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 クーガーヘリコプターズが所有する同様のシコルスキーS-92A | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2009年3月12日 |
| まとめ | メインギアボックスの故障により水に衝突 |
| サイト | カナダ、ニューファンドランド島沖の大西洋 47°26′05″N 51°56′58″W / 47.43472°N 51.94944°W / 47.43472; -51.94944 [1] |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | シコルスキー S-92 A |
| オペレーター | クーガーヘリコプター |
| ICAOフライト番号 | CHI91 |
| コールサイン | クーガー91 |
| 登録 | C-GZCH |
| フライトの出発地 | セントジョンズ国際空港 |
| 行き先 | シーローズFPSO |
| 居住者 | 18 |
| 乗客 | 16 |
| クルー | 2 |
| 死亡者数 | 17 [1] [2] |
| 負傷 | 1 |
| 生存者 | 1 |
クーガー・ヘリコプターズ91便[1]は、クーガー・シコルスキーS-92A（登録番号C-GZCH）[3]の定期便で、2009年3月12日にニューファンドランド島セントジョンズの東南東55キロ（34マイル）沖のホワイトローズ油田のシーローズFPSOとハイバーニア油田のハイバーニアプラットフォームに向かう途中で不時着した。搭乗していた18人のうち、生き残ったのは1人だけだった。[4]
航空機
2006年に製造されたシリアル番号920048のシコルスキーS-92Aは、ゼネラル・エレクトリックCT7-8Aターボシャフトエンジン2基を搭載した19人乗りのヘリコプターである。[5] 2007年4月12日からクーガー・インターナショナル社にC-GZCHとして登録されていた。[5]油圧を失ったと報告されたメインギアボックスは、両方のエンジンをメインローターとテールローターに連結し、油圧ポンプと2つの発電機も駆動する。
フライト
クーガー91便はセントジョンズ国際空港から90分、315kmの定期シャトル便で、通常はシーローズ FPSOにサービスを提供しています。この便はシーローズとハイバーニアプラットフォームに作業員を輸送していました。 [6] [7]この便はマシュー・デイビス（34）が指揮し、ティム・ラヌエット（47）が副操縦士を務めました。[8]
午前9時40分NDT（12時10分UTC）に機体がメインギアボックスの油圧がゼロになったと報告した後、メーデーコールが発令された。91便はセントジョンズに戻ろうとしたが、午前9時48分に墜落した。 [6] [9] [10] 25分後、プロビンシャル航空の哨戒機が逆さまに浮かんでいる機体を発見した。その後、機体は178メートル（584フィート）の水中に沈んだ。 [11] [12]搭乗していた18人のうち1人だけが沈没を生き延びたが、もう1人は機外に脱出した。
捜索救助
気象状況は「良好」と報告されており、水温は 0 °C (32 °F)、波高は 2～3 メートル (7～10 フィート)、風速は 37 キロメートル/時 (23 mph) であった。これらのフライトでは、低体温症対策としてイマーションスーツを着用するのが一般的である。 [13]このような状況でイマーションスーツを着用した成人男性の生存時間は 24 時間と推定されているが、スーツ位置検出ビーコンからの信号は受信されていなかった。[9] [14]これらのフライトの乗客は全員、過去 3 年以内に 5 日間の脱出および生存コースを受講している必要があるが、不時着したヘリコプターからの脱出は、たとえ静かに降ろしたとしても困難である。[要出典]
ヘリコプターには18人が搭乗していた。唯一の生存者はセントジョンズの病院に搬送されたが、骨折と肺に塩水が入った状態で危篤状態だが容態は安定していた。[7]女性1人が水上で死亡しているのが発見された。救命いかだ2隻は空で発見された。カナダ沿岸警備隊、カナダ軍、プロビンシャル航空の飛行機と水上艦艇が、さらなる生存者の捜索を続けた。[10]
調査
調査はカナダ運輸安全委員会（TSB）が主導し、同委員会は12名の調査官からなる初期チームを編成し、カナダ王立騎馬警察が参加した。製造国である米国からは、国家運輸安全委員会の8名の調査官が参加し、 FAAとシコルスキーが支援した。[要出典]
回復期
TSBは、アトランティック・オスプレイから運用されている2台の遠隔操作無人機（ROV）[10]を使用して、沈没した航空機の位置を特定し調査した。航空機はほぼ無傷であったが、構造的に大きな損傷を負い、尾部ブームが折れて近くにバラバラに横たわっていた。[15] [16] 機体の損傷は深刻で、当初の計画どおりに残骸を即時に回収することはできず、[17]代わりに乗客と乗員の遺体の回収に重点が置かれた。ROVからの画像では、航空機の胴体の中に10体から13体の遺体があることが示された。3月14日から15日にかけて、9体の遺体が残骸から回収され、3月16日早朝、アトランティック・オスプレイに搭載されてセントジョンズに帰還した。3月17日、TSBは、すべての遺体とフライトデータレコーダー（FDR）およびコックピットボイスレコーダー（CVR）が回収されたと発表した。 S-92 FDR/CVRは、一般的に「コンビユニット」と呼ばれる多目的フライトレコーダーと呼ばれる1つの箱で、英国のペニー・アンド・ジャイルズ社によって製造されました。FDR/CVRは、TSBの職員による分析のためにオンタリオ州オタワに移送されました。 [8] 3月18日、アトランティック・オスプレイは、デッキ上のバスケットにヘリコプターのメインシャーシを載せてセントジョンズに停泊しました。[18] TSBの主任調査官は、3月19日に約80％の残骸がすでに回収されたことを示しました。[19] [20] 3月26日までに、この数字は95％に増加しました。[21]
検査、分析、推奨事項
TSBは、ギアボックスのオイルフィルターアセンブリの一部である破損したチタンスタッドを特定した。シコルスキーは、2008年8月にオーストラリアでオイルが完全になくなり緊急着陸した後、2009年1月28日の警報サービス速報から1年または1,250飛行時間以内にチタンスタッドをスチールスタッドに交換することを以前に推奨していた。[22] 3月21日、FAAのスポークスマンであるレス・ドールは、おそらく3月23日月曜日に、他のS-92A機のスタッドの交換を求める耐空性指令を発行する予定であるが、この指令は米国登録ヘリコプターにのみ適用されると示唆した。[23] FAAは以前にも、このタイプのメインギアボックスの問題に対して耐空性指令AD 2005-12-03、AD 2006-11-14、およびAD 2006-15-19を発行していた。 FAAはまた、2009年3月19日付の特別耐空情報速報（SAIB）番号SW-09-19 「シコルスキーS92A主ギアボックス緊急手順」を発行していた。SAIBは、最近の手順変更である2008年9月26日付シコルスキー安全勧告（SSA）SSA-S92-08-006が適切ではなかった可能性があり、承認されなかったことを示唆した。[24]欧州航空安全機関はすでにこの問題を浮き彫りにする行動をとっていた。
3月23日遅く、シコルスキーはニュースリリースを発表し、交換用のスタッドと工具を全運航者に提供し、91機中50機がすでに修理済みであると発表した。[25]その後、FAAは部品が交換されるまで飛行を禁止し、[26] 3月23日付けの緊急耐空性指令2009-07-53を発行し、次の飛行の前にスタッドの交換を義務付けた。TSBは3月26日の記者会見で、飛行データ記録では油圧が失われたことが示されているが、スタッドの破損以外にその原因となる異常はなかったと明らかにした。機体は毎分1,000フィート（5.1 m/s）で降下した。機体は電力を失い、データ記録が中断された。損傷分析では、機体は20 gの加速度で腹と尾から水面に衝突したことが示された。[21] [27]
2003年、S-92Aは当初、主ギアボックスの潤滑油なしで30分間の運転に耐えられるかどうかを判定するために実施されたFAR/JAR-29追加オイルシステム潤滑油損失テスト（「空運転」テストとも呼ばれる）に不合格となり、10分後に不合格となった。[28]その後の設計変更では、オイルクーラーバイパスバルブが実装され、最も漏れの原因とみられるクーラーと外部の配管および継手を排除した。オイル損失の可能性は「極めて低い」と計算されたため、30分間のテストに合格することなく認証が取得された。 [29]統計的には、故障の確率は1000万飛行時間に約1回であった。これは、すべての漏れはオイルクーラーから発生するという誤った仮定に基づいており、そのため、フライト91や前年にオーストラリアでCHC S-92Aで発生した漏れの種類を表すものではなかった。[30] [31]
事故後、セントジョンズからの洋上ヘリコプター飛行はすべて中止された。[要出典] プラットフォームへの定期旅客便は2009年5月18日月曜日に再開された。クーガー・ヘリコプターズは、追加の安全予防措置として、旅客便の最高高度を2,133.6メートル（7,000フィート）に制限している。[32] 2009年6月16日、FAAは追加の耐空性指令AD 2009-13-01を発行し、S-92Aヘリコプターの回転翼航空機飛行マニュアルを修正して、油圧喪失によるメインギアボックスの故障時の緊急手順を明確にし、特に油圧喪失時の即時着陸の緊急性を特定することを要求した。[33] [34]
TSBは2009年6月18日に調査の最新情報を発表し、事故当時パイロットは制御着陸を試みていた可能性があると指摘した。衝突当時、メインブレードは明らかに回転していたが、テールローター駆動ギアがひどく損傷しており、推力の喪失につながった。高度500フィート（150メートル）でエンジン停止が開始され、テールローター駆動の故障と一致する。TSBは浮遊システムの故障の調査を継続しており、同システムは作動していたが正しく作動しなかったと報告されている。[35] [36]
調査委員は、委員会の報告書が完成するまでの間、北西大西洋での緊急対応時間の改善を確保するための暫定措置を講じた。[37] 2009年10月23日、欧州航空安全機関は、北海で運航中のS-92ヘリコプターのメインギアボックスの取り付けボルトに亀裂が見つかったことを受けて、耐空性指令を発行した。[38] 2011年2月9日、運輸安全委員会は事故に関する最終報告書を発表し、その中で、事故は互いに独立したさまざまな要因（16）によって引き起こされ、それらが致命的な墜落につながったが、単一の責任ではないことが立証された。[39]
調査と訴訟
2009年6月、事故で死亡した乗客15人の遺族と唯一の生存者らは、シコルスキーとその子会社キーストーン・ヘリコプター・コーポレーションを相手取り、米国で訴訟を起こした。[40] 7月14日、原告らは「訴訟が続く前に代替紛争解決手段を取るため」、法的措置を「自主的に中止した」と発表した。[41] 2010年1月5日、シコルスキーの弁護士らは、生存者と墜落事故の犠牲者の遺族との間で法廷外和解が成立したと発表した。和解の詳細は秘密保持契約により公表されなかった。[42]
事故に関する公開調査委員会（オフショアヘリコプター安全調査委員会）は、退職したニューファンドランド・ラブラドール州最高裁判所判事ロバート・ウェルズが委員長を務め、2009年10月19日にニューファンドランドで公聴会を開始した。 [43]事故の生存者であるロバート・デッカーは、11月初旬の調査で証言した。[44]事故の犠牲者の家族とパイロットの遺産を代表する弁護士は、調査で質問することを許可された。[45] [46]調査委員会は、2010年11月17日にフェーズI報告書をカナダ・ニューファンドランド・ラブラドール州オフショア石油委員会に提出した。[47]報告書のフェーズIIは、2011年8月15日にC-NLOPBに提出された。[48]
2010年6月、クーガー・ヘリコプターズとその保険会社は、航空機製造会社（シコルスキー）に対して2500万ドル以上の損害賠償を求めて訴訟を起こした。訴訟では、シコルスキーがS-92ヘリコプターが油圧喪失後30分間飛行できる能力について「詐欺的に虚偽の説明をした」とされ、さらに2008年にオーストラリアで起きた同様の事故の重大さを運航者に通知しなかったとされている。[49]シコルスキーは訴訟をコネチカット州に移すよう主張していたが、この動きは2010年7月4日にニューファンドランド・ラブラドール州控訴裁判所によって却下され、訴訟はセントジョンズで審理された。[50]シコルスキーに対する訴訟は2011年11月に法廷外で和解したが、和解の詳細は双方とも明らかにしなかった。[51]
死傷者
ニューファンドランド・ラブラドール州セントジョンズ出身のパイロット、マシュー・ウィリアム・トーマス・デイビスさん（34歳）とブリティッシュコロンビア州コモックス出身の副操縦士、ティモシー・ロス・ラヌエットさん（47歳）の2人は、この事故で死亡した。事故で死亡した15人の乗客のうち、13人はニューファンドランド・ラブラドール州出身で、ノバスコシア州とブリティッシュコロンビア州から1人ずつだった。唯一生き残った乗客も、この事故で重傷を負った。[52]
ドラマ化
この事故はメイデイのエピソード「大西洋不時着」で取り上げられている。[53]
参考文献
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外部リンク
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- 「オフショアヘリコプター安全調査第2フェーズ報告書」カナダ・ニューファンドランド・ラブラドールオフショア石油委員会