アエロフロート141便

アエロフロート141便

事故機に似たアエロフロートのTu-154
事故
日付	1973年2月19日 ( 1973-02-19 )
まとめ	不明、乗務員のミス
サイト	プラハ・ルジニェ空港から 0.46 km
航空機
航空機の種類	ツポレフ Tu-154
オペレーター	アエロフロート/ 国際
登録	CCCP-85023
フライトの出発地	シェレメチェヴォ空港
行き先	プラハ・ルジニェ空港（現ヴァーツラフ・ハヴェル・プラハ空港）
居住者	100
乗客	87
クルー	13
死亡者数	66
生存者	34

アエロフロート141便はモスクワからプラハへの国際便であった。1973年2月19日、ツポレフTu-154がプラハ・ルズィニエ空港（現ヴァーツラフ・ハヴェル・プラハ空港）の滑走路25（現滑走路24）の1.5キロメートル手前で墜落した。乗客のほとんどは墜落を生き延びたが、その後発生した火災で多くが死亡した。乗客87名と乗務員13名のうち、62名と乗務員4名が死亡し、18名が重傷、残りの16名が軽傷または無傷であった。この墜落はTu-154が関与した初の損失および初の死亡事故であった。^{[1] [2]}

事故の原因は公式には判明していない。乗務員は管制周波数間の不具合やトラブルを報告しなかった。一説では風のせん断が原因とされ、別の説ではパイロットが水平安定板を誤って設定したとされ、さらに別の説では予期せぬ大気の乱れが原因とされた。事故の調査では安定板の制御が複雑だったことも判明した。この問題はTu-154機がTu-154Aに近代化された際に解決された。

事故機はツポレフTu-154（登録番号CCCP-85023）で、1972年9月にクイビシェフ航空機工場で製造された。その後、この旅客機は顧客であるソ連民間航空省（アエロフロートのブランドで運航）に引き渡され、（一部の情報源によると）10月6日に到着した。

この機は、国際航空通信中央局（TSUMVS）のシェレメチェヴォ統合航空隊の一部として第207飛行隊で運用された。短期間、機体の機器やシステムの操作に関する個別のコメントがあったが、これらのコメントは小さく、すぐに解消された。つまり、この航空機は一般的に技術的に健全であった。事故当日、この機は261回の離着陸サイクルを完了し、最後の修理からの4.1時間を含む459.1時間を飛行した。^[3]

この飛行機は経験豊富な乗組員によって操縦されており、その構成は次の通りであった。^[3]

• 機長（PIC）は41歳のS.F.チェルネツォフ。1等パイロットの彼は12,650時間以上飛行し、そのうち236時間はTu-154で飛行した（夜間48時間を含む）。飛行前日は勤務で、飛行前の睡眠時間は7時間45分だった。
• 副操縦士は44歳のVPベレスネフ。2等パイロットの彼は14,650時間以上飛行しており、そのうち247時間はTu-154に乗っていた（夜間53時間を含む）。飛行前日は勤務で、飛行前の休息時間は9時間だった。
• 航法士- 47 歳の V. Ye. Yurchenko。1 等航法士、飛行時間 4,630 時間以上、そのうち 124 時間は Tu-154 で飛行 (夜間 25 時間を含む)。飛行前日は勤務で、飛行前の休息時間は 9 時間でした。
• 航空機関士- 34 歳の VM シュチェゴレフ。1 級航空機関士、3710 時間以上飛行、そのうち 957 時間は Tu-154 で飛行 (夜間 323 時間を含む)。飛行前日は勤務で、飛行前の休息時間は 8 時間でした。
• 航法士（検査官） - 35歳のLBウスペンスキー。航空隊の上級航法士である1等航法士は、7,280時間以上飛行し、そのうち310時間以上をTu-154で飛行した（夜間の60時間を含む）。事故の前日、ローマからの飛行は6時間35分続き、午後4時40分にモスクワに到着し、その後の残りは10時間40分だった。
• 航空機関士- 教官（点検） - 47 歳、II モタソフ。1 級航空機関士、飛行時間 9,515 時間、そのうち 674 時間は Tu-154 で飛行（夜間 230 時間を含む）。事故前日、彼はローマから 6 時間 35 分かけて飛行し、16:40 にモスクワに到着し、その後 8 時間飛行した。
• 飛行無線通信士兼教官 - 44 歳の DI Zyazin。飛行無線通信士 1 級、飛行時間 9,987 時間、そのうち 602 時間は Tu-154 で飛行 (夜間 156 時間を含む)。飛行前日は勤務で、飛行前の休息時間は 8 時間でした。
• 訓練中の無線通信士- 42 歳の AV ジューコフ。1 級の飛行無線通信士で、10,460 時間以上飛行しましたが、そのうち Tu-154 に乗ったのはわずか 2 時間でした。飛行前日は勤務で、飛行前の休憩は 8 時間でした。
• 入手可能なデータによると、8人の乗務員全員が必要な資格と有効な証明書を有しており、過去に彼らの過失による事故はなかった。

Tu-154（CCCP-85023）はモスクワ・プラハ路線で141便目を運航し、2月19日午前6時50分（MSK午前9時50分）にシェレメチェヴォ空港を離陸した。機内には乗客87名（大人85名、12歳の子供1名、幼児1名）、乗務員13名、荷物1,549キログラム（3,415ポンド）、貨物2,223キログラム（4,901ポンド）、郵便物410キログラム（900ポンド）が搭乗していた。出発時のタンク内の燃料量は約27,000キログラム（60,000ポンド）で、航空機の総離陸重量は86,316キログラム（190,294ポンド）と推定され、最大許容重量は90,000キログラム（200,000ポンド）でした。飛行機のアライメントは、Tu-154に搭載されたときの19.3〜22.0％MARの範囲内で変動し、16.5〜28.0％MACの範囲で変動しました。つまり、正常でした。

ソ連上空の飛行はFL330（約33,000フィート（10,000メートル））で行われ、その後ポーランド付近で乗組員はFL350（約35,000フィート（11,000メートル））まで上昇した。ワルシャワ上空通過後、航空管制官（ATC）はFL310（約31,000フィート（9,400メートル））まで降下する許可を与え、チェコスロバキアへの進入時にはFL290（約29,000フィート（8,800メートル））まで降下した。ポーランドとチェコスロバキアの国境は、FL220（約22,000フィート（6,700メートル））で完全に越えられ、08:54に141便から、フリードラント（OKX）を通過し、7,200メートルから6,700メートル（23,600フィートから22,000フィート）への降下が完了したことが報告されました。これを受けて、プラハのディスパッチセンターは、ロウドニツェ（RCE）方向の高度2,440メートル（8,010フィート）まで降下を続けるよう指示し、08:56に、航空路の中心線に沿った方向を維持するよう指示しました。午前9時、乗務員は高度2,440メートル（8,010フィート）を飛行中にロウドニツェ上空に到着したと報告し、周波数121.4MHzで進入管制官との通信を切り替えるよう指示された。  

当時、チェコスロバキア上空には高気圧があり、乱気流や氷結もなく比較的良好な気象条件が続いていました。しかし、時折小雪が降ることもありました。

「プラハ進入」との通信に切り替えた後、乗務員は直ちに、進入無線ビーコンを捕捉するまで EHO に従い、その後 1,500 メートル (4,900 フィート) の高度を通過したことを報告して 1,200 メートル (3,900 フィート) まで降下するようにという指示を受けました。09:02 に、飛行機は 1,500 メートル (4,900 フィート) の高度を 135 度のコースで通過したことを報告し、「プラハ サークル」との通信に切り替えるよう指示されました。新しい周波数への移行後、141便はレーダー管制官から進入無線ビーコンに従い続けるよう指示され、滑走路25（現在の滑走路24）のILSに最初に着陸する順番であるという情報と、飛行場の気圧730.1 mmHg（97.34 kPa）で500メートル（1,600フィート）まで降下する許可が与えられた。 09:04に乗組員は飛行場レベルで350メートル（1,150フィート）まで降下する許可を受け、飛行機がルートから数キロ外れた可能性があると警告された。 40秒後、ディスパッチャーは141便が空港から15キロ（9.3マイル、8.1 nmi）の地点にいて、正確に着陸コースをたどっていることを送信し、09:05に離着陸ディスパッチャー（つまりプラハ管制塔）との通信に切り替えるよう指示した。

空港から 7 キロメートル (4.3 マイル、3.8 海里) の地点で、乗務員はプラハ管制塔との通信に切り替え、着陸と滑走路の目視確認を目的とした空港への接近をアナウンスした。これに対し、管制官は 141 便に滑走路 25 への着陸を許可し、地上風速 4 m/s (7.8 ノット、14 km/h、8.9 mph) で 250° の風速を報告した。09:06 に乗務員はブレーキ係数に関する情報を要求し、その情報は「5」であり、再着陸許可も受け取った。09:06:30 に乗務員は情報の受信を確認したが、これが 141 便からの最後のメッセージであった。航空機は正確にグライド パスに沿って飛行しており、近距離無線ビーコン Liboc (L) の領域に入ったとき、突然機首を 4.62° 下げ、航空機は急降下し始めた。

原因がわからなかったパイロットは、エンジン出力を上げ、操縦桿を自分の方に引き始めた。こうして機首を上げて降下から抜け出そうとしたが、これらの措置はあまり効果がなく、141便はなんとかR7高速道路上空を飛行したが、その後、その約60メートル（200フィート）後方、滑走路25の端から467メートル（1,532フィート）の地点で、わずかに右に傾いて墜落し、すぐに右主脚が凍った地面に突き刺さった。接触は激しく、着陸装置は衝撃で潰れ、その後、滑走路端から320メートル（1,050フィート、350ヤード）の距離で、航空機は地面に墜落した。 257メートル（843フィート、281ヤード）の距離で、旅客機は滑走路に破片をまき散らし、その直後、破裂した燃料タンクから漏れたジェット燃料に引火して火災が発生し、すぐに燃え上がり始めた。最終的に、滑走路25の端から50メートル（160フィート、55ヤード）、滑走路軸の延長線から右に75メートル（246フィート、82ヤード）の地点で、141便はようやく停止し、その後、急速に広がる火災により旅客機は完全に破壊された。

空港の気象局によると、当時は小雪が降っており、部分的に曇りで、下限は1,200メートル（3,900フィート）、高度2,400メートル（7,900フィート）で断続的に雪が降っていた。風向は260°、風速は6～8メートル/秒（12～16ノット、22～29キロメートル/時、13～18マイル）、時折11メートル/秒（21ノット、40キロメートル/時、25マイル）まで強まった。空港上空では気温は0℃（32°F）、視程は5キロメートル（3.1マイル、2.7海里）だった。

災害は午前9時7分（現地時間午前10時7分）に発生し、直後に消防隊が警報を発した。続いて着陸指令員も警報を発した。消防車は墜落現場から1.5キロ（0.93マイル）離れた場所におり、それを克服するのに90秒を要した。その後、消防車が墜落現場に到着したのは午前9時9分だったが、その時にはすでに火は機体後部と中央セクション領域を覆い、後部の窓は高温のために割れ始めていた。しかし、消防士たちは客室前方にまだ生存者がいる可能性があったため、その部分にいる人々の救助に力を集中した。3～4分以内に34人が脱出に成功したが、午前9時14分までに左側に燃え広がった火が客室全体を飲み込み、前部の圧縮空気シリンダーが爆発し始めたため、救助活動を行うことは不可能となった。午前9時17分、市の消防隊が消火活動に協力するよう要請され、午前9時20分には鎮火したが、客室内の火災は破壊されたタンクから流れ出たジェット燃料によって燃え続けた。午前9時45分、火災は完全に鎮火した。

この事故で、乗客62名と客室乗務員4名が死亡し、合計66名のうち、機内で53名、機外で13名が発見された。病理検査の結果、51名が火傷で、15名が多重損傷で死亡した。生存者のうち、乗客15名と乗務員3名が負傷した。残りの16名は比較的無傷だった。

141便の墜落事故は、Tu-154史上初の事故であった。また、事故発生当時、死者数（死者66名）の点では、この災害はチェコスロバキアで2番目に多かった（死者82名のTABSO 101便墜落事故に次ぐ）。

チェコスロバキアの捜査官たちは状況を分析した後、次のような結論を下した。

1. 航空機および乗務員の飛行前訓練は、定められた規則に従って実施されました。航空機は技術的に健全であり、飛行は設定されたルートに沿って、設定された高度でリボッツ (L) ロケーター ビーコンまで行われました。飛行中、乗務員は問題や困難を報告しませんでした。
2. 乗組員は全員必要な免許と資格を有しており、健康状態も良好であると評価されました。
3. 当該航空機は有効な耐空証明書を有しており、現行の指示書およびマニュアルに従って整備されていました。運航期間中、設計に変更はなく、検出された不具合はすべて速やかに解消されました。
4. 離着陸中、航空機の重量とバランスは規定の制限を超えませんでした。
5. 使用された燃料は要件に準拠していました。
6. 飛行中および着陸進入中、危険な気象現象は予測されておらず、乗務員にも報告されていませんでした。着陸前、飛行は有視界気象条件で行われました。同時に、地上から最大 100 メートル (330 フィート) の高度の表面層では、着陸進入中に乱気流が発生する可能性も排除できません。
7. 飛行経路上および空港内の無線航法装置は正常に作動した。
8. 航空機と管制機関間の無線通信は正常だった。
9. 141便の着陸進入中、空港の無線機器に不具合は発生せず、乗務員はトラブルや不具合を報告せず、7600のスクォークも発しなかった。
10. フライトレコーダーは作動しており、災害発生直後に検査のために送られた。
11. 地面に衝突する前に、航空機の構造的完全性に損傷はなかった。破片は滑走路の端から320メートル（1,050フィート）以内の距離に散乱した。
12. 右翼パネルが地面にぶつかるとすぐに火災が発生し、その後急速に広がり始めた。飛行機が転覆すると、燃料が機体内に漏れ出し、機体の内外で炎が燃え広がった。救助活動と消火活動は災害発生から2分以内に開始された。
13. 墜落により旅客機は完全に崩壊した。
14. 滑走路25の進入灯も損傷した。
15. この事故で66人が死亡、18人が重傷、16人が比較的無傷だった。死亡した客室乗務員4人を除き、乗務員の大部分は事故を生き延びた。
16. 救助活動中、34人が炎上する飛行機から脱出した。生存者の証言によると、シートベルトのバックルの設計と構造が救助と避難作業を著しく困難にしたという。

地面との衝突による飛行機の完全な破壊とそれに続く火災に関連して、チェコスロバキア運輸省の委員会は、災害の原因を正確に特定することはできないという結論に達した。^{[4] [5]}着陸進入中にTu-154が予期せぬ乱気流に遭遇し、風のせん断の影響を受けた可能性しかない。

ソ連の捜査官は、第207飛行隊の活動を批判した。同飛行隊の指導部は、飛行準備の組織化において、次のような重大な違反を犯していた。

• 飛行隊司令官PNカルテリエフと航空隊司令官代理KFチャノフは、飛行前に航法士と航空機関士と交代したが、これには理由がなく、民間航空省命令第275-70号に違反した。
• 飛行任務には 2 人の検査官と 1 人の訓練生が含まれていましたが、これは GA-71 飛行操作マニュアル (NPP) のパラグラフ 4.1.12 に違反していました。その結果、コックピットに複数の検査官が同時にいると、乗務員間のやり取りが複雑になり、重要な段階 (着陸進入の実行) で乗務員の作業が中断されるという状況が発生しました。

事故が発生した原因として考えられるのは、調査官らがチェルネツォフ機長のミスと呼んだことだ。機長は低高度でスタビライザーを着陸姿勢から飛行姿勢に変えた。機長は飛行操作マニュアルの要件を逸脱し、機体の着陸姿勢を時間内に確保しなかったため、時間不足に陥り、それがスタビライザーを制御するさらなる誤った行動に大きく寄与し、緊急事態を招いた。スタビライザー制御スイッチの設計自体がこのようなミスを許し、そのため乗組員には気付かれないままスタビライザーの角度が -5.5° から 0° に変更された。しかし着陸姿勢では、スタビライザーは機首を上げようとするピッチングモーメントを生み出すと同時に、着陸姿勢によって生じた反対方向の大幅な急降下モーメントを補正し、逆に機首を下げようとした。スタビライザーを飛行位置に移動すると、ピッチングモーメントが除去され、その後、急降下モーメントによって機首が下がり始めました。乗組員がステアリングホイールを曲げて状況を修正しようとしましたが、昇降舵の面積が小さいため効果がありませんでした。

調査期間中、すべてのTu-154は一時的に飛行停止となった。すぐに機体の設計が調整され、非常口の設置、エンジン出力の増強、制御システムの変更も行われた。その後、クイビシェフ航空機工場はTu-154モデルAの生産を開始し、その後すぐにモデルBの生産を開始した。

• ウエスタン航空2605便
• ナイジェリア航空2120便
• アエロフロート1492便
• キャセイパシフィック航空780便

北緯50°7′4″ 東経14°16′44″ / 北緯50.11778° 東経14.27889° / 50.11778; 14.27889