部の（より強い）恐怖は有効であり、引き続き回避する必要があると信じ続ける可能性があります。^{[6]ただし、暴露中に中程度の覚醒ではなく過度の}覚醒または恐怖を誘発すると、症状の改善にはつながらず、治療を中止する可能性があります。^[10]

恐怖の階層構造にある項目は、内容（プレゼンテーションのトピックの選択とプレゼンテーションの実施など）だけでなく、露出の持続時間（5 分間の露出と 30 分間の露出など）でも評価できます。一般的に、クライアントが典型的な恐怖反応を誘発するのに十分な長さの露出を続けることが推奨されており、持続時間を調整することは、覚醒度が低すぎたり高すぎたりするのではなく、適度な不安を生み出すための 1 つの戦略です。

研究では、集中的な曝露（つまり、非常に短い時間間隔での曝露）が間隔を置いた曝露（つまり、曝露間の時間が長い）よりも効果的であるかどうかは明確には確立されていません。レビューについては、Abramowitz et al. (2012) ^[6]および Vorstenbosch et al. (2014) ^{[1]を参照してください。}

Vorstenbosch et al. (2014) がまとめているように、^[1] 暴露療法で得られる成果の一般化と持続性は、暴露療法の実施状況に大きく依存します。そのため、特定の条件によって暴露階層の有効性が最適化される可能性があります。これには、(a) 多様で性質が異なる、^[11] (b) 安全の手がかり (セラピスト、薬など) を含まない、^[12]問題のある、または障害となる恐怖を引き起こす可能性のある状況での暴露の実施が含まれます。^[11]

• アブラモウィッツ、ジョナサン S.; ディーコン、ブレット J .;ホワイトサイド、スティーブン PH (2011)。不安に対する暴露療法：原則と実践。ギルフォード プレス。ISBN 9781609180171。 
• Vorstenbosch, Valerie; Newman, Leorra; Antony, Martin M. (2014). 「暴露テクニック」。Hofmann, Stefan著。The Wiley Handbook of Cognitive Behavioral Therapy (初版)。John Wiley & Sons, Ltd. doi:10.1002/9781118528563.wbcbt03. ISBN 9781118528563。