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 事故前に撮影された事故機 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1959年2月3日 |
| まとめ | 地形への制御飛行 |
| サイト | ニューヨーク市、米国 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ロッキード L-188A エレクトラ |
| 航空機名 | フラッグシップ ニューヨーク |
| オペレーター | アメリカン航空 |
| IATAフライト番号 | AA320 |
| ICAOフライト番号 | AAL320 |
| コールサイン | アメリカン320 |
| 登録 | N6101A |
| フライトの出発地 | シカゴのミッドウェイ空港 |
| 行き先 | ラガーディア空港、ニューヨーク |
| 乗客 | 68 |
| クルー | 5 |
| 死亡者数 | 65 |
| 負傷 | 8 |
| 生存者 | 8 |
アメリカン航空320便墜落事故は、シカゴ・ミッドウェー空港とニューヨーク市のラガーディア空港を結ぶ定期便であった。1959年2月3日、同便を運航していたロッキード L-188 エレクトラがラガーディア空港への降下進入中にイースト川に墜落し、搭乗していた73名のうち65名が死亡した。事故現場の気象条件は悪く、機体は濃い雲と霧の中を降下した。滑走路に近づくと、予定の経路よりも低く飛行し、滑走路の4,900フィート (1,500 m)手前で凍った川に墜落した。 アメリカン航空は墜落事故のわずか2週間前まで新開発のロッキード エレクトラを商用運航しており、この事故がこの機種による最初の事故であった。
墜落後、生き残った乗務員は、衝突の瞬間まで機体の計器は正常かつ適切な高度を示していたと述べたが、地上から機体を見た目撃者は、機体が空港に進入する飛行機の通常の高度よりかなり低く飛行していたように見えたと述べた。民間航空委員会による調査では、乗務員によるいくつかのミスが墜落の原因であり、乗務員の同種の航空機の操縦経験不足と悪天候が一因であると結論付けられた。航空操縦士協会はこの結論に異議を唱え、事故の原因は機体の計器の故障と悪天候であり、経験豊富な乗務員のミスではないと主張した。この事故の教訓から、大型旅客機にフライトレコーダーを義務付ける新しい規制が制定され、ラガーディア空港では滑走路の延長、進入灯システムの改良、事故のあった滑走路への計器着陸装置の追加などの新たな工事が行われた。
背景
320便は、アメリカン航空が新たに取得したロッキードL-188エレクトラ タービンプロペラ機を使用して運航したシカゴとニューヨーク間の定期便であった。同航空会社は1959年1月23日にエレクトラの商用運航を開始し、ニューヨークとシカゴ間の路線で毎日6往復の便を運航していたが、ロッキードがより多くの機体を納入できるようになれば、他の目的地にも新しい航空機を配備する計画だった。[1] [2] [3] 70人の乗客を乗せた新しい航空機は、同社がこの路線で使用していたダグラスDC-7航空機よりも高速で、シカゴからニューヨークへの飛行時間を30分短縮した。[4]
1959年2月3日の夕方、この便はシカゴのミッドウェー空港を東部標準時 午後9時に出発する予定だったが、風雪のために出発が遅れた。[5] : 2 この便は結局、予定より54分遅れで離陸し、嵐のため空港が閉鎖される前にその夜にシカゴを出発した最後の便の一つとなった。[5] : 3 乗客68名と乗務員5名が搭乗しており、飛行時間は1時間42分と予想されていた。[6] [7] : 1–2 ニューヨーク市方面への飛行は問題なく、機体は高度21,000フィート（6,400メートル）を巡航していた。[7] : 3
事故
午後11時34分 、同便はニューヨーク市エリアに進入した。ラガーディア空港の 進入管制官はパイロットに対し、同空港の気象状況は曇りで、高度は400フィート (120 m)、視程は1.25マイル (2,000 m)であると伝えた。[7] : 2 [8]管制官は同便に対し、空港の北へ進み、イースト川を越えて滑走路22へ直接進入する準備をするよう指示した。[9]午後11時55分 、同機が空港から2.8マイル (4.5 km) の地点にいたとき、ラガーディア管制塔の管制官は同便に滑走路22への最終着陸許可を与えた。[6]乗務員は「320」というシンプルな応答で許可を受諾し、それ以上の無線通信はなかった。[6] [7] : 3 その直後、時速140ノット（時速160マイル、260キロメートル）で飛行していた同機は、滑走路手前約4,900フィート（1,500メートル）の地点でイースト川に衝突した。: 3 [10] [11]
近くのタグボートで作業していた目撃者は、飛行機が川の上を非常に低く飛行し、非常に大きな音を立てて水面に衝突するのを見たと語った。[6]タグボートの別の作業員も衝突を目撃し、飛行機が機首を下げた状態で川に衝突したように見えたと語った。ホワイトストーン橋に近づいていた車に乗っていた目撃者は、飛行機が地面からわずか100フィート（30メートル）ほど上空を通過したのを見たと述べた。彼は着陸装置が下がっていたかどうかは気づかなかったが、飛行機の下側全体と窓のライトが見えたと語った。[7] : 5 メインキャビンにいた生き残った乗客と乗組員は、墜落前の降下は特に何も起こらず、通常通りだったようだと語った。[7] : 4–5 周辺住民の多くは、エレクトラが頭上を飛ぶのを聞き、その地域の飛行機が通常より低く飛んでいるように聞こえたと語った。[9]
この事故は、数週間前にアメリカン航空で商業運航を開始したロッキードL-188エレクトラ機が関与した最初の墜落事故であった。1957年1月6日のアメリカン航空327便墜落事故以来、アメリカン航空機が関与した最初の重大事故であった。 [12]
余波
ニューイングランド出身の民間タグボートが墜落現場近くの川にいた時、乗組員は衝突を目撃し、衝撃音を聞いた。乗組員はタグボートが曳航していた荷船を解放し、墜落現場に向かった。タグボートが最初に現場に到着し、乗組員は船のサーチライトでその辺りを照らした。[12]墜落で生き残った全員が乗組員によって救助されたが、その中には水面下4フィート（1.2メートル）から引き上げられた男性1名も含まれていた。[13] [14]数分後、沿岸警備隊とニューヨーク市警から2機の警察ヘリコプターと少なくとも12隻のボートが現場に到着した。 [12] [15]暗闇と霧の中、救助隊は生存者の叫び声を聞くことができたが、視界が悪く川の流れが速かったため、墜落の犠牲者の救助は極めて困難だった。[15] [12]救助隊員と付近の住民は墜落現場の下流から助けを求める叫び声を聞いた。[13]
公安当局は生存者の避難のため川沿いに4つの救助所を設置した。負傷者を病院に搬送する救急車は凍った道路で運転に苦労した。[15]生存者はフラッシング病院とクイーンズ総合病院に搬送された。[12]川の反対側には、救助された犠牲者を受け入れるための臨時遺体安置所も2つ設置された。[15]
翌朝5時までに少なくとも9人の生存者が救出され、22人の遺体が発見されたが、強風と土砂降りの雨のため救助活動は中止された。 [15] [14] [12]病院に搬送された生存者の1人は、後に負傷により死亡した。[12] ニューヨーク赤十字社は、墜落の犠牲者を助けるために希少血液型の物資を提供した。[16]回収された遺体は、連邦捜査局の捜査官と25人の市警刑事の協力を得て、身元確認のためクイーンズ総合病院に搬送された。[15] [6]捜査官は、移民、個人識別、戦争従軍記録の指紋記録を使用して犠牲者の身元確認を行った。[17] 20体の遺体の検死により、犠牲者は胸部圧迫と首の骨折で死亡したことが判明し、墜落の衝撃が明らかになった。[6]
墜落時に機体の胴体は数個の破片に砕け散ったが、機体の20フィート（6メートル）の部分は1つの破片のまま残っていた。2時間後、機体の尾部の3フィート（1メートル）だけが水面上に残っていた。[15]ボートや海岸にいた捜索隊は、機体の残骸、個人の所持品、郵便物を回収した。[13]
ワシントンDCでは、当局が墜落を知るとすぐに民間航空委員会（CAB）が2名の調査官を派遣し、航空会社の記録を押収するよう命じた。 [15] [18]翌日遅くには、さらに25名の調査官チームが編成され派遣された。[15] [12]チームは、天候、飛行操作、エンジンとプロペラ、飛行計器、航空機の構造など、飛行のあらゆる側面を調査する任務を与えられた。[12]クイーンズ郡地方検事フランク・オコナーも、救助活動をどのように改善できたかについて調査を開始し、市内の2つの空港に救助艇のシステムがあれば、より多くの乗客を救助できたかもしれないと記者団に語った。[6] [19]下院州際貿易委員会は、事故後数日のうちに非公開の会議で連邦航空局（FAA）の長官に事故について報告するよう求めた。[6] 2時間半の会議の後、下院は墜落事故とジェット機とターボプロップ機への移行によって生じた全体的な安全性の問題を調査するための特別下院小委員会を設置した。[20]
墜落事故の数日後、新聞各紙は、もし空港に安全システムが設置されていれば墜落事故を防ぐことができたかもしれないと報じた。航空パイロット協会の代表は、エレクトロニック フラッシュ アプローチ システムと呼ばれる点滅灯のシステムがあれば、パイロットが高度を判断するのに役立つだろうと述べた。[21]同協会はまた、滑走路 22 に着陸するフライト クルーに高度と水平方向のガイダンスを提供する、より包括的な計器着陸システムの設置を求めた。事故当時設置されていたシステムは水平方向のガイダンスしか提供していなかったが、同じ滑走路には反対方向から進入する航空機用のシステムはすでに設置されていた。当時、滑走路の両方向への進入にこのようなシステムを設置していた空港は米国で 2 つだけだった。[a] 2 月 5 日の会議で、ニューヨーク港湾局の委員は、進入灯システムがクイーンズの埠頭に船が到着するために使用する水路を塞ぐため、滑走路 22 にこのようなシステムを設置することは非常に困難であると考えられていると説明した。[19]
航空機
この飛行機はロッキードL-188エレクトラタービンプロペラ機で、シリアルナンバー1015、機体番号N6101Aとして登録されていた。[22]これはアメリカン航空に納入された最初のエレクトラの1つであり、「フラッグシップニューヨーク」と名付けられた。[23] [24]建造はロッキード航空機会社によって1958年11月27日に完了した。 [7] : 25 墜落時点で、この飛行機は合計302時間飛行していた。[22]この飛行機は4基のアリソン501-D13エンジンを搭載していた。[7] : 25
効率的で高速、かつ収益性の高い航空機として宣伝されたエレクトラは、米国で生産された最初のタービンプロペラ機でした。[2]最初の機体は1958年10月にイースタン航空 に納入され、同社は1959年1月1日から同機による商用飛行を開始しました。 [25] [6]アメリカン航空は1958年12月に最初のエレクトラを受領し 、最初の商用飛行は墜落事故の12日前でした。[26] [6]アメリカン航空320便の墜落後、数か月以内にさらに2機のエレクトラが壊滅的な構造的欠陥を被って墜落し、乗員全員が死亡しました。ブラニフ国際航空542便は1959年9月に 、ノースウエストオリエント航空710便は 1960年3月に墜落しました。 [27]徹底的な調査の後、ロッキード社は他の2回の墜落事故の構造的欠陥の原因となっていたエンジンマウントの欠陥を特定し、修正しました。しかし、短期間に起こった一連の事故をめぐる否定的な報道により、航空機の安全性に対する国民の信頼は失われ、生産されたのはわずか174機のみとなった。[28]
乗客と乗員
この飛行機には68人の乗客と5人の乗務員が搭乗しており、全員が米国在住であった。[29] 68人の乗客のうち、5人が生き残った。犠牲者のうち2人の遺体は回収されなかった。2人の客室乗務員のうち1人と機長が墜落で死亡した。[7] : 1 墜落犠牲者の1人は、 1947年から1957年まで放送されたテレビシリーズ「ククラ、フラン、オリー」の製作総指揮者、ビューラ・ザカリーであった。この飛行機には、植物の光合成に関する研究で世界的に知られていたイリノイ大学の研究教授ロバート・エマーソンと、シカゴの不動産開発業者ハーバート・グリーンウォルドも搭乗していた。 [30]
このフライトの機長、アルバート・ハント・デウィットは59歳だった。[7] : 25 彼は1929年にクリーブランドのトンプソン航空機会社（後にアメリカン航空に買収された）で飛行し、航空業界でのキャリアを開始した。[7] : 25 [31]ミシガン州ディケーター在住の彼は、アメリカン航空が運航していたすべての航空機を操縦する資格を持ち、飛行距離700万マイルを誇る世界で最も経験豊富な事業用パイロットの一人とみなされていた。[32] [33]彼はロッキード・エレクトラでの48時間と計器飛行2,500時間を含む合計28,135時間の飛行経験を持ち、ニューヨーク地域でアメリカン航空のチーフパイロットの一人を務めたこともある。[7] : 25 [5] [9]彼は24歳のときに飛行機の操縦を学んだ。[23] 1930年、彼はシカゴへ向かう途中、インディアナ州ミシャワカ上空で郵便飛行機を操縦中に事故に遭った。激しい吹雪に巻き込まれ、飛行機は失速してスピン状態に陥ったが、墜落する前に飛行機から飛び降り、高さ75フィートの木に着地した。[33] [34]アメリカン航空に入社する前、彼はインディアナ州とミシガン州で放浪飛行をし、1920年代には様々な飛行学校やクラブで教官を務めていた。[33] [31]彼は両方の世界大戦に従軍し、第一次世界大戦ではオートバイの配達人として、第二次世界大戦中はニューヨークとシカゴの飛行学校で教官を務めた。[35] [23]彼はその年の5月に引退する予定だったが、320便の墜落事故で亡くなった。[6] [36]彼の死因は溺死とされたが、検死官は彼が溺死していなければおそらく致命的であったであろう重度の内傷も負っていたと述べた。[37]
副操縦士のフランク・フラバチェクは33歳で、イリノイ州ウィルメット在住で、同社に8年間勤務していた。[7] : 25 [32]彼の飛行時間は合計10,192時間で、そのうち36時間はエレクトラに乗っていた。[7] : 25 彼は14歳の頃から飛行機に乗っており、第二次世界大戦ではアメリカ陸軍航空隊に従軍していた。 [32]アメリカン航空に入社する前は、カリフォルニア州ラホヤに拠点を置く独自の航空会社を所有していた。墜落後、彼は生存者のうち2人が飛行機の翼の残骸に到達するのを助け、そこで彼らは救助された。[6]彼は墜落で顎、骨盤、両足を骨折し、内傷も負ったが、最終的に回復してアメリカン航空に復帰した。[5] [38]
航空機関士のウォーレン・クックは36歳で、アメリカン航空に11年間勤務していた。飛行時間は合計8,700時間で、そのうち81時間はエレクトラに乗っていた。[7] : 25 彼は1940年から1945年までアメリカ陸軍航空隊に勤務した。 [6]事故で彼は背中をひどく捻挫し、切り傷や打撲傷を負った。[39]怪我から回復した後、彼はアメリカン航空に復帰した。[5]
調査
墜落から2時間以内に、調査官は航空機関士のウォーレン・クックに事情聴取を行った。彼は、飛行機が空港に接近するのは全く通常のことであり、機体が水面に衝突したときは全く予想外のことだったと感じていたと語った。[39]調査官は、負傷していたため副操縦士のフランク・フラバチェクと話をするのを待たなければならなかったが、数日後、彼は滑走路に近づくにつれて降下中にデウィット機長に高度計の数値を100フィート (30 m) ずつ叫んでいたことを調査官に語った。彼は、500フィート (150 m) のところでやっと言葉を発したが、そのとき飛行機は川に衝突したと語った。両パイロットは別の時間と場所で事情聴取を受けたが、両パイロットとも、フラバチェクが「500フィート」と言ったちょうどその時に飛行機が川に衝突したと述べた。[40]
気象条件が許すとすぐに、調査員は飛行機の残骸の回収作業を開始した。彼らは2月5日までに飛行機の25パーセントを回収し、翌日には50パーセントを回収した。[41] [42]墜落の翌日、乗組員はサルベージクレーンを使って機体の胴体を川から引き上げようとしたが、成功したのはほんの一瞬で、残骸はバラバラになり、その大部分は再び水中に落ちた。[12] [43]尾部は2月5日の夕方に回収され、新聞は、その部分の損傷から、パイロットが滑走路にかなり手前であることに気付き、上昇しようとしたかのように、機体が「機首を上げた」状態で墜落した可能性があることを示唆していると報じた。[41] [19]ダイバーが水面下の飛行機の失われた部分を見つけるために派遣されたが、強風、強い川の流れ、水中の視界の悪さによって作業は妨げられた。[44] [42]飛行機の破片の一部は流れに流され、30マイル（50キロ）以上離れたロングアイランドのノースポートで発見されました。 [42]回収された飛行機の各破片は識別され、タグ付けされ、清掃され、ラガーディア空港のマリンエアターミナルのハンガー9に移動されました。 [41] [36]飛行機の機首部分とコックピットは2月7日遅くに回収されました。[36]コックピットは比較的良好な状態で、部分が川から回収されたとき、計器盤のゼンマイ巻き時計はまだ動いていました。[45]
事故を受けて、FAAは2月9日、悪天候時のロッキード・エレクトラの着陸に対する最低視程要件を引き上げました。[46] [ 47 ] 当時エレクトラを運航していたアメリカン航空とイースタン航空の2社は、この制限は一時的なもので、おそらく数日間しか続かないだろうと述べました。[46] [47]ロッキード・エアクラフト社の代表者は、この新たな変更に失望を表明しましたが、同社は引き続き可能な限り調査に協力すると述べました。[48]翌日、FAAは方針を転換し、エレクトラを運航する2つの航空会社は以前の視程要件で飛行を再開できると述べました。[49]
高度計に関する懸念
調査の初期段階では、この航空機に使用されていた高度計が焦点だった。ロッキード社がエレクトラ ターボプロップ機に使用していたモデルは、古いピストン式航空機に使用されていたものとは形式が異なっていた。古い形式では、航空機の高度を示すのに長さの異なる 3 本の針が使用されていたが、新しい設計では、数百フィートを示す目盛りが付いた 1 本の針と、数千フィートを示す回転ドラムに印刷された数字の長方形のディスプレイが組み合わされていた。[9]両方のタイプを製造したコルスマン インストルメント コーポレーションは、新しい形式を「精密ドラム高度計」と呼び、「航空医学研究所、無名の政府機関、および空軍の扇動による人間工学研究の結果として、主に高速飛行のニーズを満たすために開発された」と述べた。[49]空軍は、パイロットが古い形式の高度計を誤読し、高度を 10,000 フィート誤って解釈したケースを複数報告していた。[50]一方、新型高度計を搭載した航空機で訓練を受けたパイロットは、高度の読み間違いにより、航空機の高度を最大1,000フィート誤って解釈した事例がいくつか報告された。この混乱のため、アメリカン航空は新型高度計を使い続けながら、計器盤の中央に3本針の高度計を追加で設置する計画を立てていたという初期の報告が浮上した。[9] [51]エレクトラ機を操縦していたイースタン航空のパイロットも新型高度計について不満を述べ、誤読しやすいだけでなく、旧式よりも高度の変化を示すのが遅い傾向があると述べた。同航空会社は、コックピットに3つ目の旧式高度計を設置していた。[39]アメリカン航空は、新型高度計を「より細かい目盛りが付いた、はるかに優れた新しい高度計」と擁護し、計器に関する苦情は受けていないと否定した。同社はコックピットの中央に3台目の高度計を設置する計画があったことを認めたが、ニューヨークタイムズ紙には3台目は新型になる予定であると語った。[19]同時に、フライトクルーはシカゴトリビューン紙に3台目は旧式の高度計になる予定であると語った。[39]事故当時、320便の航空機にはまだ新型高度計が2台しか搭載されていなかった。[9]
FAAがエレクトラ機の着陸規制を厳しくする方針を転換したとき、機体に装備されている新型高度計を旧式の3針式高度計に交換するという条件が付けられていた。イースタン航空とアメリカン航空は、予防措置として高度計を直ちに交換することに同意した。[49] 1959年2月20日、FAAは「ここ数日の運用上の問題」を理由に、新型高度計を装備していたボーイング707型機にも制限を拡張した。 [52]
CABは1959年3月18日からニューヨーク市で調査聴聞会を開いた。委員会での証言で、副操縦士フラバチェクは以前のインタビューで述べた情報を繰り返し、ニュージャージー州ニューアークを通過した時を含め、飛行中に何度か自分と他の乗務員が高度計を比較していたと証言した。フラバチェクは、自分の高度計と機長の高度計は非常に近かったと述べた。また、墜落当時、機長は主に自動操縦を使用し、着陸進入中に手動で微調整していたと述べた。[53]また、フロントガラスの上部に氷が張っていたが、乗務員は安全上の問題とは考えていなかったと述べた。[53] [10]フラバチェクは、前方の滑走路灯の兆候は見なかったが、衝突直前に側面の窓の横を赤みがかった光がいくつか点滅しているのを見たと述べた。[54]
調査委員会は、事故直後にクック航空機関士が受けた尋問の詳細を問いただした。尋問中、彼は衝突時に機体の高度計が高度100フィート未満を示していたと述べた。これに対しクックは、高度計は500フィートを示していたと答え、尋問当時はショック状態にあり、ドラムの高度計を1000フィートではなく100フィートと勘違いしていたと述べた。彼は、飛行機が降下を始める前に除氷装置をオンにしたこと、降下中は機長が自動操縦装置を使用して飛行機を操縦していたことを認めた。[10]彼は、1951年からデウィット機長と飛行しており、機長をよく知っており、デウィット機長は地上約400フィートまで自動操縦装置を使用して降下し、その時点で完全な手動操縦に切り替えるのが常であったと述べた。[53]彼はまた、墜落時までは真っ暗でフロントガラス越しに空港の進入灯が見えなかったと証言した。[55]
事故調査官らは、墜落現場から回収された高度計をラガーディア空港の計器店に持ち込み、詳細な調査を行った。[56] 2月26日、シカゴ・トリビューン紙の記事によると、高度計は腐食、水、汚れを取り除いた後、圧力室でテストされた。記事によると、両装置は地上気圧より1,000フィート上空までは正常に機能したが、1,000フィート以下では大幅に動かなくなったり遅れたりした。[40]しかし、3月の公聴会で委員会に対して行われた証言で、高度計の製造業者は、墜落前には計器に機械的な故障や不具合はなかったという書面による証言を提出した。高度計が水中から引き上げられたとき、操縦士と副操縦士の計器はそれぞれマイナス1,500フィートとマイナス1,640フィートを示しており、浸水圧力によって計器の部品が損傷したことを反映していた。質問を受けた調査官は、衝突時に高度計が示していた正確な値を示す方法はないと認めた。[11]アメリカン航空の飛行部長は、CAB での証言で、2 つの高度計が同時に故障することは「数学的にほぼ不可能」であると述べた。CAB は、高度計に入力データを提供する空気圧ラインに氷が積もるのをシミュレートすることで、報告された高度の 500 フィートの誤差を再現しようとしたロッキード エアクラフト社の専門家から話を聞いた。彼らは、圧力ラインを詰まらせることができるかどうかを調べるために、氷水を噴霧している空軍タンカーの後ろでエレクトラ機を飛ばした。他のテストでは、意図的にラインを塞いだり、ポートへの空気の流れを妨害するさまざまな方法を使用したり、整備士に圧力ポートに直接水流を噴霧させたりした。どのテストでも、パイロットが報告した 500 フィートの誤差は発生せず、最大でも 40 フィートまたは 50 フィートの誤差しか発生しなかった。[57]
エレクトラの乗組員が前方の滑走路を見なかった理由を突き止めるため、CABは、エレクトラより1、2分早くラガーディア空港に着陸していたノースイースト航空のDC-3のパイロット2名から話を聞いた。彼らは、400フィートの雲の天井の下に着陸するのに問題はなく、前方の1マイルの滑走路全体を見ることができたと証言した。[55]しかし、墜落事故の生存者と救助タグボートに乗っていた船員は、墜落当時、孤立した霧と低い雲が川の上を移動していたと述べた。[8]
最終報告書
CABは1960年1月10日に事故に関する最終報告書を発表した。調査の結果、乗務員は飛行のさまざまな側面に気をとられ、降下中に重要な飛行計器を監視しなかったため、予定の滑走路より下に降下してしまったと結論付けられた。事故の原因としては、乗務員のこの機種に関する経験が限られていたこと、自動操縦装置を地上レベルまたはほぼ地上レベルまで使用した危険な進入技術、高度計の1つの誤った設定、および航空機の高度計と降下率表示器の誤認の可能性などが挙げられた。また、進入エリアの悪天候と視覚的な参照が不足していたため、乗務員が高度と高度を誤って解釈したとも述べられている。[7] : 1 委員会は、航空会社がエレクトラを操縦するパイロットに対して包括的なシミュレーター訓練プログラムを実施していないことを批判し、そのようなプログラムが実施されていれば事故は回避できた可能性があると述べた。[7] : 23 また、航空輸送に使用されるすべての大型タービンエンジン航空機にフライトデータレコーダー の搭載を義務付けるFAAによる新しい規制を求めた。 [7] : 1
調査員らは、航空機の主要構造部品の 90 パーセント以上と、システムの部品のほとんどを回収した。[7] : 6 調査員らは、衝突の瞬間、フラップが進入のために正しく設定され、着陸装置が展開されていたことを発見した。プロペラブレードの角度は比較的均一で、航空機から回収された計器に表示された出力値と一致しており、パイロットが進入中に使用していたと述べた出力レベルと一致していた。[7] : 6–7 2 つの垂直速度表示機構はどちらも回収されなかった。[7] : 7 高度計は両方とも回収されたが、両方のダイアフラムが水没により過度のストレスを受けていたため、墜落前にどちらかの高度計が正確な情報を表示していたかどうかを判断することは不可能であった。[7] : 8
調査官らは、飛行で使用されたタイプの高度計のすべての運用者（民間および軍）から、すべてのメンテナンス記録とパイロットの苦情記録を入手した。[7] : 12 一度に複数の高度計が故障した事例は見つからず、両方の高度計が同時に故障する可能性を検討した後、CAB は、同時故障の理論を却下するほど数学的に極めてあり得ないと結論付け、生存している乗組員の証言の一部も却下した。[7] : 13–14 考えられるすべてのシナリオを検討した後、高度計の 1 つだけが故障することも起こりそうにないと結論付けた。[7] : 14 目撃証言と衝撃の分析に基づき、CAB は、新しいタイプの高度計に不慣れだったため、1 人以上のパイロットが高度計を誤読した可能性が高いと結論付けた。[7] : 15 また、パイロットが垂直速度計を誤読した可能性もあったと述べている。垂直速度計は、古い航空機で使用されていたものや機長が受けた訓練とは異なる目盛りを使用していた。[7] : 16–17
CABは、事故当時、必要な空港灯、境界灯、滑走路灯はすべて点灯しており機能していたと結論付けた。[7] : 6 しかし、灯火は3度から5度上向きに傾いており、滑走路22の端と水面の間に堤防があったため、CABは、航空機が雲面より早く降下したため、乗務員には灯火が見えなかったと結論付けた。[7] : 20
CAB の結論は、航空パイロット協会の会長から厳しく批判され、同会長は報告書を「多くの点で著しく不正確」と呼んだ。同会長は、報告書は事故の原因を合理的に説明しておらず、事実によって確立されていない要因を前提としていると述べた。同会長は、アメリカン航空のパイロット全員がこの報告書を一致して批判しており、報告書は「飛行機の乗務員を中傷し、不当に非難」しており、原因を正確に特定するのではなく、「事故を都合よく帳簿から消す」ことを目的としていると述べた。[58] [59]同会長は、協会の判断では、墜落は気象条件の限界と空港の進入および照明補助装置の不備の結果であると述べた。[59]副操縦士のフランク・フラバチェクは、CAB の報告書に「激怒」し、委員会は死亡した機長を責めることで安易な手段を取ろうとしたと述べた。[60]同会長は、アメリカン航空がこの報告書に抗議することを期待していると述べた。[61]
追加調査
1959年2月6日、米国下院商務委員会は、ピストン機からジェット機やターボプロップ機への移行中に航空業界が直面していた墜落事故とそれに関連する安全問題を調査するための特別小委員会を任命した。小委員会の委員長は、第二次世界大戦の爆撃機パイロットを務めたミシシッピ州選出のジョン・ベル・ウィリアムズ下院議員であった。下院商務委員会の委員長であるアーカンソー州選出のオレン・ハリス氏は、小委員会は使用されていた装備やパイロットの訓練など、新しい航空機のいくつかの側面を調査すると述べた。[20]小委員会の7人の委員は2月12日にラガーディア空港を訪れ、320便が着陸しようとしていた滑走路を視察したが、調査結果を公に議論することを拒否した。[62]
1960年1月、上院商務委員会の航空小委員会の公聴会で 、CABの安全担当部長は、ラガーディア空港の滑走路に高輝度照明があれば「事故はおそらく起こらなかっただろう」と証言した。また、副操縦士の訓練を強化し、事故調査を支援するために航空機に電子フライトレコーダーを設置するよう求めた。この証言を受けて、小委員会の上院議員3人がシカゴのミッドウェイ空港やその他の着陸場に最新の照明システムを設置し、副操縦士が操縦する航空機の資格を取得することを義務付ける新しい規制を求めた。[63] FAAの長官 エルウッド・リチャード・ケサダは、事故前に政府がラガーディア空港に高輝度照明とレーダー進入装置を設置する費用の75パーセントを支払うと約束していたが、空港当局は地元の協力に求められる25パーセントの支払いを拒否したと証言した。[64]
遺産
1960年3月、アメリカン航空320便墜落事故の教訓を踏まえ、FAAとニューヨーク港湾局はラガーディア空港の滑走路22に進入灯と計器着陸装置を追加する計画を発表した。[65] このプロジェクトでは、ライカーズ島水路を閉鎖して代替施設を建設する必要があり、アメリカ陸軍工兵隊の承認と調整が必要だった。[65] 第一段階である825フィート（251メートル）の進入照明システムは1961年3月に完成し、ライカーズ島水路の端まで延びていた。[66] [67] 1962年、港湾局は船舶航路の移設に関する新たな承認が見込まれること、また計器着陸装置に加えて滑走路4/22を5,000フィート (1,500 m) から7,000フィート (2,100 m) に、滑走路13/31を5,965フィート (1,818 m) から7,000フィート (2,100 m) に延長することを発表しました。滑走路22には完全な計器着陸装置と完全な3,000フィート (910 m) 進入照明装置が装備されます。[68] 4,200万ドルのプロジェクトは1966年3月に完了しました。[69] [70]
1957年、CABは、民間航空で使用される25,000フィート（7,600メートル）以上の飛行が認定されたすべての大型タービンエンジン航空機にフライトデータレコーダーの搭載を義務付け始めました。ロッキード エレクトラはそれより高く飛行できましたが、アメリカン航空は、フライトデータレコーダーの要件を無視して、エレクトラの最高高度25,000フィートまでの認定のみを申請することを選択しました。1960年1月に発表された最終的なCAB事故報告書は、航空事故調査に役立つ耐久性のある記録を提供するために、すべての大型タービンエンジン航空機にフライトデータレコーダーの搭載を義務付けるようにFAAに規則を改正することを勧告しました。[7] : 23 1960年4月1日、FAAはすべてのターボプロップ旅客機にフライトレコーダーの搭載を義務付ける規則を検討すると発表した。[71] その年の7月、FAAは11月までにUS航空会社が運航するタービンエンジン搭載の空母機にフライトデータレコーダーを設置するよう命じた。[72] 航空運送協会は、事故調査に対するわずかな改善では、レコーダーの設置費用と重量の増加に見合わないと不満を述べた。FAAは譲らなかったが、設置期限を1961年5月1日まで延長した。[73] : 264 1964年までに、FAAは1966年7月までにすべての大型商用航空機にコックピットボイスレコーダー を設置するという追加要件を提案した。これらのレコーダーは、緊急事態の際にフライトクルーの会話の詳細を提供することで、航空事故調査官を支援することになっていた。[74]
注記
- ^ 2つの空港は、1957年7月から設置されたニューヨーク国際空港 と、1958年3月から設置されたニューアークメトロポリタン空港でした。[19]
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この記事には、米国政府のウェブサイトまたは文書からのパブリックドメインの資料が組み込まれています。「航空機事故報告書：アメリカン航空、ロッキードエレクトラ、N 6101A、イーストリバー内、ラガーディア空港、ニューヨーク、1959年2月3日」（PDF）。民間航空委員会。1960年1月10日。2019年8月23日閲覧。- 国立交通図書館からのコピー
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