開腹大動脈手術

開腹大動脈手術（OAS ）、または開腹大動脈修復術（OAR）とは、腹部、胸部、または後腹膜の外科的切開を用いて大動脈を視覚化および制御し、通常は患部を人工血管に置換することで治療を行う手技を指します。OASは、腹部および胸部大動脈瘤、大動脈解離、急性大動脈症候群、および大動脈破裂の治療に用いられます。

大動脈二分枝バイパス術は、腎動脈より下方の腹部大動脈の動脈硬化性疾患の治療にも使用されます。2003年には、米国で腹部大動脈瘤を修復する最も一般的な技術として、OASは血管内動脈瘤修復術（EVAR）に取って代わられました。 ^{[ 1 ]}

修復する大動脈の範囲に応じて、開腹大動脈手術は、腎動脈下大動脈修復術、胸部大動脈修復術、または胸腹部大動脈修復術と呼ばれることがあります。胸腹部大動脈修復術は、単独の腎動脈下大動脈修復術や胸部大動脈修復術よりも広範囲な手術です。

OASは、大動脈弁修復術や大動脈弁置換術とは異なり、心臓弁ではなく大動脈の手術を指します。上行大動脈に加えて大動脈弁にも疾患がある場合は、ベントール手術を用いて大動脈基部全体を治療します。腋窩大腿動脈バイパスは、大動脈疾患の治療に用いられる別の血管バイパス術ですが、大動脈本来の位置ではなく腕から脚への血流を再建するため、真の開胸大動脈手術ではありません。

 開胸大動脈手術（OAS）は、直径5.5cmを超える大動脈瘤の患者の治療、あらゆるサイズの大動脈瘤の破裂の治療、大動脈解離の治療、および急性大動脈症候群の治療に使用されます。また、腎下動脈瘤、傍腎動脈瘤、胸部および胸腹部大動脈瘤、および非動脈瘤性大動脈病変の治療にも使用されます。胸部の左鎖骨下動脈より近位の大動脈の疾患は心臓外科の専門分野に属し、弁温存大動脈基部置換術などの手順で治療されます。

血管内動脈瘤修復術（EVAR）の登場以前は、開腹手術（OAS）が大動脈瘤に対する唯一の外科的治療法でした。2003年以降、開腹手術から血管内手術への移行が進んだのは、特に比較的健康状態の悪い患者において、OASに伴う周術期死亡率の悪化が原因です。 ^{[ 2 ]}血管内修復とは異なり、開腹手術には厳密な解剖学的禁忌はありません。むしろ、開腹手術は、血管内修復に適さない解剖学的構造を持つ患者に対する代替手段とみなされています。^{[ 3 ]} 開腹手術の主な欠点は、手術による生理学的負荷が大きいことであり、ほとんどの研究で短期死亡率の上昇と関連しています。^{[ 4 ]}

OARはEVARよりも耐久性がある可能性があり^{[ 5 ]}、術後の経過観察CTスキャンを必要としないため、一部の施設や一部の患者では依然としてEVARよりも好まれています。

50歳未満の下行大動脈瘤および胸腹部大動脈瘤の患者は手術リスクが低く、開腹手術による修復は短期的に優れた結果と長期的に持続的な結果をもたらすことができる。下行大動脈瘤および胸腹部大動脈瘤の修復を必要とする若年患者には、まず開腹手術による修復を検討すべきである。遺伝性胸部大動脈疾患（HTAD）の場合は、術後のより綿密な経過観察が必要となる。^{[ 6 ]}

OASは、以前にEVARを受けたものの、EVARシールゾーンの変性により動脈瘤が継続的に増大するなど、さらなる治療が必要な患者に必要となる場合がある。また、EVARグラフト感染症の場合、感染症を治療するためにステントグラフトが除去される場合にもOASが必要となることがある。^{[ 7 ]}

開腹手術では通常、大動脈の拡張部分を露出させ、合成素材（ダクロンまたはゴアテックス）製の人工血管（チューブ）を挿入します。人工血管を大動脈の近位部（患者の頭部側、より具体的には大動脈弁側）と遠位部（患者の足部側）に縫合した後、動脈瘤嚢を人工血管の周囲で閉じます。

開胸手術中は、大動脈とその分枝動脈がクランプされます。胸部大動脈瘤の修復時には、これにより脊髄への血流が不十分になり、対麻痺を引き起こす可能性があります。2004年の系統的レビューとメタ分析では、経験豊富な施設で実施された脳脊髄液ドレナージ（CFSD）は、脊髄への灌流圧を上昇させることにより、虚血性脊髄損傷のリスクを低減することが分かりました。^{[ 8 ]} 2012年のコクラン系統的レビューでは、脊髄損傷の予防におけるCFSDの有効性に関するさらなる研究が必要であると指摘されています。^{[ 9 ]}

OASは、大動脈の同等の部位に対する血管内手術よりも周術期の罹患率と死亡率が高いことが広く認識されています。例えば、腎動脈下動脈瘤の場合、血管内手術の周術期死亡率は約0.5%であるのに対し、開腹手術では3%です。^{[ 15 ]}

死亡リスクの他に、OASに伴うその他のリスクや合併症は、関与する大動脈の部位によって異なり、腎不全、麻痺につながる脊髄虚血、臀部跛行、虚血性大腸炎、塞栓症による急性四肢虚血、感染症、出血などが含まれる可能性がある。^{[ 16 ]}脊髄損傷の発症は、複雑な大動脈修復後の周術期死亡率の増加と関連している。^{[ 17 ]}

大動脈人工血管の設置では、1～5%で大動脈人工血管感染が発生します。これは、四肢切断、仮性動脈瘤形成、敗血症性塞栓、大動脈腸瘻、敗血症性ショック、および死亡につながる可能性があります。最も頻繁に関与する病原体は黄色ブドウ球菌とコアグラーゼ陰性ブドウ球菌で、次いで腸内細菌科とまれな細菌です。腸管感染の場合、真菌も関与する可能性があります。大手術を受けられない患者の場合、保存的アプローチの結果は不確実ですが、通常は生涯にわたる抑制的抗生物質療法が提供されます。選択された症例では、3～6か月後に抗生物質治療を中止する試みを行うことができます。^{[ 18 ]}

OAS後の回復にはかなりの時間がかかります。手術直後、患者は集中治療室で1～3日間、その後一般病棟で4～10日間過ごすことが予想されます。退院後、患者は完全にエネルギーを回復し、術前の日常生活に戻るまでに3～6か月かかります。しかし、術後回復促進（ERAS）プロトコルは、手術後の回復を改善することができます。^{[ 19 ]}

胸腹部大動脈瘤の開腹手術では、筋肉や場合によっては骨を切断する非常に大きな切開が必要となるため、患者の回復は非常に困難で痛みを伴う。術中肋間神経冷却鎮痛法は、TAAA後の痛みを軽減するために手術中に使用されている。^{[ 20 ]}

大動脈手術の歴史は、紀元2世紀に様々な動脈瘤の手術を初めて行ったギリシャの外科医アンティルスにまで遡ります。過去1世紀の間に、大動脈手術（OAS）は多くの進歩を遂げてきました。

1955年、心臓血管外科医のマイケル・デベイキー博士とデントン・クーリー博士は、同種移植片を用いた胸部大動脈瘤の初の置換手術を行った。1958年にはダクロン移植片の使用を開始し、大動脈瘤の外科的修復において外科医に革命をもたらした。^{[ 21 ]}デベイキー博士は、腕頭動脈の順行性灌流を用いて上行大動脈を修復するために心肺バイパスを初めて行った。

1960年代半ばまでに、ベイラー医科大学で、デベイキーのグループは胸腹部大動脈瘤（TAAA）の手術を開始しました。TAAAは、対麻痺、不全対麻痺、腎不全などの深刻な合併症を伴うことが多く、外科的に非常に困難な課題でした。特に、デベイキーの弟子であり血管外科医であるE.スタンレー・クロフォードは、ほとんどの時間をTAAAに費やすようになりました。1986年、彼はTAAAの開腹手術症例を4つのタイプに分類しました。^{[ 22 ]}範囲I：左鎖骨下動脈から腎動脈のすぐ下まで。範囲II：左鎖骨下動脈から腎動脈の下まで。範囲III：第6肋間から腎動脈の下まで。範囲IVは、第12肋間から腸骨分岐部まで（すなわち、腹部全体）。

1992年、Hazim J. Safi医師によって特徴付けられた別の分類であるExtent Vでは、第6肋間から腎動脈より上まで広がる動脈瘤性疾患が特定されました。Safiのグループは、神経学的欠損の発生率を減少させるために、遠位大動脈灌流、脳脊髄液ドレナージ、中等度低体温、および連続クランプの使用に関する前向き研究に実験動物モデルを使用しました。1994年、彼らはExtent IおよびIIの発生率が25%から5%に低下したことを示し、その経験を発表しました。^{[ 23 ]}これは、TAAAに対するOAS中に脊髄、脳、腎臓、心臓、肺を保護するための新しい時代を画するものでした。

術後対麻痺および不全対麻痺は、この手術の開始以来、胸腹部大動脈修復術の悩みの種となってきた。^{[ 24 ]}しかし、長年にわたる手術戦略の進化、予測因子の特定、およびさまざまな補助手段の使用により、胸部/胸腹部大動脈修復術後の脊髄損傷の発生率は減少している。多角的アプローチを採用することで、この深刻な合併症に対処するための良い洞察が得られる。^{[ 25 ]}

• 大動脈弁修復術