二重の憂鬱

二重うつ病とは、大うつ病性障害（MDD）と持続性うつ病（PDD）が併存する状態を指し、後者は以前は気分変調症と呼ばれていました。研究では、二重うつ病はMDDまたはPDD単独よりも重症になる傾向があり、二重うつ病の人はMDDまたはPDD単独の人よりも再発を経験することが多いことが示されています。^{[1] [2]}しかし、二重うつ病、MDD、PDDの間にはほとんど違いがないことを示す研究もあり、その結果、研究者は二重うつ病は明確な障害ではないと結論付けています。^{[3] [4]}

二重うつ病の薬物治療を詳細に説明した文献は少ない。選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）などの特定の薬物が効果的な治療法であることを示す研究はあるが、これらの研究ではプラセボ対照が欠如しているため、研究の結論には疑問が残る。^{[5] [6] [7]}

研究により、他のうつ病と同様に、薬物療法と治療を組み合わせた方が、どちらか一方だけの治療よりも効果的であることが判明しています。^[8]二重うつ病の人は、MDDまたはPDDのいずれか一方だけを患っている人よりも機能障害を経験する傾向があります。^[9]その結果、研究者は二重うつ病に対する独自の治療法の開発と実施の必要性を強調しています。^[10]

二重うつ病の患者は、MDDとPDDの両方のDSM-5分類基準を満たしています。^[11] GoldneyとFisher（2004）は、オーストラリア南部の3,010人のサンプルで計算された二重うつ病の有病率を算出しました。 [ ^12] Jonasら（2003）は、7,667人のアメリカ人の評価に基づいて、米国の二重うつ病の有病率を3.4％と報告しました。^[13]二重うつ病の有病率は、PDDの6.2％、大うつ病エピソード（MDE）の8.6％、重症度の高い大うつ病エピソード（MDE-s）の7.7％と比較することができます。KellerとShapiro（1982）は、101人のサンプル内の患者の26％がMDDとPDDの両方の基準を満たしていることを発見しました。しかし、前述のサンプルは、上で説明したサンプル（3,010と7,667）よりもはるかに小さく、不正確になりがちです。^{[14]そのため、二重うつ病は他の形態の}うつ病よりも一般的ではありませんが、それでも行動療法、薬物療法、またはその両方の形で医学的な注意を必要とするうつ病の一種です（Miller、Norman、およびKeitner、1999）。^[8]

二重うつ病の人の特性は、MDDまたはPDDのいずれか一方を持つ人の特性よりも本質的に重篤な傾向があります。^[15] Levitt、Joffe、およびMacDonald（1991）は、二重うつ病の人は、MDD単独の人よりも人生の早い時点で気分の変動、より多くのうつ病エピソード、および不安の併存疾患をより頻繁に経験することを発見しました。^[1] GoldneyとFisher（2004）は、二重うつ病の人は、MDDまたはPDDのいずれか一方を持つ人よりも頻繁に医師の診察を受けると報告しました。^[12] LeaderとKlein（1996）^[9]は、二重うつ病の人は、MDDまたはPDDのいずれか一方を持つ人よりも、余暇活動や人間関係の特徴などの要因を含む社会的障害のレベルがより重大であることを発見しました。ディクソンとタイアー（1998）は、二重うつ病の患者は大うつ病性障害のみの患者よりも回復率が高い（88％対69％）と結論付けた。しかし、二重うつ病の患者は慢性うつ病患者の中で最も再発率が高い。 ^[11]さらに、大うつ病性障害の寛解は大うつ病性障害の寛解よりも早く起こる傾向がある（ディクソン＆タイアー、1998）。^[11]

ミラー、ノーマン、ダウ（1986）は、二重うつ病の人はより重篤な病状をたどるが、MDD単独の人と比べて社会的障害に関してはほとんど違いがないと報告した。^[3]さらに、マカローら（2000）は、二重うつ病の患者はより重篤な病状を経験する傾向があることを除いて、明らかな違いはほとんどないことを発見した。^[4]したがって、二重うつ病の臨床症状の性質に関連する以前の研究で導き出された結論は、複雑である。複数の科学者^[12]は、うつ病は地域社会や社会にかなりの負担をかける病気であるため、二重うつ病の人に対する適切な治療法を決定するための追加研究の必要性を強調している。さらに、これらの研究者は、うつ病は経済的な意味で、2020年には社会にとって2番目に負担の大きい病気になると予測している。

特に、二重うつ病の薬物治療に関する研究は乏しい。フルオキセチンなどの特定の薬剤は、多数の研究で症状の重症度を軽減するのに有効であることがわかったが、これらの研究は、プラセボ条件のないオープンラベル試験、二重盲検ランダム化試験であり、サンプルサイズが小さかった。したがって、二重うつ病に適切かつ独自の治療法を決定するためには、プラセボ対照試験が必要である。さらに、うつ病が地域社会に与える多大な負担（Goldney & Fisher、2004）^[12]は、慢性うつ病の治療に関する追加研究の必要性を強調している。

Hellerstein ら (1994) は、抗うつ薬がMDD と PDD の両方を改善するために使用できると理論づけ、医薬品試験では、フルオキセチンが 5 か月の治療後に患者の 57.1% で寛解を促進したことが判明しました。^[16]さらに、Miller、Norman、および Keitner (1999) は、1 つのコホートが医薬品治療を受け、別のコホートが医薬品と治療の両方の治療を受ける介入を実施しました。その結果、併用介入を受けた患者は、医薬品介入のみを受けた患者よりも、社会的意味でより機能的であり、うつ病が軽減されたことが示されました (Miller、Norman、および Keitner、1999)。^[8]しかし、研究者らは、6 か月および 12 か月の追跡評価の両方で効果が消失したことを発見しました。

Vasileら（2012）は、アルコール依存症を併発した二重うつ病患者16人を対象に、6か月間治療と経過観察を行った医薬品試験を実施した。結果、ベンラファキシン、デュロキセチン、ミルナシプランの3つの抗うつ薬が大幅な改善と関連していることが示され、3つの抗うつ薬の中で最も効果的だったのはベンラファキシンであった。^[17]

コーラン、アブジャウデ、ガメル (2007) は、12 週間にわたってデュロキセチンを投与された 24 人の成人を対象にした医薬品試験を実施しました。結果、デュロキセチンは PDD と二重うつ病の両方の治療に有効であることが示されました。しかし、研究者の試験は非盲検試験であったため、研究者は、この薬がもたらすと思われる効果をさらに検証するために、二重盲検プラセボ対照試験を実施するよう求めました。^[6]

さらに、Waslick ら (1999) は、PDD または二重うつ病を患う 19 人の小児および青年の治療にデュロキセチンを使用しました。8 週間の薬物治療後、11 人の患者が 2 つの障害のいずれかの分類基準を満たさなかったため、デュロキセチンは小児および青年の PDD および二重うつ病を軽減すると思われる薬剤であるという結論に至りました。^[18]ただし、前述の試験 (Koran ら (2007) の試験に加えて) ^{[6] は}非盲検試験であり、著者らはこれを限界として指摘しました。

Hirschfieldら（1998）は、セルトラリンまたはイミプラミンを投与する12週間のランダム化比較試験（RCT）を実施し、その後、623人の患者のうち324人が寛解の資格を得るか、臨床症状の大幅な改善を経験しました。^[5]モノアミン酸化酵素阻害薬（MAOI）のモクロベミドまたは選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）のフルオキセチンのいずれかを使用する二重盲検固定用量試験で、Duarte、Mikkelsen、およびDeliniStula（1996）は、ハミルトンうつ病評価尺度（HDRS）のスコアを最低50％減少させることができました。^[19]モクロベミドを使用した症例の71％が、フルオキセチンを使用した症例の38％と比較して、前述の望ましい結果が得られたと判定されました。その結果、研究者らは、両方の抗うつ薬は二重うつ病を効果的に治療する能力において同等であると結論付けた。しかし、プラセボ対照がないため、結果の適用範囲が限定される。

マリン、コチス、フランシス、パリデス (1994) は、二重うつ病患者 42 名と PDD 患者 33 名にデシプラミンを投与する 8 週間のオープン試験を実施しました。研究者らは、PDD 患者の 70% が臨床症状の大幅な改善を経験したことを発見しました。二重うつ病コホートに関連する割合も同様であったと言われています。ただし、盲検化とプラセボ対照が欠如していることは、前述の研究の大きな限界を示しています。^[7]

ゴールドニーとベイン（2006）は、二重うつ病の人は、MDD単独やPDD単独の人よりも、より本格的に何らかの治療を受けていることを発見した。詳しく言うと、著者らは、オーストラリアで二重うつ病と評価された人の41.4％が前月中に3回以上治療を受けたのに対し、MDD単独の人の34.5％、PDD単独の人の23.2％、うつ病でない人の10.3％が前月中に3回以上治療を受けていることを測定した（ゴールドニー＆ベイン、2006）。^[20]さらに研究者らは、二重うつ病の人は、MDD単独の人（平均3.0）やPDD単独の人（平均2.6）と比較して、1か月あたりの治療訪問回数がより多く（平均4.3）受けていると結論付けた。うつ病でない人の平均は 1.5 でした。

二重うつ病はMDDやPDDよりも有病率が低いものの^{[12] [13]、}行動療法、薬物療法、またはその両方の形で医学的な注意が必要なうつ病の一種です。^[8]ミラー、ノーマン、ケイトナー（1999）は、行動療法と薬物療法の両方を使用すると、薬物療法のみを使用するよりも、うつ病の軽減に短期的に効果的であることを発見しました。^[8]

クライン、シャンクマン、ローズ（2008）は、母子関係の悪さ、性的虐待歴、不安障害の併存疾患、学歴の低さが、10年後のHAM-Dスコアの上昇を予測すると結論付けました。研究者らはまた、同じ要因が10年後の機能障害の増加を予測すると結論付けました。さらに、結果は、うつ病の生涯経過が、MDD単独の患者と二重うつ病の患者の間で大きな差がないことを示唆しました。^[10]

ハーシュフィールドら（1998）は、セルトラリンまたはイミプラミンの投与を伴う12週間のRCTを実施しました。この研究では、治療反応の最も顕著な予測因子は教育達成度と関係状況でした。さらに、著者らは、内在する個人特性の明らかな影響を指摘しました。しかし、ハーシュフィールドらは、プラセボ対照がないという限界を指摘しました。^[5]

クライン、テイラー、ハーディング、ディクスタイン（1988）は、慢性うつ病患者の臨床的、家族的、社会的環境的特徴を評価した結果、6か月間の追跡調査で、二重うつ病患者はMDD単独患者よりも寛解率の低下、臨床的うつ病現象の発現の増加、機能障害の増加、軽躁病エピソードの発症および開始の可能性の増加を経験したと報告した。その結果、著者らは、その独特なエピソード経路のために二重うつ病の明確な分類を作成することの重要性を強調している。^[21]

二重うつ病の臨床的所見に関するこれまでの研究は、さまざまな結果が出ています。多くの研究は、二重うつ病の経過は本質的に重篤である傾向があることを示しています。^{[2] [1] [4] [3]}さらに、多くの研究は、二重うつ病の患者は、MDD または PDD のいずれかの患者よりも、より積極的に医療を求めていることを実証しています。^{[20] [12]}しかし、Miller、Norman、および Dow (1986) は、MDD または PDD の患者と二重うつ病の患者は、同様のレベルの社会的障害を経験していると判断しました。さらに、McCullough らは、二重うつ病の患者と MDD または PDD のいずれかの患者の特徴の間には、全体的に追加の相違はほとんどないことを発見しました。^[3]

二重うつ病の経過に関する研究もまちまちである。Klein、Taylor、Harding、Dickstein (1988) は、二重うつ病の人の寛解は、MDD または PDD のいずれかの人よりも可能性が低いことを発見した。研究者らはまた、二重うつ病の人は、MDD または PDD のいずれかの人よりも軽躁病エピソードの発症や開始の傾向が高いことにも注目した。^[21]さらに、Klein、Shankman、Rose (2008) と Hirschfield ら (1998) はどちらも、教育状況が治療結果を予測すると結論付けた。^{[5] [10]}しかし、Levitt、Joffe、MacDonald (1991) は、それぞれのうつ病の経過に大きな違いはないことを実証した。^[1]クライン、シャンクマン、ローズ（2008）は、DSMの将来の版で二重うつ病の明確な分類を作成することを提唱しているが、^[10]レビットと同僚（およびマカローと同僚）は、二重うつ病とMDDまたはPDDの間には多くの類似点があり、違いは限られているため、そのような分類を作成することは不適切で間違っていると示唆しているようだ。レミック、サドブニック、ラム、ジス、イェ（1996）は、MDD、PDD、二重うつ病の遺伝的基盤は類似しており、その結果、3つの障害を区別することはできないと結論付けている。^[22]