前十字靭帯損傷

前十字靭帯損傷
右膝の図
専門	整形外科
症状	痛みを伴う「パキッ」という音、膝の不安定性、膝の腫れ[1]
原因	非接触外傷、接触外傷[2]
リスク要因	アスリート、女性[1]
診断方法	身体検査、MRI [1]
防止	神経筋トレーニング[3] 、体幹強化[4]
処理	矯正器具、理学療法、手術[1]
頻度	年間約20万人（米国）[2]

前十字靭帯損傷は、前十字靭帯（ACL）が伸びたり、部分的に断裂したり、完全に断裂したりしたときに起こります。 ^[1]最も一般的な損傷は完全断裂です。^[1]症状には、痛み、損傷中に聞こえるポキポキという音、膝の不安定性、関節の腫れなどがあります。^[1]腫れは通常、数時間以内に現れます。^[2]症例の約50％では、周囲の靭帯、軟骨、半月板など、膝の他の構造が損傷しています。^[1]

根本的なメカニズムには、急な方向転換、突然の停止、ジャンプ後の着地、または膝への直接接触が含まれることが多い。^[1]これはアスリート、特にアルペンスキー、フットボール（サッカー）、ネットボール、アメリカンフットボール、またはバスケットボールに参加する人によく見られる。^{[1] [5]診断は通常、}身体検査によって行われ、磁気共鳴画像法（MRI）によって裏付けられることもある。 ^[1]身体検査では、膝関節周囲の圧痛、膝の可動域の減少、関節の緩みの増加がしばしば示される。^[2]

予防は神経筋トレーニングと体幹強化による。^{[3] [4]}治療の推奨事項は、希望する活動レベルによって異なります。[ ^{1]将来の活動レベルが低い場合は、}装具や理学療法などの非外科的管理で十分な場合があります。^[1]活動レベルが高い場合は、関節鏡による 前十字靭帯再建術による外科的修復が推奨されることが多い。^{[1]これには、体の別の部分または}死体から採取した腱との置換が含まれます。^[2]術後のリハビリテーションでは、関節の可動域をゆっくりと広げ、膝周辺の筋肉を強化します。^[1]手術が推奨された場合、通常は損傷による初期の炎症が治まるまで手術は行われません。^[1]また、損傷のリスクを減らすために、死体から採取した筋肉の強度をできるだけ高める予防策も講じる必要があります^{[説明が必要]}。

米国では年間約20万人が影響を受けています。^[2]一部のスポーツでは、女性の方がACL損傷のリスクが高いですが、他のスポーツでは男女とも同程度に影響を受けます。^{[5] [6] [7]}成人で完全断裂を患うと、後に膝の骨関節炎を発症する割合が高くなりますが、治療戦略によってこのリスクが変わることはないようです。^[8] ACL断裂は、犬を含む一部の動物でも発生する可能性があります。

ACL損傷を負った場合、膝に「ポンッ」という音が聞こえ、その後痛みと腫れが起こります。また、靭帯が膝関節を安定させ、脛骨が前方に滑るのを防ぐことができなくなるため、歩行やその他の活動を再開すると膝が不安定になることもあります。^[9]

膝の可動域の減少や関節ラインに沿った圧痛も、急性ACL損傷の一般的な兆候です。痛みや腫れは自然に治まることもありますが、膝は不安定なままであり、治療せずにスポーツに復帰すると、膝にさらなる損傷が生じる可能性があります。^[1]

原因としては以下が考えられます:

• 急激に方向を変える（「カッティング」とも呼ばれる）
• ジャンプから不自然に着地する
• 走っているときに突然止まる
• 膝への直接接触または衝突（例：フットボールのタックルや自動車の衝突時）^[1]

これらの動きにより、脛骨が大腿骨から急速に離れ、膝関節に負担がかかり、ACLの断裂につながる可能性があります。ACL損傷の約80％は直接的な外傷なしに発生します。^[10]リスク要因には、女性の解剖学、特定のスポーツ、体調不良、疲労、芝生のフィールドでのプレーなどがあります。^[9]

ACLの損傷は一般的で、年間25万人のACL損傷が発生しています。これは、個人がACL損傷を負う確率が3,000人に1人に相当します。ACLまたは半月板の靭帯は通常、膝関節に外力が加わると断裂します。ACLは外力が加わらなくても断裂することがあります^[11]

女性アスリートは、カットやジャンプを含むスポーツでは、同じ特定のスポーツをする男性と比較して、ACLを痛める可能性が2〜8倍高くなります。^[12] NCAAデータによると、1000人のアスリートの曝露あたりの負傷の相対率は次のようになっています。^{[引用が必要]}

• 男子バスケットボール 0.07、女子バスケットボール 0.23
• 男子ラクロス 0.12、女子ラクロス 0.17
• 男子サッカー 0.09、女子サッカー 0.28

女性におけるACL損傷の発生率が最も高かったのは体操競技で、1000人の選手の負傷率は0.33でした。ACL損傷率が最も高かった4つのスポーツのうち、3つは女性のスポーツで、体操、バスケットボール、サッカーでした。^[13]

男性と女性の違いによる潜在的な原因としては、膝関節の筋肉の保護、脚と骨盤の位置合わせの違い、エストロゲンとリラキシンによるホルモン活性の違いによる靭帯の相対的な緩みなどが挙げられます。^{[12] [14]}避妊薬もACL損傷のリスクを低下させるようです。^[15]

いくつかの研究では、女性に ACL 損傷の発生率を高める 4 つの神経筋不均衡があると示唆されています。女性アスリートは、ジャンプや着地時に膝を比較的まっすぐにして互いに倒れ込む傾向があり、体重のほとんどが片足にかかり、上半身が片側に傾いています。^[16]これらの不均衡をさらに説明するいくつかの理論が説明されています。これには、靭帯優位性、大腿四頭筋優位性、脚優位性、および体幹優位性の理論が含まれます。^{[引用が必要]}

靭帯優位説は、女性アスリートがジャンプ後に着地する際、筋肉が地面の衝撃を十分に吸収しないという説である。その結果、膝の靭帯が力を吸収しなければならず、怪我のリスクが高まる。^[17]大腿四頭筋優位とは、女性アスリートが膝関節を安定させるために大腿四頭筋を優先的に使用する傾向を指す。^[17]大腿四頭筋は脛骨を前方に引っ張る働きをするため、大腿四頭筋が過度に収縮するとACLに負担がかかり、怪我のリスクが高まる。^[要出典]

脚優位性は、女性が片方の脚にもう片方の脚よりも体重をかける傾向があるという観察結果を表します。^[18]最後に、体幹優位性は、男性は一般的にパフォーマンスの状況で体幹をよりよく制御できることを示唆しており、これは内腹斜筋のより大きな活性化によって証明されています。^[17]女性アスリートは上半身を片側に傾けて着地し、片方の脚にもう片方よりも多くの体重をかける傾向があり、そのため膝に大きな回転力がかかります。^[19]

政府や医療専門家は、ACL 損傷の発生率が高いことを認識しており、予防とリハビリテーションに多大な研究努力を注いできました。研究では、バランス、プライオメトリック、抵抗、テクニック トレーニングなどの多様なトレーニング方法が、思春期の女性の ACL 損傷リスクを軽減する上で有効であることが実証されています。しかし、男性と女性の両方の成人スポーツ活動人口に対するこのアプローチを裏付ける証拠は限られています。未開発の 2 つの領域は、介入に使用されるエクササイズの特殊性と、遵守とモチベーションを含むアスリートの経験の考慮です。したがって、傷害予防の研究者は、研究結果をさまざまな年齢と性別の多様なスポーツ人口にうまく適用するために、トレーニングの内容と提供方法を​​最適化する必要があります。^[20]

思春期前では、男女間でACL断裂の頻度に差は見られません。性ホルモンレベルの変化、特に月経周期中の女性のエストロゲンとリラキシンレベルの上昇が、ACL断裂の素因を引き起こすと仮説が立てられています。これは、性ホルモンレベルの変化が膝関節周囲の軟部組織の関節弛緩と伸展性を高める可能性があるためです。^[12]進行中の研究では、排卵期の女性ではACL損傷の発生率が高く、月経周期の卵胞期と黄体期には損傷が少ないことが観察されています。^[21]

研究結果によると、リラキシン濃度が6.0 pg/mLを超える女子大学アスリートは、濃度が低いアスリートに比べてACL断裂のリスクが4倍高いことが示されています。^[22]

女性の月経周期中にエストロゲンレベルが上昇すると、リラキシンの発現が増加します。リラキシンは靭帯の安定性を低下させ、靭帯を損傷しやすくします。^[23]

さらに、女性の骨盤は思春期に性ホルモンの影響で広がります。骨盤が広くなると、大腿骨が膝に向かって角度を付けることになります。この膝に向かっての角度はQ角と呼ばれます。男性の平均Q角は14度、女性の平均は17度です。矯正器具を使用するなど、このQ角を減らす対策を講じることができます。^[24]女性の股関節が比較的広く、Q角が広がると、女性ではACL断裂の可能性が高くなります。^[25]

思春期には、性ホルモンが体全体の軟部組織の形状変化にも影響を及ぼします。組織のリモデリングにより、女性のACLは小さくなり、より低い荷重力で機能しなくなり（つまり断裂し）、男性と女性の靭帯と筋肉の硬さに違いが生じます。女性の膝は、筋肉が活動している間、男性の膝よりも硬くありません。硬くない膝に力が加わると、ACL断裂につながる可能性が高くなります。^[26]

さらに、大腿四頭筋はACLの拮抗筋である。ミシガン大学で行われた女性アスリートの研究によると、女性アスリートの31％が大腿四頭筋を最初に動員したのに対し、男性では17％であった。身体活動中に大腿四頭筋の収縮が増加するため、「脛骨の前方移動」によりACLにかかる負担が増加する。^[27]

膝関節は、大腿骨、脛骨、膝蓋骨の 3 つの骨で構成されています。これらの骨は靭帯によって結合されており、靭帯は歩く、走る、ジャンプするなどの動作中に関節を安定させる強力な組織です。膝には、側副靭帯と十字靭帯の 2 種類の靭帯があります。^{[引用が必要]}

側副靭帯には内側側副靭帯（膝の内側に沿う）と外側または腓骨側副靭帯（膝の外側に沿う）が含まれます。これら2つの靭帯は膝の横方向の動きを制限する働きをします。^[2]

十字靭帯は膝関節内で「X」字型に伸びており、前十字靭帯は脛骨の前方から大腿骨の後方まで伸び、後十字靭帯は脛骨の後方から大腿骨の前方まで伸びています。前十字靭帯は脛骨が大腿骨の前方に滑り出すのを防ぎ、回転安定性を提供します。^[2]

また、膝関節の脛骨の上部には内側半月板と外側半月板と呼ばれる軟骨でできた2つのC字型の構造があり、骨のクッションとして機能します。 ^[1] 

ACL損傷のほとんどは、膝を診察し、負傷していないもう一方の膝と比較することで診断できます。膝からポキポキ音がし、その後に腫れ、痛み、膝関節の不安定さを訴える患者にACL損傷が疑われる場合、医師はいくつかの検査を行って膝の損傷を評価することができます。これらの検査には、ピボットシフトテスト、前方引き出しテスト、およびラックマンテストがあります。ピボットシフトテストでは、足首をつかみながら膝を曲げ、脛骨をわずかに内側に回転させます。^[28]前方引き出しテストでは、検査者は膝を90度に曲げ、患者の足の上に座り、脛骨を自分の方にゆっくりと引きます。^[29]ラックマンテストは、片方の手を患者の大腿部に、もう一方の手を脛骨に置いて、脛骨を前方に引っ張ることで行われます。^[30]これらのテストは、ACLが損傷していないかどうか、したがって脛骨の前方への動きを制限できるかどうかをテストするためのものです。ラックマンテストは、3つの中で最も信頼性が高く、感度が高いとほとんどの専門家に認められています。^[31]

ストップモーション写真、フォースプラットフォーム、プログラム可能なコンピュータなどの技術革新により、バイオメカニクスは人間科学の重要な研究分野に躍り出ました。モーションキャプチャ、筋骨格モデリング、ヒューマンシミュレーションの進歩により、筋骨格の傷害や疾患の機械的な原因に対する理解が深まりました。しかし、特に膝関節、筋肉、腱、関節面の力の測定は複雑で、モーションキャプチャと医療画像データの精巧なモデリングに大きく依存しています。この複雑さにより、予防的トレーニング介入や神経筋リハビリテーションプログラムの設計、実施、評価におけるバイオメカニクス専門家の関与が制限されています。^[32]

熟練した医師による臨床検査は正確ですが、診断は通常、膝の周りの靭帯や軟骨などの軟部組織の画像を提供する磁気共鳴画像法によって確認されます。 ^[1]また、半月板や側副靭帯など、偶然関与している可能性のある他の構造を視覚化することもできます。^[33]膝関節の骨の1つが損傷中に骨折したかどうかを評価するために、X線検査が行われることもあります。^[9]

MRIはおそらくACLの状態を診断するために最もよく使われる技術ですが、ACLは損傷後に関節を満たす血液によって見えにくくなる可能性があるため、必ずしも最も信頼できる技術ではありません。^[34]

MRIはACLの部分断裂の場合に特に有用である。前内側帯は後外側帯に比べて最も一般的に損傷を受ける。^[35]

身体検査やMRIで結論が出ない場合に使用できる別の評価方法は、脚に力を加えて膝の変位量を定量化するラキシメトリーテスト（関節測定とストレスイメージング）です。^[34]これらの医療機器は基本的に手動テストを再現しますが、客観的な評価を提供します。^[36]たとえば、GNRB関節測定器は、ラハマンテストよりも効果的であると考えられている膝関節測定器です。^[37]

靭帯の損傷は捻挫と呼ばれます。米国整形外科学会は ACL 損傷を重症度で定義し、グレード 1、2、または 3 の捻挫に分類しています。^[1]グレード 1 の捻挫は、靭帯がわずかに伸びても膝関節の安定性に影響がない場合に発生します。グレード 2 の捻挫は、靭帯が緩むまで伸びた場合に発生します。これは部分断裂とも呼ばれます。グレード 3 の捻挫は、靭帯が完全に 2 つに裂け、膝関節が安定しなくなった場合に発生します。これが最も一般的な ACL 損傷です。^[要出典]

ACL損傷の約半数は、膝の他の靭帯、半月板、骨表面の軟骨など、膝の他の構造の損傷と関連して発生します。「不幸な三徴」（「恐ろしい三徴」または「オドノヒューの三徴」とも呼ばれる）と呼ばれる特定の損傷パターンは、ACL、MCL、および内側半月板の損傷を伴い、足が地面に固定された状態で膝に横方向の力が加わったときに発生します。^[38]

非接触性ACL損傷の軽減への関心は高まっています。国際オリンピック委員会は、予防戦略の包括的な見直しを行った後、傷害予防プログラムが傷害軽減に目に見える効果をもたらすと述べています。^[39]これらのプログラムは、男性アスリートよりもACL損傷の発生率が高い女性アスリートや、2度目のACL断裂のリスクが高い小児および青年にとって特に重要です。^{[40] [41]}

研究者らは、女性アスリートは膝を比較的まっすぐ伸ばし、互いに向かって内側に倒れた状態で着地することが多く、体重のほとんどが片足にかかっており、上半身が片側に傾いていることを発見しました。これらの4つの要因により、膝の靭帯に過度の負担がかかり、ACL断裂の可能性が高まります。^{[42] [17]}ハムストリングスの強化、バランス、全体的な安定性に焦点を当てた神経筋トレーニング（NMT）に取り組むことで、高リスクの動作中の動作パターンを強化して怪我のリスクを軽減できるという証拠があります。このようなプログラムはすべてのアスリート、特に思春期の女性アスリートに有益です。^{[43] [19]}

傷害予防プログラム（IPP）は、優位性理論を参考に、ACL 調査のリスク要因を減らすのに信頼性があります。靭帯優位性理論は、膝外転モーメントのピークを減らしましたが、アスリートのリスクプロファイルに焦点を当てた個別のタスク固有のエクササイズを優先することに重点を置く必要があります。^[44]これは一般的なプログラムよりも有益です。プライオメトリクスやジャンプ着地タスクなど、股関節と膝の屈曲角度が増加し、大腿四頭筋優位性のリスクが軽減されます。ただし、「より柔らかい」着地を測定するピーク vGRF（垂直地面反力）には変化が見られませんでした。残念ながら、IPP が脚優位性理論に関連するリスクをどのように軽減するかについての決定的なデータはありませんでした。^[44]

ACL 損傷のリスクを下げる効果的な戦略の 1 つは、組織の強度を高め、より大きな負荷に耐える能力を向上させることです。研究では、運動がウサギの内側側副靭帯組織とアカゲザルの ACL 組織のコラーゲン再生を刺激し、一定期間の固定後に健康な組織強度の 79% まで回復することが実証されています。驚くべきことに、トレーニングがコラーゲン再生を通じて健康な ACL 組織の強度を大幅に高めることができることを示す査読済みの研究論文は発表されていません。さらに、研究では、健康な ACL 組織のコラーゲン濃度と靭帯力耐性は加齢とともに低下することが示されており、ACL 負荷を軽減することの重要性が強調されています。これは、スポーツ活動中にアスリートのテクニックを調整して外部関節負荷を軽減するか、外部関節負荷が高いときに膝を支える筋肉の強度と活性化を高めることで実現できます。^[45]

ACL断裂の治療は、以下の点で重要です。^[46]

• 異常な膝の動きを軽減し、膝の機能を改善します
• 膝を再び正常に使えるように信頼と自信を築く
• 膝のさらなる損傷を防ぎ、変形性関節症のリスクを軽減します
• 負傷後の長期的な生活の質を最適化する

ACL断裂の非外科的治療には、筋力、膝の動的なコントロール、心理的自信の回復を目的とした段階的かつ体系的なリハビリテーションが含まれます。2022年に更新されたメタ分析によるリビングシステマティックレビューでは、3つのランダム化比較試験に基づいて、オプションの外科的再建を伴う一次リハビリテーションが、早期外科的再建と同様の結果をもたらすことが示されました。^[47]場合によっては、リハビリテーションの過程でACLが手術なしで治癒する可能性があり、断裂した部分が再結合して機能的な靭帯を形成します。^[48]

運動療法の目的は、膝の周りの筋肉とバランスシステムの正常な機能を回復することです。研究により、運動療法によって膝の周りの筋肉を適切に訓練することで、体は再び膝を制御することを「学習」することができ、膝内部の余分な動きにもかかわらず、膝は強くなり、力に耐えることができるようになることが実証されています。^[要出典]

通常、このアプローチでは、負傷後すぐに理学療法士またはスポーツ医学の専門家を訪ね、集中的で体系的な運動プログラムを監督します。痛みを軽減するために、最初は手技療法などの他の治療法が使用されることもあります。理学療法士は、通常、回復の目標を設定し、進捗状況についてフィードバックを与えることで、リハビリテーションを通じてコーチとして機能します。

非外科的治療による回復には通常 3 ～ 6 か月かかりますが、元の怪我の程度、以前の体力、リハビリやスポーツの目標に対する取り組みによって異なります。患者によっては、非外科的治療の結果に満足せず、後で手術を選択する場合もあります。^{[引用が必要]}

ACL再建手術では、断裂したACLを「移植片」、つまり別の部位から採取した腱で置き換える。移植片は、手術を受ける本人（「自家移植」）または死体（「同種移植」）から膝蓋腱、ハムストリング腱、大腿四頭筋腱から採取できる。移植片は、新しい靭帯組織が成長する足場として機能する。^[1] 3種類の自家移植片のうち、大腿四頭筋腱移植片は、膝蓋腱やハムストリング腱移植片に比べて、採取部位の痛みが少ないことがわかっている。また、膝の安定性と機能に関しても、大腿四頭筋腱移植片の方が優れた結果をもたらすことがわかっている。^[49]

この手術は、膝の中に関節鏡または小型カメラを挿入し、さらに膝の周囲に小さな切開を加えて手術器具を挿入して行います。この方法は侵襲性が低く、手術による痛みが少なく、入院期間が短く、回復時間が「開腹」手術（膝の前部に長い切開を入れて関節を開いて露出させる）よりも短いことが証明されています。^[1]

若いアスリートやACL手術を選択する人は、手術を延期し、4～6週間のプレハビリテーションプログラムを完了することを検討する必要があります。リハビリテーションの内容についてはコンセンサスが得られていませんが、基本的なパラメータには、可動域の回復、腫れの軽減、大腿四頭筋の十分な強度の確保などがあります。4～6週間のプレハビリテーションプログラムを受けた患者は、手術後の急性期の結果が良好でしたが、3～6か月後の結果はまだ確定していません^[50]

アメリカ整形外科学会は、膝の機能改善と膝のさらなる損傷防止のためには、ACL再建術は損傷後5か月以内に行うべきであるというガイドラインを支持する中程度の証拠があると述べていますが、手術に最適な時期を決定し、タイミングが臨床結果に与える影響をよりよく理解するためには、追加の研究を行う必要があります。^[51]しかし、小児および青年集団におけるACL再建術を3か月以上遅らせると、半月板損傷のリスクが大幅に増加することが示されています。^[52]

米国では年間10万件以上のACL再建手術が行われています。ACL再建の95％以上は外来で行われています。ACL再建中に行われる最も一般的な処置は、部分半月板切除術と軟骨形成術です。^[53]修復された膝の非対称性は可能性があり、両肢着地時の垂直方向の最大地面反力、最大膝伸展モーメント、荷重率、両肢着地と片肢着地の両方での平均膝伸展モーメントと膝のエネルギー吸収について、四肢間で大きな影響を与えることがわかっています。関節の対称性と動作パターンの分析は、スポーツへの復帰基準の一部である必要があります。^[54]

タンパ運動恐怖症尺度、および膝損傷および変形性関節症アウトカムスコアの生活の質サブスケールからの質問。結果によると、9人のアスリートが2回目のACL損傷を負った。2回目のACL損傷を経験したアスリートは、ACL-RSIとACL-RSIのリスク評価の質問でより高いスコアを示し、2回目のACL損傷を負わなかったアスリートよりも早くRTS基準を満たした。読んだ後、すべての2回目のACL損傷は、ハムストリング腱の自家移植による初回ACLを受けたアスリートに発生した。^[55]

ACL 損傷後のリハビリテーションの目標は、膝の強さと動きを取り戻すことです。ACL 損傷の患者が手術を受ける場合、リハビリテーション プロセスでは、まず関節の可動域をゆっくりと広げることに重点が置かれ、次に周囲の筋肉を強化して新しい靭帯を保護し、膝を安定させます。最後に、特定のスポーツに必要な活動に特化した機能トレーニングが開始されます。スポーツへの復帰は最低でも 9 か月遅らせることが推奨されます。9 か月未満で復帰すると再断裂の可能性が 7 倍高くなるためです。また、ACL が成熟するには約 2 年かかりますが、アスリートがスポーツに復帰するまで 2 年待つことは非現実的です。考慮すべきもう 1 つの要素は、再断裂率の 30% が最初の 30 回の運動曝露以内に発生し、50% が最初の 72 回の運動曝露以内に発生することです。最後に、患者は 9 か月を過ぎてからスポーツへの復帰を 1 か月遅らせるごとに、再断裂の可能性が低くなります。^[56] 小児科では、手術後の ACL の再断裂がよく見られ、その 94.6% で再手術が必要です。適切なリハビリを行わないと、成長や角度の変形が起こる可能性があり、これも再手術が必要になります。^[57]患者は、理学療法士が ACL 患者の治療に経験があることを確認する必要があります。多くの理学療法士が患者を失敗に導く可能性があるためです。理学療法士の半数以上が、スポーツ復帰のための脚の筋力を測定するために、主観的で信頼できるデータではない手動筋力テスト手法を依然として使用しています。^[58]さらに、スポーツ復帰の基準は合意されていませんが、理学療法士が患者を治療許可する前に考慮すべき事項があります。患者は、リハビリ中、スポーツの要求に備えられるよう、一連のテストを受ける必要があります。テストには、心理的要素、プライオメトリックテスト、両下肢の筋力対称性、および患者のスポーツに関連するさまざまな機能的動作評価を含める必要があります。^[59]

ACLリハビリテーションの推奨事項と介入に関するガイドラインは数多くあります。公平な臨床および方法論の専門家で構成されるガイドライン開発グループ（GDG）が結成され、証拠を推奨事項に変換する任務を負っています。各メンバーは提案された推奨事項を匿名で評価し、高い割合で同意した証拠が公開されました。^[60]

リハビリテーションの推奨事項のタイミングと構造:

1. 術前のリハビリテーションは、術後の大腿四頭筋の筋力や膝関節可動域を改善し、スポーツ復帰までの時間を短縮するために強く推奨されます。術前に少なくとも1回の診察を受けることで、随意筋の活性化が十分かどうかを判断し、術後のリハビリテーションの方法について患者を教育するのに役立ちます。同意度：「強く同意する」（平均：96.1％）^[60]
2. ACL再建手術から回復中の患者には、監督なしの運動が推奨される。理学療法へのアクセスが制限されている患者や、意欲が高くリハビリテーションを順守している患者は、自主的に運動することが推奨される。身体力学について十分な教育を受けていない患者には、個別に運動プログラムを処方し、リハビリテーションプロトコルが適切に実行され、有害事象の進行を防ぐように監視する必要がある。同意度：「強く同意」（平均：84.7％）^[60]
3. リハビリテーションプロトコルの期間は、個人のニーズと、負傷前のレベルに安全に戻る能力の証明に応じて異なります。適切な条件と有害事象がなければ、加速されたタイムラインを使用できます。モーダル同意：「強く同意」（平均：97％）^[60]

モダリティの推奨事項:

1. 持続的な受動運動は、能動運動と比較して、痛み、可動域、腫れに対して追加のメリットをもたらしません。このため、この方法は時間がかかり、費用もかかるため、使用は推奨されません。モードの同意：「強く同意」（平均：75.5％）^[60]
2. 凍結療法は安価で使いやすい。また、患者の満足度も高く、副作用もほとんどない。術後管理の早い段階でこの治療法を使用する必要がある。患者は、損傷を防ぐために凍結療法を安全に行う方法を教育されるべきである。可能であれば、圧迫凍結療法の方が効果的である可能性がある。同意度：「強く同意する」（平均：97％）^[60]
3. 神経筋電気刺激（NMES）は、手術後の初期段階で強く推奨されます。この方法は、筋の活性化を刺激し、予想される廃用性筋萎縮を軽減します。初期段階では、NMESは機能的な活動中に使用して、筋力をさらに発達させることができます。モードの同意：「強く同意」（平均：93.4％）^[60]
4. リハビリの初期段階では、標準化されたケアと併せて、低負荷血流制限（BFR）が推奨されます。この治療法は、特に膝の痛みが増している、または膝関節にかかる負荷に耐えられない患者において、大腿四頭筋とハムストリングスの強度を向上させることができます。臨床医は、BFRの導入を決定する前に、禁忌を認識しておく必要があります。同意度：「強く同意」（平均：92.6％）^[60]
5. ドライニードリングは出血リスクを高める可能性があるため、リハビリテーションの初期段階では推奨されません。同意度「強く同意」（平均：67.6％）^[60]
6. 全身振動療法は、大腿四頭筋の筋力と静的バランスを改善するための追加介入として効果的である。しかし、この介入の使用により、痛みや腫れなどの合併症が報告されている。合併症や高額な費用のため、この療法の使用は控えることが推奨される。モダリティの同意度「同意」（平均：83.2％）^[60]

スポーツへの復帰

スポーツ復帰時の二次的損傷を防ぐための運動介入。運動介入は、神経筋トレーニング、筋力トレーニング、敏捷性ドリル、プライオメトリクスから構成されます。選択される運動は、ACL損傷を引き起こす可能性のあるリスク要因を補完するものです。スポーツ復帰プロトコルに役立つプライオメトリクスおよびバランス運動には、トリプルホップ、タックジャンプ、ボックスジャンプ、ノルディックハムストリング、ヒップアブダクションスクワットなどがあります。神経筋トレーニングもスポーツ復帰に非常に重要です。片側および両側の姿勢をテストする不安定な表面での漸進的摂動。^[61]

ACLR後の回復とスポーツ復帰のために、5段階のリハビリテーションプログラムが作成された。第1段階は、ROMと可動性、痛みと腫れの軽減、大腿四頭筋の強化から構成される。第2段階はトレッドミルでのジョギングである。第3段階は、さまざまな身体面での敏捷性ドリル、高速バースト運動から始まる。第4段階は、両足でジャンプするプライオメトリクスから始まる。最後に、第5段階は、両足ジャンプから片足ホップへと進む。後期段階では、リハビリテーションプログラムは、アスリートが復帰しようとしている主なスポーツに合わせて調整される必要がある。^[61]

ACL-SPORTSプログラムでは、アスリートは所定のスポーツ復帰テストに合格する必要があります。要件は、四肢の対称性、健側の脚の筋力がACLR側と対称であること、大腿四頭筋力テストで90％以上、4つの片足ホップテストのそれぞれで90％以上、膝のアウトカム調査-日常生活活動スケール（KOS-ADL）で90％以上、および自己認識による膝機能の全般的な評価です。すべてのアスリートは、健側の1RMで90％を超える四肢の対称性を達成する必要があります。^[61]

ACL損傷の予後は一般的に良好で、多くの人が数か月以内に負傷した脚の機能を回復します。^[2] ACL損傷はかつては競技選手にとってキャリアを終わらせる怪我でしたが、近年ではACL再建手術とそれに続く理学療法により、多くのアスリートが負傷前のパフォーマンスレベルに戻ることができるようになりました。^[62]

ACL損傷の長期的合併症には、早期に発症する膝関節炎や靭帯の再断裂などがあります。関節炎のリスクを高める要因には、最初の損傷の重症度、膝の他の構造の損傷、治療後の活動レベルなどがあります。^[9] ACLの断裂を修復しないと、ACLが断裂すると脛骨と大腿骨が互いに擦れ合う可能性が高くなるため、膝の内側の軟骨が損傷することがあります。^[1]ただし、ACL断裂だけでも膝の炎症マーカーが増加し、変形性関節症の発症に影響を与える可能性があります。^[63]

若い女性アスリートは、ACL移植片の再断裂や、回復後にもう一方の膝のACLを断裂するリスクが高い。このリスクは、若いアスリートの4人に1人近くと記録されている。^[64]そのため、アスリートはスポーツに復帰する前に、神経筋欠損（片方の脚の筋力がもう片方の脚よりも強い、着地フォームが正しくないなど）がないか検査を受ける必要がある。^[16]

米国では毎年約20万件のACL断裂が発生しています。ACL断裂は年間10万人あたり約69件発生しており、男性では10万人あたり82件、女性では10万人あたり59件となっています。^[65]年齢と性別に基づいて率を分類すると、14歳から18歳の女性の負傷率が10万人あたり227.6件で最も高く、19歳から24歳の男性の負傷率が10万人あたり241件で最も高くなっています。^[65]

大学スポーツ選手の再断裂率は男子フットボール選手が10,000人中15人で最も高く、次いで女子体操選手が10,000人中8人、女子サッカー選手が10,000人中5.2人であった。^[66]

高校生のスポーツ選手は、非スポーツ選手に比べてACL断裂のリスクが高い。米国の女子高校生では、ACL断裂のリスクが最も高いスポーツはサッカーで、次いでバスケットボールとラクロスとなっている。米国では、女子バスケットボールとサッカーでACL断裂が最も多く発生しており、他のすべてのスポーツを上回っている。^[67]米国の男子高校生にとって最もリスクの高いスポーツはバスケットボールで、次いでラクロスとサッカーとなっている。^[68]バスケットボールでは、女性は男性よりも5～8倍ACL断裂を経験する可能性が高くなっている。^[67]

十字靭帯断裂は犬によく見られる整形外科疾患である。保険データの調査によると、十字靭帯断裂のリスクが高い犬種の大半は大型犬または超大型犬であった。^[69]

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