頭蓋咽頭腫

下垂体細胞腫
アダマンチノーマ性頭蓋咽頭腫の非常に低倍率の顕微鏡写真。HPS 染色。
専門	腫瘍学

頭蓋咽頭腫は、下垂体胚組織に由来するまれなタイプの脳腫瘍であり^[1]、小児に最も多く発生しますが、成人にも発症します。出生前および新生児期を含むあらゆる年齢で発症する可能性がありますが、発症率のピークは小児期発症で 5～14 歳、成人発症で 50～74 歳です。^[2]腫瘍が視交叉を圧迫するため、両耳下四分円盲から両耳側半盲に至ることがあります。その発生率は1,000,000 人中約 2 人です。^{[3]頭蓋咽頭}腫は、ラトケ裂腫瘍および鞍内くも膜囊胞とは異なります。 ^[4]

頭蓋咽頭腫はほとんどの場合良性です。^[5]しかし、多くの脳腫瘍と同様に、その治療は困難な場合があり、腫瘍と治療の両方に重大な合併症が伴います。

• 頭痛（閉塞性水頭症）^[6]
• 過眠症^[7]
• 粘液水腫
• 術後体重増加（視床下部肥満）^[8]
• 多飲症^[9]
• 多尿（尿崩症）^[10]
• 視力低下（両耳側半盲）^[11]
• 嘔吐^[12]
  • 治療後によく起こる
• 成長ホルモン（GH）不足は、GH 産生の減少によって引き起こされます。症状には次のようなものがあります。
  • 発育不全および思春期遅延（小児）
  • 全身倦怠感、筋肉量および筋力の低下（成人の場合）
• 下垂体機能不全
  • 頭蓋咽頭腫は下垂体茎の領域に発生するため、下垂体や他の多くのホルモンの機能に影響を及ぼす可能性があるので、ある程度発生することが多い^[13]
  • プロラクチン産生の減少は非常にまれであり、重度の下垂体機能不全で発生します。
    • 大きな下垂体腫瘍は、「茎効果」により、逆説的に血中プロラクチン濃度を上昇させる可能性があります。この上昇は、下垂体茎の圧迫の結果として起こり、脳によるプロラクチン産生の制御を妨げます。
    • 閉経前の女性では、プロラクチン値の上昇により月経周期の減少や喪失、および/または母乳分泌（乳汁漏出症）につながる可能性があります。
    • プロラクチン値が通常非常に高くなるプロラクチノーマとは対照的に、ストーク効果ではプロラクチン値は通常はわずかに上昇するだけです。
• 尿崩症^[14]は、抗利尿ホルモンと呼ばれる下垂体後葉ホルモンの欠乏により発症します。症状には以下のものがあります。
  • 過度の喉の渇き
  • 過度の排尿
• 副腎機能不全^[13]は、ACTH産生の減少、コルチゾールの減少により起こります。重症の場合は致命的となることもあります。症状には以下のものがあります。
  • 倦怠感
  • 低血圧
  • 電解質異常

頭蓋咽頭腫はまれな腫瘍で、通常は鞍上部に発生し、嚢胞性の場合もあります。ラトケ嚢に由来する上皮の巣から発生します。^{[16] [17]ラトケ}嚢は下垂体前葉の胚性前駆細胞です。^[要出典]

頭蓋咽頭腫は典型的には非常にゆっくりと成長する腫瘍である。頭蓋咽頭腫は下垂体柄に沿った細胞、具体的には鞍上部/間脳領域内の歯原性（歯を形成する）上皮の巣から発生するため、X線で明らかなカルシウム沈着物が含まれる。^[18]

医師は、頭蓋咽頭腫の診断に数回のスキャンと検査を実施することができます。^[19]高解像度の磁気共鳴画像法（MRI）は診断ツールとして一般的に使用されていますが、腫瘍内の石灰化の重症度を検出できるため、コンピューター断層撮影（CT）は頭蓋咽頭腫の診断におけるゴールドスタンダードの画像診断法であり続けています。^[20]

場合によっては、強力な 3T (テスラ) MRI スキャナーが、腫瘍の影響を受けた重要な脳構造の位置を特定するのに役立ちます。組織学的パターンは、放射状に配置された細胞で縁取られた扁平上皮のネストで構成されています。カルシウム沈着を伴うことが多く、顕微鏡的乳頭構造を持つ場合があります。コンピューター断層撮影(CT) スキャンも、腫瘍の石灰化を検出するため、優れた診断ツールです。^[21]

2つの異なるタイプが認識されています：^{[22] [23]}

• アダマンチノーマ性頭蓋咽頭腫は、エナメル上皮腫（最も一般的な歯原性腫瘍の種類）に似ており、CTNNB1 変異の活性化を特徴とします。
• 乳頭状頭蓋咽頭腫はBRAFv600E変異を特徴とする。^[24]

アダマンチノーマ型では、神経画像検査で石灰化が観察され、診断に役立ちます。

乳頭型は石灰化することはほとんどない。小児の頭蓋咽頭腫の大部分はアダマンチノーマ性であるが、成人では両方のサブタイプが一般的である。混合型の腫瘍も発生する。^[25]

肉眼検査では、頭蓋咽頭腫は嚢胞性または部分的に嚢胞性で、固形部分があります。光学顕微鏡検査では、嚢胞は重層扁平上皮で覆われているのが見られます。ケラチン真珠が見られる場合もあります。嚢胞は通常、コレステロール結晶を多く含む黄色の粘性液体で満たされています。考えられる症状は数多くありますが、最も一般的な症状は、頭痛、成長障害、両耳側半盲です。

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  頭蓋咽頭腫を示すCTスキャン
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  頭蓋咽頭腫の増強T1強調MRI
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  アダマンチノーマ性頭蓋咽頭腫の特徴を示す顕微鏡写真- 嚢胞腔、石灰化、および「湿った」ケラチン、 HPS 染色
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  乳頭状頭蓋咽頭腫の顕微鏡写真（HPS染色）

頭蓋咽頭腫は、通常、補助化学療法と脳神経外科手術の組み合わせでうまく治療できます。最近の研究では、通常は良性の腫瘍である頭蓋咽頭腫が悪性化する稀なケースが報告されています。悪性の頭蓋咽頭腫はどの年齢でも発生する可能性があり、女性にやや多く見られ、通常はアダマンチノーマ型です。^[26]

悪性化が起こるまでには数年かかることがある（ただし、診断された症例の5分の1は新規変化であった）ため、より一般的な良性形態と診断された患者ではより長い追跡調査が必要となる。^[26]

悪性腫瘍と初回化学放射線療法との関連は認められておらず^[26]、全生存率は非常に低く、生存期間の中央値は悪性腫瘍の診断後6ヶ月であった。

頭蓋咽頭腫の原因は不明ですが、子供にも大人にも発症する可能性があり、発症のピークは 9 ～ 14 歳です。米国では毎年、19 歳未満の患者で約 120 件の診断が行われています。頭蓋咽頭腫の患者の 50% 以上は 18 歳未満です。この腫瘍と特定の性別や人種との明確な関連性はありません。頭蓋咽頭腫は「家族内で発生する」ことはなく、親から直接受け継がれることもないようです。^{[引用が必要]}

治療は一般的に前頭葉切除または経蝶形骨洞切除から構成される。鼻からの内視鏡手術^{[27] [28]}は、脳神経外科医と耳鼻咽喉科医のチームによって行われることが多く、頭蓋骨に穴を開けて行う経頭蓋手術の代替手段である。頭蓋咽頭腫は脳の頭蓋底に位置しているため、手術中に手術器具の位置を確認するために手術ナビゲーションシステムが使用される場合がある。 ^[29]

完全に除去できない場合は、追加の放射線療法が用いられる。外科的除去と放射線による下垂体と視床下部の損傷に関連する転帰不良のため、特に若い患者では、体外リザーバーを介して腔内にリン32、イットリウム、またはブレオマイシンを投与する実験的治療が時々用いられる。腫瘍は下垂体にあるため、二次的な健康問題を引き起こす可能性がある。頭蓋咽頭腫により、免疫系、甲状腺レベル、成長ホルモンレベル、およびテストステロンレベルが損なわれる可能性がある。これらの健康問題はすべて、現代医学で治療できる。^[30]この病態におけるブレオマイシンの使用を評価した質の高いエビデンスはない。^[31]

陽子線治療は、頭蓋咽頭腫患者に対する従来の光子線照射（IMRTを含む）と比較して、重要な構造への線量を低減することができる。^[32]

文献に記載されている悪性頭蓋咽頭腫に対する最も効果的な治療「パッケージ」は、補助化学放射線療法と組み合わせた「全摘出」手術です。化学療法薬のパクリタキセルとカルボプラチンは、悪性腫瘍の全摘出を受けた患者の生存率を高める臨床的（統計的ではない）意義を示しています。^[26]

頭蓋咽頭腫は一般的に良性ですが、切除後に再発することが知られています。最近の研究^[26]では、頭蓋咽頭腫が悪性化する傾向があることが示されています（ただし、まれです）。これらの悪性頭蓋咽頭腫は非常にまれですが、予後が悪いです。

現在（いつから？）の研究では、腫瘍を低侵襲的に治療する方法が示されており、また他の研究では、腫瘍とともに視床下部を刺激して、腫瘍のある子供や大人が肥満になるのを防ぐ方法が示されています。小児頭蓋咽頭腫は、通常、嚢胞性です。^[33]視床下部の損傷を最小限に抑える限定的な手術は、治療を完了するための放射線療法の必要性を犠牲にして、重度の肥満率を減らす可能性があります。^[34]

放射線治療の役割:

積極的な全摘出を試みることで、ほとんどの患者で無増悪生存期間が延長しますが、明らかに視床下部に転移している腫瘍の場合、根治手術に伴う合併症のため、治癒率をできるだけ高めるために、残存腫瘍に対して保存的手術と放射線療法を組み合わせた戦略が採用されるようになりました。この戦略は、許容できる合併症で最良の長期制御率を提供すると思われます。しかし、頭蓋咽頭腫の最適な管理については依然として議論が続いています。頭蓋咽頭腫の亜全摘出後には放射線療法を行うことが一般的に推奨されていますが、残存腫瘍のあるすべての患者が再発時に直ちに放射線療法を受けるべきか、それとも後で受けるべきかについては不明です。^[35]手術と放射線療法は、頭蓋咽頭腫の治療管理の基礎です。根治的切除は、症例の45～90%で、特に視床下部の損傷、視力低下、内分泌合併症などの死亡または合併症のリスクと関連しています。放射線治療においては、隣接する重要な組織との近接性が特に課題となる。分割3D原体放射線治療、^[36]強度変調放射線治療、最近では陽子線治療などの現代の治療技術は、周囲の組織を温存しながら標的を正確にカバーすることができ、90%を超える腫瘍制御を達成することができる。放射線手術、同位元素の腔内投与、近接放射線治療からなる代替治療も許容できる腫瘍制御を提供し、特定の症例で実施される可能性がある。各治療法の役割を確立するには、さらなる研究が必要である。^[37]

• Cancer.Net: 頭蓋咽頭腫 - 小児
• 頭蓋咽頭腫の悪性化