ウォーカートン大腸菌感染症の発生

ウォーカートンの大腸菌感染症の発生は、カナダのオンタリオ州ウォーカートンの飲料水が大腸菌とカンピロバクター・ジェジュニ菌に汚染された結果である。この飲料水は、2000 年 4 月下旬から 5 月上旬にかけての大雨の後に不適切な水処理が行われ、作物の肥料として使われていた近くの牛の糞尿から細菌が近くの井戸の浅い帯水層に流入したために汚染された。最初の症例が報告されたのは 5 月 17 日である。この汚染により胃腸炎が起こり、2,000 人以上が病気になり、7 人が死亡した。

その後、オンタリオ州副最高裁判所長官デニス・オコナーが、ウォーカートン調査と呼ばれるこの汚染に関する調査を主導した。ウォーカートン公益事業委員会の運営者であるスタン・ケーベルとフランク・ケーベルは、どちらも正式な訓練を受けていなかったが、汚染に起因する公害の罪で有罪を認め、2004年12月20日に判決を受けた。スタンは懲役1年、フランクは自宅軟禁9ヶ月となった。その結果、政府はより厳格な水処理ガイドラインを導入した。

オンタリオ州ウォーカートンは、トロントの北西180キロメートル（110マイル）にあるブロックトン自治体の小さな町である。1999年に合併したブロックトンの行政中心地であり[1]、ブルース郡の郡庁所在地でもある。¹⁹⁹⁶年のウォーカートンの人口は、6.4平方キロメートル（2.5平方マイル）の地域に5,036人いたと記録されている。 ^[2] 2000年の出来事の当時、町の飲料水は町の西と南西にある3つの塩素処理された井戸から汲み上げられていた。^[3]井戸はウォーカートン公益事業委員会（PUC）が所有・運営しており、スタン・ケーベルが管理し、現場監督のフランク・ケーベルが運営していた。^[4]

システムオペレーター

2000 年、ウォーカートン公益事業委員会は、スタン・ケーベルとフランク・ケーベルの兄弟の監督下にあった。^[5]両兄弟は 1970 年代、10 代の頃からウォーカートン公益事業委員会 (PUC) で働いており^[6]、父親も PUC で働いていた。^[7]両兄弟とも公益事業の運営や水管理の正式な訓練は受けていなかったが、2000 年までに経験に基づき管理職に昇進した。両兄弟は、環境省 (MOE) が実施する特別優遇制度を通じて取得したクラス 3 配水システム オペレーターの資格を持ち、それぞれの職務経験に基づいていた。オンタリオ州法では、水道システム オペレーターは年間 40 時間の継続教育を受けることが義務付けられているが、スタン・ケーベルは、これにはCPR認定など水道システムにほとんど関係のない活動も含まれると解釈したため、兄弟はどちらも継続教育の時間を水の安全に関する専門知識の取得や維持に充てなかった。^[6]

正式な訓練を受けておらず、自分たちで監督していたため、ケーベル兄弟は水の安全性についてほとんど知識がなかった。後に二人とも、オンタリオ飲料水基準文書（ODWS）の、職務を適切に遂行するために知っておく必要のあるタスクを扱ったセクションをよく知らなかったと証言した。管理者のスタン・ケーベルは、ODWSの汚染された水の特定に関するセクションを読んでおらず、職長のフランク・ケーベルは、安全目的の水の化学検査に関する章を読んでいなかった。二人とも、大腸菌やその細菌が水道システムに及ぼす危険性、塩素処理基準やベストプラクティスについて、ざっとしか知らなかった。^[6]

井戸システムとメンテナンス

ウォーカートンに水を汲み上げていた井戸は、井戸5、井戸6、井戸7と呼ばれ、井戸5は町の最も南にあり、住宅地に最も近い。^[3] 井戸5は、軟らかい石灰岩を通して深さ5.5～5.8メートル（18.0～19.0フィート）と7.0～7.3メートル（23.0～24.0フィート）から水を汲み上げており、PUCの委託による水文学的評価を受けて、1978年にウォーカートンの水道システムに導入された。井戸5の帯水層は、表面流出水を吸収しやすい湧水で満たされた砂利土地帯から部分的に水を汲み上げていたため、水文学的評価では、井戸5を定期的に監視して、水が高い井戸深ではなく低い井戸深から汲み上げられていることを確認するよう勧告された。また、井戸の水に農業廃棄物の流出水が検出されることを考慮して、井戸のすぐ近くの土地利用を制限することも勧告された。 1979年に井戸5が承認証明書を受け取ったとき、これらの推奨事項はいずれも操業条件として実施されていませんでした。1979年から2000年の間に行われた井戸の複数のテストでは、井戸5が掘削された深さが浅く、その水位と補給水が表面流出によって直接影響を受ける傾向があるため、井戸内の汚染レベルに注意することが賢明であると結論付けられました。^[8]

6番井戸と7番井戸は5番井戸よりも深く掘削され、5番井戸よりも断裂した岩盤が著しく少ない土地から油を採取した。^[9]

2000年、オンタリオ州の法律では、ウォーカートンほどの規模のコミュニティでは、毎月少なくとも13の水サンプルを微生物学的検査に提出しなければならないと定められており、サンプルは「処理された水が配水システムに入る地点」から採取された。^[10]しかし、ウォーカートン公益事業委員会の長年の基準は、毎月9つのサンプルという以前の政府の要件に準拠することだった。^[11]従業員は、ウォーカートンに水を供給する3つの井戸のそれぞれから毎週4つのサンプルを採取するように指示された。^[12]これは、理想的な月であっても、公益事業委員会が提出するサンプルの数が法律で義務付けられている数より1つ少ないことを意味しており、実際には、13のサンプルよりも8または9のサンプルが提出されることの方が多かった。^[11]さらに、提出されたサンプルの原産地が誤って表示されていることが多かった。便宜上、検査員は1か所から2つのサンプルを採取してボトルに2か所から来たとラベルを貼ったり、システムの配水ポイント内ではなく自宅の給水所から水サンプルを採取したりすることがあった。その結果、すべての水源が適切に検査されていたわけではなく、どの水源がいつ検査されたかについて規則性がほとんどなかった。^[12] 1990年代中頃の環境省（MOE）の複数の文書には、ウォーカートンのサンプル採取方法が不十分であったことが記されている。ウォーカートンは1997年に非準拠自治体のリストに掲載されたが、その後すぐにスタン・コーベルから準拠性が向上するとの確約を受けてリストから外された。しかし、1998年の検査では、ウォーカートンでは依然として8～9個のサンプル採取が標準であることが確認された。PUCは再び非準拠について警告を受け、スタン・コーベルは再び検査方法を改善することに同意した。^[11]

1990 年代を通じての MOE の報告書では、PUC がウォーカートン システムを通過する水の塩素処理を適切に行っていないことも指摘されています。ベスト プラクティスでは、塩素と水が 15 分間接触した後の残留塩素レベルを 0.5 mg/L に維持し、そのレベルを毎日の検査で検証することが規定されています。これは、水から潜在的に有害な微生物が適切に浄化されていることを示します。1991 年、1995 年、1998 年のウォーカートン システムの検査では、ウォーカートン システムの残留塩素レベルは 0.12 mg/L から 0.4 mg/L の間であり、平均レベルは 0.27 mg/L でした。後のウォーカートン調査によると、「スタン ケーベルは、通常は塩素注入器を 0.5 mg/L よりわずかに低い値に設定し、フランク ケーベルは月に数回、約 0.3 mg/L まで下げていたと証言しました。」両氏は、ウォーカートンの水は 0.5 mg/L の残留塩素がなければ十分に純粋で安全であると感じていた (彼らは井戸の生水を喜んで飲んでいたことで知られていた)。また、水道水が塩素で味が濃すぎるという苦情を地域住民から受けていた。^[13] PUC による残留塩素レベルの評価は、通常毎日ではなく毎週行われ、実際の検査は避けられ、残留塩素の「推定値」を得るために塩素注入器の「泡」を目視検査することが多かった。これらの「推定値」は、実際の検査値であるかのように PUC の毎日の作業記録に記録される。実際の検査が行われると、15 分間の検査時間が短縮されることが多く、その結果、塩素残留濃度が実際よりも高く表示されることがあった。^[14]

1990年から2000年にかけて井戸5で行われた糞便性大腸菌および大腸菌の検査では、井戸の水質が継続的に悪化していることが判明した。^[8] 1990年代半ば、地下水汚染の影響を受けやすい井戸をより集中的に監視する規定がオンタリオ州飲料水目標（ODWO）に追加されたが、環境省（MOE）は既存の井戸の再分類にこの規定を適用しなかった。その結果、井戸5は汚染されやすいことが繰り返し検査で示されているにもかかわらず、汚染警報や緊急遮断機構は備えられていなかった。^[8] 2000年4月に井戸5と6から採取された水のサンプル採取では、井戸5の原水と処理水の両方に糞便性大腸菌が存在したが、井戸6には存在しなかった。井戸7はこの期間中稼働しておらず、検査も行われなかった。 2000年5月1日の検査でも同様の結果が示され、井戸5が唯一の汚染された水源であることが確認された。^[15]

5月15日にウォーカートンで行われたハイウェイ9号線の水道本管建設工事で行われた水質検査では、大腸菌群と大腸菌の陽性反応が出た。^[16] PUC職員がサンプルの水源を正確に表示しなかったため、検査機関はどの水サンプルがウォーカートンの原水からでどの処理水からなのか、どの水がどの井戸水源からなのかが不明だった。^[17]しかし、検査機関は5月17日にスタン・ケーベルに、提出されたサンプルが大腸菌と大腸菌群の陽性反応を示したことを通知した。検査機関の職員は、オンタリオ飲料水目標でこのような場合には環境省に通知することが義務付けられていることを知らず、不合格となった検査結果をPUC以外の機関に通知しなかった。^[16]

調査員は、大腸菌O157:H7（平均3～4日）とカンピロバクター（平均2～5日）の典型的な潜伏期間に関する知識^[18]と、地域での症状の最初の出現から遡って調査し、感染した地域住民の大部分が5月13日から5月16日の間に細菌に曝露し、汚染が5月12日頃に感染井戸に入った可能性が高いと判断した。^[19]

2000年の春、ウォーカートンのシステムは通常、一度に1つの井戸からほとんどの水を汲み上げ、井戸5、6、7を不均等に交互に汲み上げていました。井戸7は3月10日から5月2日までは止められ、5月2日から5月9日までは単独で稼働し、その後再び止められ、5月15日から5月19日まで再び使用されました。5月9日から5月13日まで、井戸5がウォーカートンの水の大部分を供給し、5月10日から13日までは井戸6がそれを補いました。^{[20] [注1]}井戸7は5月3日から5月9日まで塩素処理なしで稼働していましたが、^[21]専門家による井戸7の汲み上げスケジュールと汚染に対する物理的な脆弱性の欠如の評価により、この井戸が感染拡大に関与した可能性は非常に低いという結論が出ました。記録によれば5月13日から使用停止になっていた6号井戸^[22]も同様に、その位置と特性に基づいて汚染源であった可能性は低いと判断された^{[9] 。}

井戸5のすぐ南と西には、牛の飼育に使われている農地が4つの区画（西から東に18～21）を占めていた。2000年4月20日から21日にかけての大雨の後、4月22日、牛の糞尿が、井戸5から最も近い端が約81メートル（266フィート）離れた土地の区画20で育つ作物の肥料として使われた。その後、糞尿はディスクハローを使用して区画20の土壌に混ぜられた。^[23]

4月に大腸菌に汚染された肥料が5号井戸近くの冷たく湿った土壌に混ぜられたことは、細菌が長生きするのに理想的な環境にあったことを意味しました。^[23]その後、5月8日から5月12日の間に合計134ミリメートル（5.3インチ）の大雨が降り、細菌は5号井戸近くの土壌のより深いところまで引き込まれました。^[24]その後の発生調査で、ウォーカートン委員会の専門家レビューパネルの専門家は、肥料に汚染された水が5号井戸の下にある帯水層に浸透した可能性が高いと判断しましたが、細菌の発生源は汚染された地下水ではなく、表面流出であった可能性もあります。^[9]

牛の糞尿は、ベストプラクティスに従っていても、大腸菌などの糞便性大腸菌群が含まれているのが一般的です。その後の政府報告書では、牛の飼育者は糞尿の保管と使用に関してすべての安全および畜産のベストプラクティスに従っており、大腸菌による汚染は農場の糞尿の使用から生じたことはほぼ確実であるものの、井戸の汚染については農場の運営者に責任はないという結論が出されました。^[23]

2000年5月17日以降、ウォーカートンの学校システムにおける欠席率が上昇した。その日、ウォーカートン病院は、けいれんや下痢を伴う胃腸疾患に苦しむ7人の子供を治療した。これらの疾患は当初、パターンの一部として認識されておらず、グレイ郡とブルース郡の公衆衛生を担当するブルース・グレイ・オーエン・サウンド保健局^{[25]には報告されなかった。 [26]}

5月18日、ウォーカートンのマザーテレサ学校では20人の生徒が欠席した。翌日には25人が欠席し、さらにマザーテレサから4人が、ウォーカートン公立学校から8人が帰宅させられた。 ^[4]地域社会での病気の増加は、5月19日に小児科医^[4]と老人ホーム^[25]の両方が、彼らの世話をしている人たちの間で胃腸炎の発生を報告したときにさらに顕著になった。5月20日までに、ウォーカートン病院は町での胃腸炎の発生について100人以上の人々からの電話を受け、救急科でさらに数十人の患者を治療した。^{[27]担当医と医療従事者は、彼らが目にしている胃腸炎の症状が}大腸菌感染の可能性と一致していることを認識しており、感染した患者から便のサンプルを採取し始めた。^[4]

公衆衛生当局が共通の報告書をまとめると、地域の3つの病院で胃腸炎の症状を呈する患者の症例が記録されていた。ウォーカートンの病院では、5月20日に少なくとも20人の患者が血便で救急外来を受診し、さらに2人の患者が下痢による脱水症状で入院するなど、最も多くの患者が報告された。近隣の2つの町の病院では、それぞれ1件ずつ血便の症例が報告されていた。^[28]

5月20日、前日に提出された糞便サンプルの初期検査が完了した。オーエンサウンド病院の少なくとも1つのサンプルからO157大腸菌が検出された。保健当局がブルース・グレイ医療システム内の他の病院に連絡したところ、すべての病院が大腸菌感染と一致する胃腸疾患の患者を扱っていたことがわかった。^[25]大腸菌感染の可能性があるため、これらの病院や地元の医師に報告した患者の治療計画が変更された。通常、大腸菌とは無関係の下痢患者に処方される抗運動薬は、実際には大腸菌感染による下痢患者の状態を悪化させる可能性があり、O157大腸菌に感染した患者は誰でも、致命的となる可能性のある溶血性尿毒症症候群のリスクがあった。^[27]

ブルース・グレイ・オーエンサウンド保健局（BGOSHU）の健康保護担当副局長デビッド・パターソンは、保健局オーエンサウンド事務所の公衆衛生検査官ビバリー・ミドルトンに直ちに連絡し、2人の職員は大腸菌による胃腸炎の適切な治療方法について地元の医療施設に情報提供を始めた。同日遅く、パターソンはウォーカートン保健局のミドルトンのカウンターパートであるジェームズ・シュミットに、ウォーカートン公益事業委員会（PUC）に連絡して水道システムの塩素処理レベルに関する情報を入手するよう依頼した。スタン・コーベル（PUCマネージャー）はシュミットに、配水システムの残留塩素は0.1～0.4 ppmであると伝えた。水の塩素処理に詳しくないパターソンは、どのレベルであっても残留塩素が存在するということは水道システムが汚染されていないことを示していると結論付けた。彼は大腸菌の他の可能性のある発生源の調査を進めた。 5月20日を通して、パターソンは地域住民や他の調査員に対し、ウォーカートンの水が感染源ではあり得ないという認識を表明した。^[27] BGOSHUの職員はまた、PUCに対し、水の安全性を国民に保証するプレスリリースを発行するよう要請した。^[28]

5月18日までに、ウォーカートン公益事業委員会（PUC）の水が病気の原因であるという噂が広まり、罹患する住民の数が増えていた。^[25] PUCの職員も、町の水の安全性を尋ねる電話を受け始めていた。^[25] 5月19日、公衆衛生当局は、胃腸炎の伝染に水道システムが関与している可能性についてウォーカートン公益事業委員会に連絡した。町の飲料水は「大丈夫」であると伝えられた。^[25]その日、公衆衛生当局と話をした後、スタン・コーベル（PUCマネージャー）は、システムのフラッシングと塩素濃度の引き上げを開始した。彼は、この手順をデイビッド・パターソンに「予防措置」と説明した。^[29]このフラッシングは5月20日まで続いた。当日のケーベルの検査記録には残留塩素濃度の急激な上昇が記録されているが、後にケーベルの検査は不適切に行われ、実際よりも高い塩素濃度の結果が出た可能性が高いことが証拠から判明した。同日、ケーベルは5月15日以来ウォーカートンに水を供給していなかった井戸5を再び稼働させた。^[27]その後、井戸は5月21日午前1時15分に止められた。^[30]

オンタリオ州最高裁判所長官デニス・オコナーは、この事件について後に報告書を出し、5月19日までにコーベルはウォーカートン給水システムの5月15日の検査で汚染を示す結果が出たことを知っており、5月19日に井戸7の塩素処理された水で給水システムを洗い流すという彼の行動は、さらなる検査が行われる前に汚染を根絶することを期待してとられたと結論付けている。重要なのは、コーベルが5月19日^[29]または5月20日^[27]に話をした保健検査官に、既知の不利な検査結果に関する情報や、井戸7が5月15日から5月19日まで給水システムに塩素処理されていない水を供給していたことを知っていたという事実を一切明かさなかったことである。オコナーの報告書は、これを偶発的な怠慢ではなく、自分の部署で標準以下で潜在的に危険な慣行であると知っていたことをコーベルが故意に隠そうとした行為であると解釈した。^[29]しかし同時に、ケーベルはPUCが供給する水を飲み続け、その安全性について何の懸念も抱かずに家族にも飲ませていた。オコナーは、ケーベルはシステムが汚染されていることを知っていたものの、汚染を引き起こしている大腸菌が致命的である可能性があることを理解していなかったと結論付けた。 [ ^29]

5月20日、当時病気休暇中だったPUCの従業員ロバート・マッケイは、匿名で環境省の流出対策センター（SAC）に連絡し、ウォーカートンの給水に関する潜在的な問題を報告した。消火栓がシステムの洗浄に使用されているのを見て、その洗浄が地域で進行中の病気の発生に関連している可能性があると結論付け、その結論を報告する必要があると感じた。また、マッケイはSACに、ウォーカートンの水が「ラボテスト」に合格しなかったと報告したが、水質のどの側面が不合格の原因となったのか詳細は提供できなかった。5月20日の午後遅く、マッケイは自分の疑惑について保健省に直接連絡しようとしたが、ウォーカートンの問題を処理する権限を持つ誰とも連絡が取れなかった。政府の対応時間を早めようと、彼はSACに再度電話し、ウォーカートンPUCが「無免許のオペレーター」を使用していることを知っていると報告した。^[27]

SAC の従業員は、この情報を受けて、同日、ウォーカートン公益事業委員会に連絡し、水質検査結果が不適切である可能性について情報を求めました。スタン・コーベルは、環境省 (MOE) に対し、以前の建設工事により「不適切サンプルが時々あった」と認めましたが^[27]、システムのフラッシングは「予防措置」としてのみ行われていました。^[27]コーベルと話した環境省の従業員は、これはウォーカートンの水質の不適切サンプルは過去のものであることを意味すると考え、その後の会話の報告書もそれに従って提出しました。コーベルは、大腸菌と糞便性大腸菌群の証拠を示す最新の検査結果を認識していたことを再度記載しませんでした。^[27]

5月21日の朝の公共ラジオのニュースでは、ウォーカートンの保健医療責任者であるマレー・マクギー博士の声明が伝えられ、ウォーカートンの水道システムは安全であると推定され、感染拡大には関与していないという当時の医療調査官の認識が反映されていた。引用されたマクギー博士の意見では、大腸菌が胃腸炎感染拡大の原因である可能性は「低い」とも述べられていた。^[30]

しかし、5月21日午後12時までに^[30]、検査結果により、地域の胃腸炎患者から十分な数の大腸菌O157が検出され、ブルース・グレイ・オーエンサウンド保健局（BGOSHU）は、感染の発生があり、どこかで大腸菌O157汚染が起こっていると宣言するに足るほどであった。保健局は、アウトブレイク番号を発行し、近隣の保健局に状況を警告したほか、ウォーカートン公益事業委員会（PUC）を含むウォーカートンを中心とするさまざまな政府機関や管理機関に通知した。^[31]

最終的な検査結果が届いて間もなく、BGOSHU を代表するマッキージはウォーカートンの親自治体であるブロックトンの市長デイビッド・トンプソンに連絡を取った。マッキージによると、会話では、マッキージがトンプソンに、コミュニティの人々が致命的となる可能性のある大腸菌感染症で病気になっていることを警告した。トンプソンによると、会話の中で大腸菌については触れられておらず、病気が公衆衛生に差し迫った脅威を与えていないという印象を受けたという。会話についての記憶は矛盾しているが、マッキージとトンプソンの後の証言は、市長に病気への対応策を講じるよう要請が出されていなかったこと、ブロックトンの緊急計画は実行されず、トンプソンは情報や行動を求めるためにどの公的機関にも連絡しなかったことに同意している。^[30]

感染が継続しており、汚染源について信頼できる情報がまだ得られていないことから、BGOSHU は地域住民に対して、地元のラジオ局でのみ配布される警告的な煮沸勧告(BWA) を出した。 ^[31]地元のテレビ局にはこの勧告について連絡がなく、国営CBC ラジオにも連絡がなかった。その日は、紙の勧告も配布されなかった。地元ラジオ局CKNX-FMは、煮沸勧告が警告的なものに過ぎないとの印象を受け、午後 1 時 30 分からおよそ 1 時間おきに勧告を報じたが、後に同局が、発表の重要性が当時明らかになっていたらもっと迅速に報じていただろうと述べている。煮沸勧告に関する情報の配布が限られていたため、地域住民の多くは、5 月 21 日の発令から数日後まで煮沸勧告について知らなかった。^[31]

BWA が初めて放送された頃、BGOSHU の保健保護担当副部長であるデイビッド・パターソンは、環境省の流出対策センター (SAC) に連絡し、ウォーカートンで大腸菌感染症が発生したことを公式に報告した。パターソンの電話を受けた SAC 職員のポール・ウェッブは、ウォーカートン PUC から出る水質について匿名の情報源 (ロバート・マッケイ) から以前に連絡があったと述べた。2 人は PUC が水は安全であると保証していることについて話し合い、電話は何もせずに終了した。しかし、その後すぐに、パターソンはウォーカートン PUC のマネージャーであるスタン・コーベルに再び連絡した。コーベルは、煮沸勧告と PUC が事前に通知されていなかったという事実に落胆した。彼はパターソンに次に取るべき最善の措置について助言を求めた。パターソンは、システム内の塩素濃度を上げることを提案した。^[31]

同日午後、流出対策センターはスタン・ケーベル（PUCマネージャー）に直接連絡を取り、進行中の出来事について話し合いました。ケーベルは、以前知られていた有害な検査結果について再び言及しませんでした。後の証言で、彼はこれが故意の省略であったことを認めました。オコナー報告書は、ケーベルは5月23日に新しいサンプルが採取されたときにクリーンな検査結果が出れば、自分の肩から重荷が取り除かれるだろうと期待していたと結論付けています。^[31]スタンとフランク・ケーベルは、5月21日、再びシステムの洗浄に1日の一部を費やしました。^[30]

5月21日午後2時30分、BGOSHUはアウトブレイクに対処するための戦略的対応チームを招集した。チームは協議の結果、病院を含むリスクのある施設や関係機関に煮沸勧告を直接通知することを決定した。ウォーカートン病院は同日午後3時30分に通知を受け取った。これに先立ち、BGOSHUスタッフと何度も連絡を取っていたにもかかわらず、病院職員はウォーカートンの水の潜在的な危険性を認識していなかった。場合によっては、病院職員は水がアウトブレイクの原因ではないと具体的に伝えられていた。 ^[30]

環境省は、職員フィリップ・バイの自宅留守番電話に残されたメッセージから、この感染拡大の通知を名目上受け取った。しかし、バイはウォーカートンの水に大腸菌が存在することの重要性を認識しておらず、公衆衛生当局がすでに講じていた対策が汚染に対処するのに十分であると信じていたため、その日のうちに環境省の緊急対応部門にその知らせを伝えなかった。^[30]

地域社会の犠牲者が増える中、5月21日の夕方までに270人が胃腸炎の症状を呈してウォーカートン病院に連絡し、1人の患者が治療のためオンタリオ州ロンドンに空輸されるなど、関係者の大半は状況が深刻化していると認識していた。その夜、BGOSHUはオンタリオ州の保健大臣と保健局長に連絡を取った。保健省に疫学者とウォーカートン地域の胃腸炎患者の治療を支援するスタッフの派遣を要請し、公衆衛生スタッフは感染が溶血性尿毒症症候群（HUS）に進行した大腸菌患者の治療に必要な機器の調達を検討し始めた。^[30]

デイビッド・パターソンはウォーカートンの水質をさらに検査するよう命じ、ジェームズ・シュミットを派遣してウォーカートンのさまざまな水源から水のサンプルを採取させた。採取されたサンプルには「食品施設、病院、保健所」などが含まれていた。^[30]パターソンはシュミットが採取したサンプルを受け取り、一晩かけてロンドンまで運転した。^[30]サンプルは5月22日午前12時45分にロンドン地域公衆衛生研究所に届き、翌日にはさ​​らにサンプル採取を行うよう命じられた。^[31]

アウトブレイクの深刻さについての認識が高まったにもかかわらず、5月22日が始まった時点では、公衆安全チェーンの一部のリンクは、アウトブレイクの存在や、それが公衆衛生に現実的かつ差し迫った危険をもたらしているという事実についてまだ知らされていなかった。デビッド・トンプソン市長は、自身もインフルエンザと思われる胃腸炎の症状に苦しみ、 5月22日には調査や緊急時対応策を講じなかった。ウォーカートン公益事業委員会（PUC）の委員長ジェームズ・キーファーも同様で、彼は前日にアウトブレイクの警告を受けていた。環境省（MOE）職員フィリップ・バイは、前日の夕方にブルース・グレイ・オーエン・サウンド保健ユニット（BGOSHU）からの電話で通知を受けていたが、大腸菌汚染が生命を脅かす緊急事態であることを理解していなかった。彼は、心配したマックイグ博士から5月22日遅くに再び連絡を受けるまで、何の行動も起こさなかった。その時点で、バイはウォーカートンの調査に参加するために環境担当官を派遣した。^[32]

バイ氏が派遣した環境省の環境担当官ジョン・アール氏は、まずデビッド・パターソン氏（BGOSHU の健康保護担当副部長）と話し、ウォーカートン PUC の水が汚染源であるという疑いが強まっていることを伝えた。パターソン氏はアール氏に、PUC マネージャーのスタン・コーベル氏からさらに情報と記録を入手するよう依頼した。コーベル氏はアール氏との口頭面談で、再び水質検査の不利な結果やその他の潜在的に重要なシステム情報について情報を提供できなかった。例えば、彼はアール氏に、井戸 7 に新しい塩素発生装置が設置されたことを伝えたが、これは井戸が数日間にわたって塩素処理されていない水をシステムに汲み上げた後のことだったことには触れなかった。アール氏は、井戸の検査、配水マップ、井戸の汲み上げ履歴に関する文書を要求し、提供された。この文書には、「ハイウェイ 9」水道本管建設現場から 5 月 15 日に採取されたサンプルの 5 月 17 日の不利な検査結果の記録が含まれていた。除外されたのは、井戸7の揚水履歴であった。アールはこれらの文書を持って環境省に戻り、5月17日の検査結果に注目してそれらを検討したが、これらの結果を他の誰にも通知しなかった。^[32]

アールが公益事業委員会を去った後、スタン・コーベルは弟のフランクに連絡を取り、井戸7の揚水記録を「整理」するように頼んだ^[33]。スタン・コーベルは、井戸7が放置され塩素処理もされていなかったことを反映しない新しい文書を翌日アールに提出したいと望んだ。フランク・コーベルはこの要求に応じた。彼は以前の文書を破棄し、架空のデータで新しい文書を作成した。新しい文書には、井戸7が実際には塩素処理されていない水をシステムに揚水していた日に稼働していなかったと記載され、井戸7の残留塩素記録は完全に架空のものだった^[33] 。フランク・コーベルは後に、この文書を「環境省に良く見えるように」偽造したと証言した^{[33] 。}

環境省が手続き面からアウトブレイクの調査を行っている間、公衆衛生当局は医学的調査に着手した。初期の疫学的調査では、感染リスクはウォーカートンでの物理的な滞在と相関関係にあることがかなり明確に示されていた。他の地域の病院を受診した患者であっても、調査官は感染期間中に患者がウォーカートンに住んでいるか、ウォーカートンを訪れていたことを典型的に発見した。^[28]そして調査官は患者に電話をかけ、症状の発現、感染経路、患者の個人的人口統計情報に関する情報を収集し始めた。^[34]

この二次調査のデータをまとめると、ほとんどの患者がかなり短い期間内に症状を発症し、発症率が最も高かったのは5月17日だったことがわかった。大腸菌感染の潜伏期間を考慮して、医療チームはほとんどの患者が5月12日から5月14日の間に病原体に曝露したと判断した。^[32] 調査員は感染の物理的な発生源を特定しようとしたが、うまくいかなかった。影響を受けた患者の居住地を地図にすると、ウォーカートンの地図上での分布にすぐにはパターンが見られず、^[34]影響を受けた人口はウォーカートンの水道システムが供給するすべての地域に存在していた。^[32]

その日の夕方までに、公衆衛生調査官は、ジョン・アールが収集した裏付けとなる文書を認識していなかったにもかかわらず、患者へのインタビューと人口統計図に基づいて、水道システムが感染の最も可能性の高い媒体であると結論付けました。^[32]彼らは、BGOSHUの支部にアウトブレイクとその原因を通知し始めました。^[34]

ブルース・グレイ・オーエンサウンド保健局（BGOSHU）が5月22日にウォーカートンの水について出した推定結論は、翌朝8時45分にロンドン地域公衆衛生研究所がシュミットが5月21日と22日に採取した水の検査結果を報告したときに確認された。 5月21日のサンプルでは大腸菌と大腸菌群の両方が陽性反応を示し、5月22日のサンプルの検査は完了していなかったものの、大腸菌群の増殖の証拠はすでに明らかだった。^{[33] [35]}

ジョン・アール（環境省（MOE）環境担当官）は、その朝、ウォーカートン公益事業委員会（PUC）に戻り、調査を続けた。PUCマネージャーのスタン・コーベルは、彼とPUC監督のフランク・コーベルが偽造した井戸7関連の文書をアールに渡し、アールは過去数日間に収集した文書の分析を開始した。アールは、3つの井戸すべての汲み上げ履歴に明らかな不規則性があること、および井戸5に記録されたあり得ない塩素濃度に気付いた。彼はこれらの不規則性を環境省のフィリップ・バイに伝えたが、2人とも自分の組織以外には報告しなかった。^[33]

5月23日午前9時45分、デイビッド・パターソン（BGOSHUの保健保護担当副部長）はウォーカートン公益事業委員会のスタン・コーベルに連絡し、5月21日の検査結果を報告した。コーベルは、5月19日からシステムの浄化に取り組んでいたが不十分だったことに気づき、5月17日からウォーカートンの水が汚染されていることに気づいていたことをパターソンに告白した。会話のこの時点でコーベルは「取り乱していた」と伝えられている^[33]。コーベルとの電話を終えたパターソンは、5月15日の検査結果に関する情報を保健委員会の委員長と地元の保健医療官であるマレー・マクギー博士に直ちに伝えた^{[33] 。}

午前11時過ぎ、ウォーカートン病院で記者会見が開かれた。マッキーグ氏が主導し、病院職員、BGOSHU職員、報道関係者が出席したこの記者会見は、地域での大腸菌感染症の発生とその原因に関する最初の信頼できる報告となった。^{[33] [35]}

ウォーカートン病院は同日午後1時に円卓会議を主催し、大腸菌O157:H7関連胃腸炎の適切な治療法、特に溶血性尿毒症症候群による腎不全のリスクが高い感染した子供に対する治療法について地元の医師に知らせた。^[35]その後まもなく、BGOSHUのスタッフは市議会の会議室でブロックトン市議会と会談した。この会議には、BGOSHUと市議会の代表者だけでなく、環境省と公益事業委員会の代表者が出席した。会議の出席者は、アウトブレイクのタイムラインについてこれまでにわかっていることを見直し、今後どのような措置を講じることができるかを議論し、これまでの危機への対応の妥当性を分析しようとした。環境省の代表者フィリップ・バイは、ウォーカートンの水道システムがアウトブレイクの原因となった可能性がある方法を環境省が調査すると発表した。マクギー氏は質問に答えて、市民に水の煮沸勧告をもっと早く通知することはできなかったはずだと主張した。5月21日以前は、入院患者の分布も当時の検査結果も、ウォーカートンで問題があると公に宣言することを裏付けるものではなかった。^[33]

会議は白熱し、マクギーグはスタン・ケーベルに「白状」するよう迫り、ケーベルは不利な検査結果の開示を拒否し、会議が終わるとマクギーグとトンプソン市長は対立する言葉を交わした。マクギーグは後に、トンプソンに「知っていることを公に話す」よう促したと主張した。トンプソンは、マクギーグが「私かブロックトンを告発したら」と脅したと主張した。^[33]

午後遅く、トンプソンと議会は、BGOSHU 職員抜きで非公開会議を開き、次の行動を決定した。スタン・コーベルは、検査の結果、井戸 5 と 7 で細菌学的問題が見つかったことを会議参加者に伝えた。コーベルは、井戸 7 の塩素注入装置が適切に機能していなかったことを認めたものの、井戸 7 が実際には塩素注入装置なしで稼働していたことは明かさなかった。コーベルと、ハイウェイ 9 プロジェクトのコンサルティング会社のエンジニアであるスティーブ・バーンズの意見を参考に、バーンズの会社が水質汚染を修復するための行動計画を作成することが決定された。この修復計画に基づき、会議参加者はウォーカートンで非常事態を宣言する必要はないと判断した。^[33]

この宣言、流行の広報、および煮沸勧告にもかかわらず、地元の病院は5月の最後の週に通常の救急治療室の処理量の2倍を超える数の胃腸炎患者の治療を続けた。病院スタッフは緊急措置を取らざるを得ず、選択的および延期可能な治療は他の病院に回され、市外の医療スタッフが投入された。5月24日までに4人の患者が死亡し、ウォーカートン病院とBGOSHUはカナダ保健省のさまざまな部門から3人の疫学者を迎え入れていた。^{[36] 27人が}HUSを発症した。これは大腸菌感染症の重篤で致命的となる可能性のある合併症である。^[28]この流行による死者総数は当初7人と報告されたが、後に6人に修正された。^[37]

地域住民が2000年5月の出来事から立ち直ろうとする中、怒りと非難が高まった。5月25日、マレー・マクギー医師は、ウォーカートン公益事業委員会（PUC）の不利な検査結果の開示が不十分だったために地域住民への情報伝達が妨げられ、もっと早く開示されていれば患者の死亡は防げたはずだと公の声明を出した。^{[注 2] [36]} 5月29日までに、地域住民は同様に地元当局が地域住民に通知する義務を怠ったとして10億ドルの集団訴訟^[38]を起こした。^[39]

オンタリオ州浄水局の当局は、トムソン市長の要請により、5月25日にウォーカートン公益事業委員会の業務を引き継ぎました。^[40]翌日、オンタリオ州警察は感染原因の調査を開始し、^[40]数日後には検死官の調査と環境調査が行われました。^[41]

感染が拡大している間、スタン・ケーベルとフランク・ケーベルは不正行為を否定し、ウォーカートンの水は飲用しても安全だと断固として主張していた。しかし、感染が深刻化するにつれ、2人は最終的に事件の刑事捜査の対象となり、結果として、司法取引により2人とも公衆迷惑行為の罪を認めることになった。彼らの答弁では、彼らは報告書の偽造を認め、フランクは職場で飲酒したことを認めた。なぜなら、施設にはビール冷蔵庫があったからである。^[42]

スタン・ケーベルとフランク・ケーベルは2004年12月20日に正式に判決を受け、スタンは懲役1年、フランクは自宅軟禁9ヶ月となった。^[43]

オンタリオ州クリーンウォーター局は、この感染拡大後、ウォーカートンの水道システムの浄化を担当した。^{[44]この事件はオンタリオ州での環境意識の高まりにつながり、}オンタリオ州の電力政策が石炭を段階的に廃止するという方向に変化したことにもつながっている。^[45]

オンタリオ州控訴裁判所のデニス・オコナー副首席判事が率いるウォーカートン委員会として知られる調査委員会は、2002年に2部構成の報告書を作成した。

パート 1 は2002 年 1 月に発表されました。^[46]ウォーカートン報告書パート 1 では、コミュニティ内で発生した出来事と、水道の汚染につながった一連の人的および組織的な失敗について説明しています。この報告書では、発生状況に基づいて推奨事項が提示されています。ウォーカートンの水質汚染のコストは少なくとも6,450 万～1 億 5,500 万カナダドルと推定され、ウォーカートン公益事業委員会に多くの責任があるとされています。

ウォーカートン公益事業委員会の運営者は、塩素の適切な使用量を守らなかったり、残留塩素を毎日監視しなかったり、毎日の運営記録に残留塩素について虚偽の記載をしたり、微生物サンプルを採取した場所を誤って記載したりするなど、多くの不適切な運営慣行に従事していた。運営者は、これらの慣行が容認できないものであり、環境省のガイドラインや指示に反していることを知っていた。 ^[46]

オンタリオ州のマイク・ハリス政権も、水質を規制せず、施行されていたガイドラインを施行しなかったとして非難された。水質検査は1996年10月に民営化されていた。 ^[47]

報告書の第2部では、オンタリオ州の水質と公衆衛生を改善するための多くの勧告がなされた。 ^[47]第2部では、州全体の水の安全性と、同様の悲劇を防ぐために必要な措置について議論された。93の勧告がなされた。その勧告はすべて、同州の後継政府によって受け入れられた。勧告は、カナダ全土の州の政策にも影響を与えた。

主要な勧告は、包括的な多重障壁アプローチの一環としての水源保護、事業者の訓練と認定、水供給業者の品質管理システム、より適切な執行などに触れている。オンタリオ州では、これらの要件が新しい法律に組み込まれている。^[48]

物理的な

• 井戸5：井戸の深さが浅く、割れた岩盤に囲まれており、牛糞の流出源に近いという物理的な位置により、井戸5は異常に汚染されやすい状態にあった^[49]。

化学薬品

• 井戸5の水（ウォーカートンPUCシステム全体の水も同様）の塩素処理が不十分だったため、大腸菌などの細菌に一度汚染されると、そのままの状態が続いてしまった。^[49]

組織的過失

• 公益事業委員会職員:

• ウォーカートン公益事業委員会の職員の訓練と継続教育が不十分だったため、この地域の水の安全を担当する人々は、この分野で十分な情報に基づいた決定を下す準​​備ができていなかった。
• ウォーカートン公益事業委員会は、最低限の水質検査と処理の要件を遵守できなかったという長い歴史があった。
  • システム水の不適切な監視：PUC職員は、定期的に必要な量よりも少ないサンプルを採取し、システムの不適切な場所から採取していました。これらの慣行は両方とも、汚染結果が偽陰性になる可能性があることが知られていました。^[50]同様に、PUC職員は一般的に、残留塩素モニタリングテストを必要な頻度で実施しておらず、実施した場合でも不適切な実施をすることが多かったです。^[51]
  • 不適切な塩素処理：環境省は水道公社に対し、15分後に残留塩素濃度を0.5mg/Lに保つことの重要性を繰り返し注意していたが、水道公社の職員は、水道水の水質を考慮するとこの基準は不要だという個人的な判断に頼り、水道水に塩素の味がするという地域住民の苦情に一部応えて、より低い濃度で塩素処理することを選択した。^[13]

• 公益事業委員（2名は選挙で選出され、1名は町長が当然に務める）：

• 公益事業委員は、上級管理職をはじめ、知識豊富で有能な公益事業職員の雇用と維持に責任を持つべきであった。 ^[52]ウォーカートンでは、委員が自分たちの責任は「運営の予算と財務面」のみであると感じていたため、この点が無視された。^[53]
• 委員らは、水質関連の重要な出来事について、委員らがそのような情報を知っており、政策立案の責任を負っていた、あるいは知っているべきであったにもかかわらず、政策立案と委員会への報告をPUCマネージャーのスタン・ケーベルに頼っていた。委員らはまた、ケーベルが職務のこれらの側面を適切に遂行していたかどうかを検討しなかった。^[53]
• 委員は水の安全に関する教育を受けておらず、選出や就任に際して教育を受けることも求められていなかった。委員は通常、関連するリソースにアクセスできる場合でも、この知識を職務遂行の要件とは考えていなかった。^[53]

個人の過失

• 報告書の偽造：PUC職員は、実際の検査結果を反映していない、あるいは全く実施されていない検査結果を示す残留塩素検査結果を定期的にログシートに記入していた。^[54]
• ウォーカートン公共事業組合ゼネラルマネージャー、スタン・コーベル氏：
  • ケーベルは5月15日に自分のシステムの水がひどく汚染されていることを知ったとき、ブルース・グレイ・オーエンサウンド保健局に通知しなかったことを故意に怠った。^[55]
  • 公衆衛生調査官が水道システムが感染の原因である可能性が高いと判断する前に、ケーベルは保健局に水道システムは検査済みで安全であるという誤った印象を与えていた。^[55]

この事件から得られた教訓は、キム・ビセンテの著書『ヒューマン・ファクター』に記されている。^[要出典]

2002 年の「診断不明: 人類の危機の中心」シーズン 1 エピソード 6「あり得ない情報源」では、このアウトブレイクの記録がとられ、アーカイブ映像とともに、このアウトブレイクの発生源管理に関わった多くの医師や公衆衛生当局者にインタビューされました。

2005年にCBCテレビで 放映されたドキュメンタリードラマ「 Betrayed」はウォーカートン大腸菌感染症の発生を題材にしたものである。^[56]

2018年5月11日、トロント・スター紙は、ロビー・シュナーさんが18年間の苦しみの末、アウトブレイクによる病気のため医師の助けを借りて自ら命を絶ったと報じた。また、2000年に病気になった子供のうち22人が永久的な腎臓障害を負ったと報じた。^[57]

• 「ウォーカートンの水系胃腸炎発生に関する調査報告書」（PDF）。ブルース・グレイ・オーエンサウンド保健局。2000 年 10 月 10 日。2013年12 月 3 日に閲覧。
• オコナー、デニス R. (2002 年 1 月 18 日 a)。「パート I: 概要」。ウォーカートン調査報告書: 2000 年 5 月の出来事と関連する問題。オンタリオ州司法長官省。2013年12 月 3 日閲覧。
• オコナー、デニス R. (2002 年 5 月 23 日 b)。「パート II: 安全な飲料水のための戦略」。ウォーカートン調査報告書: 2000 年 5 月の出来事と関連する問題。オンタリオ州司法長官省。2013年12 月 3 日閲覧。

• 汚染：オンタリオ州の環境削減による有害な遺産。発生の歴史と背景。
• CBCからの背景記事
• ウォーカートン委員会報告書
• 水系胃腸炎の発生後の感染後過敏性腸症候群の遺伝的危険因子、消化器学、2010 年 3 月 5 日月曜日。
• ブルース・グレイ・オーエンサウンド保健局のアウトブレイクに関するアーカイブ

北緯44度08分 西経81度09分 / 北緯44.133度 西経81.150度 / 44.133; -81.150