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 267便墜落現場の残骸 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2015年8月16日 |
| まとめ | 地形への制御飛行 |
| サイト | タンゴク山、オクシビル、パプア州、インドネシア 南緯 04度49分28秒 東経140度29分53秒 / 南緯4.82444度 東経140.49806度 / -4.82444; 140.49806 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ATR42-300 |
| オペレーター | トリガナエア |
| IATA フライト番号 | IL267 |
| ICAOフライト番号 | 267 円 |
| コールサイン | トリガナ267 |
| 登録 | PK-YRN |
| フライトの出発地 | センタニ空港、ジャヤプラ、インドネシア |
| 行き先 | オクシビル空港、オクシビル、インドネシア |
| 居住者 | 54 |
| 乗客 | 49 |
| クルー | 5 |
| 死亡者数 | 54 |
| 生存者 | 0 |
トリガナ航空267便は、インドネシア東部パプア州のセンタニからオクシビルへの定期旅客便であった。2015年8月16日、この便を運航していたATR42ターボプロップ機がオクシビルのビンタン高原地域への進入中に墜落し、乗客49名と乗務員5名全員が死亡した。[1] [2] [3] [4] [5] [6]
54人が死亡したこの事故は、ATR42に関わる事故としては最悪のものであり、1991年の設立以来、同航空会社にとって最悪の事故となった。[7]
インドネシア国家運輸安全委員会は2017年12月に事故に関する最終報告書を発表した。[8]天候や地形を考慮しない視覚進入誘導と視覚飛行規則 からの逸脱、およびEGPWSシステムがおそらく非作動になったことが墜落の直接的な原因であり、トリガナ航空の安全文化の欠陥によってさらに悪化した。[9]
背景
航空機
事故機は1988年に製造され、PK-YRNとして登録されたATR 42-300で、シリアル番号は102で、2基のプラット・アンド・ホイットニー・カナダPW120エンジンを搭載していた。トリガナ航空が運航する航空機は1992年から2016年の間に14件の事故に巻き込まれ、そのうち11件で機体が失われた。[10]
乗客と乗員
この飛行機には49人の乗客と5人の乗務員が乗っていた。トリガナ航空が発表した乗客名簿によると、乗客は全員インドネシア人だった。乗客には大人44人、子供3人、幼児2人がいた。[4]パイロットは2人おり、ハサヌディン機長（60歳）は2000年にトリガナ航空に入社し、総飛行経験は25,200時間、ATR 42の操縦経験は7,300時間あった。アリアディン・ファラニ副操縦士（44歳）は2008年にトリガナ航空に入社し、総飛行経験は3,800時間で、そのうち2,600時間はATR 42の操縦経験だった。[11]
乗客の中には、インドネシア・セジャテラカードを配布するためにオクシビルに向かう郵便局員4人が含まれていた。インドネシア・セジャテラカードは、ジョコ・ウィドド大統領が2014年インドネシア大統領選挙の選挙運動中に開発・推進した貧困層向けプログラムである。 [12]彼らは約65億ルピア（47万米ドル）を積んでいたと伝えられている。[13]地方政府職員3人と地域代表者評議会のメンバー2人も、インドネシア独立70周年を記念してオクシビルで行われる式典に出席するために搭乗していた。[14] [15]
フライト
トリガナ航空の飛行機は、ジャヤプラのセンタニ空港を14:22 WIT（UTC+9、05:22 UTC）に離陸し、オクシビルに15:04頃に着陸する予定でした。[8] : vii オクシビルは、パプアニューギニアとの国境に近い辺鄙な町です。オクシビル空港は山の近くにあるため、航空機を着陸に誘導する計器着陸装置がありませんでした。 [16]
14時55分ごろ、航空機との連絡が途絶えた。[17]乗務員は遭難信号を発信しなかった。[18] [19] [8]乗務 員は15時ごろオクシビル空港の地上職員と連絡を取る予定だったが、空港の職員が航空機と連絡を取ろうとしたが失敗した。[20] [21]事故当時、航空機は予定ルートの最終区間を飛行中だった。[22]
気象条件
気象状況に関する矛盾した声明が発表された。当初、墜落の原因として嵐が挙げられたが[23] [24] [25] [検証に失敗した]、後に天候は良好であったことが確認された。[26]イグナシウス・ジョナン運輸大臣は、悪天候は墜落の原因ではないと述べた。現地のインドネシア気象・気候・地球物理学庁のデータによると、墜落時の天候は晴れていた。墜落前に着陸した別の航空機の乗組員も、墜落時の天候は「良好」だったと報告した。[27] [28] 運輸省は、インドネシアの航空航法システム機器は非常に古く、特にパプアなどの遠隔地では1950年代にまで遡ることを認めた。当時、パプアのほとんどの空港には最新の航法補助装置がなかった。この機器がなければ、空港と乗務員は有視界飛行規則に頼らざるを得ない。[29]
検索
15時30分、インドネシア国家捜索救助庁（BASARNAS）は行方不明のATR42を捜索するため捜索機を派遣した。捜索は霧のため中断されていたが、8月17日に再開され、さらに数機の捜索機と徒歩の捜索隊が加わった。[30] [31] [32]地元住民が警察に連絡し、ペグヌンガンビンタン県オクバペ地区のタンゴク山に飛行機が墜落するのを見たと報告した。[21]空中捜索隊はオクシビルから約12km（7マイル、6海里）離れた地点で残骸を発見した。インドネシア運輸省は残骸が標高8,300フィート（2,530メートル）に位置していたことを確認した。乗客乗員54人全員が死亡しているのが発見された。[5] BASARNAS関係者によると、その地形自体はこれまで人間が探索したことがないとのこと。[33] [34] [35]
回復
BASARNAS は墜落に対応して 250 名の人員をオクシビルに派遣した。高度が高いため空気が薄いため、救助隊は犠牲者や残骸を回収するために航空機を利用することができず、陸路での回収が必要となった。[36]地形自体は「非常に急峻」と表現されており、残骸まで徒歩で到着するには約 3 日、車で到着するには 6 時間かかった。インドネシア国家警察は、墜落の犠牲者の身元確認のため、3 つの災害犠牲者身元確認 (DVI) チームを現場に派遣した。遺体はジャヤプラの軍病院に搬送された。しかし、悪天候と視界不良のため、捜索救助活動は妨げられた。BASARNAS によると、残骸周辺の気象は「予測不可能」だった[37]。犠牲者の身元確認には、生存家族のDNA、歯のサンプル、法医学的 DNA 分析が使用された。家族は死後および生前のデータを警察に送った。[38]
2015年8月18日までに、すべての遺体が発見されたが、悪天候のため遺体の回収はできなかった。遺体の中には無傷で火傷を負ったものもあったが、バラバラになって身元確認が困難なものもあった。[39]墜落現場から撮影された写真からは、衝突の衝撃で機体が細かく砕け、生存の見込みがないことが明らかになった。[40] 8月19日の夜までに、17体の遺体が墜落現場から運び出された。[41]フライトデータレコーダーは最終的に8月20日に発見され、メディアに公開された。[42]
調査
インドネシア国家運輸安全委員会（NTSCまたはKNKT）は、墜落事故の調査を開始した。国際規則に従い、この航空機はフランスで製造されたため、同国の民間航空安全調査分析局（BEA）が調査に参加し、3人の調査官を派遣した。航空機製造業者ATRも協力し、4人の技術顧問を派遣した。[43] [44]
トリガナ航空が発表したフライトマニフェストは誤りで、別のトリガナ航空便のものであることが判明した。その結果、センタニ空港の会長は運輸省によって解雇された。また、16人の職員も関与を理由に警察の捜査を受けた。[45]トリガナ航空の職員2人は拘留されたままである。[要更新]インドネシアの運輸大臣イグナシウス・ジョナンは、状況は「大混乱」であり、一掃する必要があると述べて空港職員を批判した。[46]
フライトデータレコーダー（FDR）は1年以上前からメンテナンスの問題を抱えており、事故当時は作動していなかった。代わりに調査官らは、Google Earthとコックピットボイスレコーダー（CVR）のデータとそのスペクトル分析を使用して、267便の予想飛行経路を再構築した。 [8] : 18–19 CVRの分析により、現地時間14時55分に、267便の乗務員が左折する意図を表明したことが明らかになった。その直後、267便は標準進入経路から外れた。[8]
267便は右に逸れた。267便の右側の地域は山岳地帯に囲まれていた。その地形の一部は標高8,000フィートにも達した。さらに、パプアの予測不可能な天候は飛行を容易に危険にさらすだろう。パイロットは、霧が時々「どこからともなく現れ」、パイロットの視界を制限する可能性があると報告していた。その地域では良好な天候が報告されていたが、山岳地帯には局所的な霧が存在していた。[検証に失敗した] NTSCによると、CVR分析に基づくと、267便は山が霧に覆われている間に雲の中を降下した。[8] : 44 航空機が山脈を通過するには低空飛行しすぎていたため、NTSCは、航空機が地形に近づいていることが飛行乗務員に気づかれなかった可能性が高いと結論付けた。[8]
調査チームは、乗務員が標準進入から逸脱した動機を分析し、同日早朝のセンタニからオクシビルへの前回の飛行でも、乗務員がまったく同じこと、つまり左ベースに直接合流したことを観察した。 [8] : 43–45 調査官は、乗務員が自分の飛行技術に自信過剰だった可能性があると述べた。事故前に（最低安全高度以下で飛行して）航空機を着陸させることに成功していたため、乗務員は同様の操作を悪影響なく実行できると信じていたのかもしれない。乗務員は数千時間の飛行時間を蓄積しており、空港をよく知っていた。
NTSCは、267便が山に衝突しようとしていたにもかかわらず、EGPWSは飛行の最後の瞬間に鳴らなかったと指摘した。調査官は、EGPWSを起動するサーキットブレーカーが267便の乗務員によって意図的に引かれていたことを発見した。トリガナ航空の経営陣は、パイロットの中には警告が時々不適切に鳴ると主張した人もおり、それがEGPWSが故障したと信じるに至ったと述べた。そのため、サーキットブレーカーを引くことでEGPWSが非作動になった。経営陣は、事故機のパイロットを含む何人かのパイロットがEGPWSのサーキットブレーカーを引いていたことを確認した。[8] : 45
最終報告書によると、調査の結果、事故飛行中および過去2回の飛行中にEGPWS電源ブレーカーが引かれていたと結論付けられ、過去2回の進入中に高度の呼び出しがなく、衝突前に警告が出ていなかったことが説明された。さらに調査を進めると、トリガナ航空がパイロットに提供した公開進入チャートに誤った情報が記載されていたことが判明した。進入チャートには、最低安全高度は8,000フィートと記載されていた。267便は8,300フィートで山に衝突した。NTSCは、進入チャートが間違っており、効果がなく、理解しにくいと結論付けた。航空会社による航空機の整備も不十分だった。[8]
最終報告書は、事故は乗組員が計画された飛行経路から逸脱したために制御された飛行中に地形に衝突したことが原因であると結論付けた。EGPWSの警告がなかったことが状況を悪化させた。[8]
余波
追悼
飛行機が墜落したのはインドネシアが建国70周年を祝う前日だった。インドネシアのジョコ・ウィドド大統領はインドネシア国民全員に祈りを捧げるよう呼びかけ、犠牲者を偲んで1分間の黙祷を捧げた。センタニとジャカルタに危機管理センターが設置された。BASARNASもジャヤプラに3つの危機管理センターを設置した。運輸大臣のイグナシウス・ジョナンはトリガナ航空は「被害を受けた家族を可能な限り適切に扱わなければならない」と述べた。墜落直後、トリガナ航空本社の前に花束と弔辞の横断幕が掲げられた。弔辞はスリウィジャヤ航空、アビアスター、INACAの幹部を含むさまざまな航空会社から寄せられた。[47] [48]
トリガナ航空は墜落の責任を認め、墜落で死亡した人1人当たり総額12億5000万ルピアの賠償金を支払うと発表した。保険会社ジャサ・ラハルジャも1人当たり1億ルピアの賠償金を支払うことになっており、総額は13億5000万ルピアとなる。[49]
インフラストラクチャー
インドネシア人民代表評議会は政府に対し、インドネシア国内のすべての空港の航空管制システムをアップグレードするよう求めた。[50]インドネシア政府は、パプアのインフラをアップグレードするためにAirNav Indonesiaと協力すると述べた。[29] 政府によってアップグレードが予定されている小規模空港は12ヶ所あり、その中にはスメネップ空港、ラブアン・バジョ空港、オクシビル空港などがある。第1段階は、航空飛行情報サービス（AFIS）からエリア飛行場管制（ADC）タワーにデータを転送する情報システムのアップグレードである。最新の気象レポートも地元の気象観測所からより頻繁に発表される。安全手順のアップグレードプロセスは約6か月、ADCタワーのアップグレードは約1年かかる予定である。空港の滑走路もいくつかアップグレードされる予定である。[51]
アジア太平洋航空協会の代表アンドリュー・ハードマン氏は次のように述べた。
より多くの資源が必要ですが、もちろん政府は資源に対する多くの要求に直面しています。インフラへのさらなる投資が必要です。インドネシアの多くの空港は、設計容量をはるかに超える混雑に対処しています。いくつかの小規模空港では、最近の悲劇はパプアの過酷な地形にある2つの遠隔空港間の短距離サービスに関係していました。その地形にある空港では、ナビゲーション支援のアップグレードやその他の運用強化が必要です。[52]
規制
この事故でインドネシアの航空安全に再び注目が集まった。マサチューセッツ工科大学で航空安全を専門とする統計学者アーノルド・バーネット氏は2014年12月、ニューヨーク・タイムズ紙に対し、過去10年間のインドネシアの航空機事故による死亡率は搭乗者100万人につき1人であるのに対し、米国の航空会社では乗客2500万人につき1人であると語った。CNNによると、国際航空運送協会（IATA）のトニー・タイラー最高経営責任者（CEO）は2015年3月、インドネシアでは2010年以降、毎年少なくとも1件の航空機の損失につながる大規模な事故が発生しており、国際民間航空機関（ICAO）の国際安全監査プログラム（USOAP）によってインドネシアは「世界平均を下回る」と評価されていると述べた。[52]航空専門家のメアリー・スキアボ氏は、トリガナの過去の事故から、同航空会社の致命的な航空機事故のほとんどで地形への制御飛行が要因となっているため、パイロットの訓練を強化する必要があるとの見解を示した。[52]
大衆文化において
この事故は、メイデイのシーズン20の第8話（別名航空事故調査）で取り上げられている。このエピソードのタイトルは「警告なし」である。[53]
参照
参考文献
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