外傷品質改善プログラム

外傷品質改善プログラム( TQIP )は、2008 年にアメリカ外科医師会外傷委員会によって開始されました。その目的は、成人の外傷の結果のばらつきを減らし、外傷治療を改善するためのベスト プラクティス ガイドラインを提供するために、リスク調整済みデータを提供することです。TQIP は全国データを活用し、病院が外傷センターのパフォーマンスを他の病院と比較して客観的に評価できるようにします。TQIP の管理コストは他のプログラムよりも低いため、パフォーマンスを評価し、外傷治療の質を向上させるためのアクセスしやすいツールとなっています。

罹患率と死亡率は米国の外傷センターによってまちまちである。施設間のばらつきは、各施設の患者数とケアの質の両方の差に起因する。^[1]米国医学研究所（IOM）の報告書「人は誰でも間違いを犯す：より安全な医療システムの構築」は、米国の医療システムにおけるばらつきと非効率性を認識することの重要性を強調した。^{[2] [3]}これらの矛盾に対処するため、ジョン・フィルデス医学博士（FACS）は、成果に基づく、検証済み、リスク調整済みの外傷品質改善システムを作成して実装するための特別作業グループを結成した。目標は、既存の外傷インフラストラクチャを利用して外傷ケアの質を測定し、継続的に改善することであった。これは、国立外傷データバンク（NTDB）の国立外傷データ標準（NTDS）を使用して各病院のレジストリデータベースにアクセスすることによって行われ、その結果、米国外科医師会（ACS）による外傷品質改善プログラム（TQIP）が作成されました。^[1]

TQIP に先立って、1979 年に ACS 外傷委員会が発行した「負傷者のケアのための最適リソース」参照文書を含む外科指標がありました。この文書は、外傷ケアへのシステム アプローチによる外傷センター検証レビュー プロセスのフレームワークを作成しました。^[4] 1982 年から 1989 年にかけて実施された主要外傷転帰研究 (MTOS) により、外傷ケアの国家基準が確立されました。MTOS データベースは、外傷患者の個々の生存確率を推定する方法論 (外傷重症度スコア (TRISS) としても知られています) の作成にも役立ちました。^[1] 2006 年の全国外傷費用および転帰研究 (NSCOT) などの他の研究では、さまざまな病院での支出と転帰の違いを特定することを目的としていました。^[5]

2008 年 6 月に、方法論を改良し、さまざまな外傷センターで品質改善のために TQIP を適用する可能性を評価するためのパイロットスタディが開始されました。レベル I および II の外傷センター 23 施設が自発的に参加し、ACS 検証を受けてこの研究に参加するよう選ばれました。レベル I センターのほとんどは、包括的なサービスを提供する大学ベースの外傷センターです。レベル II センターは、地理的多様性と患者の多様性、および分析の統計的検出力を高めるために含まれていました。参加した各センターは、TQIP の目的とインフラストラクチャ、重要なデータ収集フィールド、および NTDS データ定義に関する情報を含むレジストラ トレーニング コースを受講しました。フォローアップ トレーニングには、電話会議とテスト ケース データの抽象化を含むウェビナーが使用されました。^[4]

2007 年 1 月 1 日から 12 月 1 日の間に外傷センターに入院した患者の NTDB データを使用して、3 つのコホートが作成されました。最初のコホートには、頭部、顔面、首、胸部、腹部、脊椎、四肢など 2 つ以上の領域でAbbreviated Injury Scale (AIS) スコアが 3 以上の鈍的多臓器外傷または鈍的メカニズム外傷の患者が含まれていました。2 番目のコホートは、首、胸部、腹部など少なくとも 1 つの領域で AIS スコアが 3 以上の体幹貫通外傷の外傷患者で構成されていました。 3番目のコホートの患者は、鈍的外傷による単一臓器損傷で、AISスコアが3以上の身体部位は1つだけで、残りの部位の最大AISスコアは2でした。関心のある結果は、救急科（ED）退院時の処置が「死亡」または病院退院時の処置が「期限切れ」であることで証明される入院中の死亡、および入院患者の合併症の有病率でした。^[4]

データレポートが作成され、2009 年 6 月に各参加外傷センターに配布されました。結果は前年のベースライン調査結果と一致していました。検証済みの類似外傷センターのコホートでは、リスク調整死亡率に違いがあり、外れ値の低い外傷センターと外れ値の大きい外傷センターの間には大きなばらつきがありました。集計グループの相対リスク死亡率は 3.3 でしたが、単一システムの外傷コホートでは外れ値の大きい施設の死亡率が 5.9 倍高くなりました。^[4]

TQIP パイロット研究の結果は、各外傷センターに、他の病院と比較した外傷治療の結果に関するフィードバックを与えました。また、この結果は、実施可能な地域または地方の共同作業を明らかにするなど、品質を向上させるために実施すべき適切な措置にも光を当てました。全体として、パイロット研究は、TQIP の相対的パフォーマンスの匿名測定により、外傷センターが欠点を特定し、地方、地方、および国家レベルの既存のリソースとシステムを使用して品質の改善を促進できることを実証しました。^[4]

TQIPは、米国とカナダの指定されACS認証を受けたレベルIおよびIIの病院の外傷患者の遡及的コホート^{[アップデート]}を利用しています。外傷センターがこのプログラムに参加するための最小サンプルサイズ要件はありません。2014年現在、タイプ（公立、私立の教育大学、教育コミュニティなど）と地域の異なる200を超えるレベルIおよびII外傷センターがTQIPに参加しています。^[2]

このプログラムに参加するには、患者は16歳以上の成人であり、少なくとも1つの有効なICD 9 CM診断コードを持ち、鈍的または穿通性外傷の履歴があり、AISスコアが3以上であることなどの参加基準を満たしている必要があります。また、対象患者は救急科または病院の手配が可能である必要があります。^[2]

患者が生命維持措置を控えるという事前指示書を既に持っている場合、または65歳以上で股関節骨折のみの場合には、このプログラムから除外される。^[2]

このプログラムは、外傷治療のさまざまな側面を評価するために、患者をさまざまなコホートに分類します。^[2]コホートは次のとおりです。

1. 体の少なくとも2つの部位でAIS > 3を伴う鈍的多臓器損傷
2. 頸部、胸部、または腹部のAISが3を超える体幹穿通損傷
3. 収縮期血圧が90mmHg未満のショック患者
4. 単独の外傷性脳損傷（TBI）の患者
5. 単独股関節骨折のない高齢患者（65歳以上）

このプログラムは、死亡率、合併症、および資源利用に焦点を当てています。死亡率は、到着時、救急外来、および入院中にさらに細分化されます。合併症は、尿路感染症、深部静脈血栓症、人工呼吸器関連肺炎、中心静脈ライン関連菌血症、腎不全、および手術部位感染症にさらに細分化されます。資源利用は、入院期間、集中治療室滞在期間、および患者が人工呼吸器を使用している日数によって測定されます。^[2]

TQIPは、外傷性脳損傷患者の頭蓋内圧のモニタリング、手術までの時間の測定、気管切開の位置とタイミングの測定、出血制御までの時間の測定、静脈血栓塞栓症予防法の使用の文書化など、特定のケア指標に明示的に取り組むことで品質の問題に対処します。^[2]

TQIPは、外傷レジストラーとデータ抽出者へのトレーニングを提供することで、データの品質を確保します。TQIP管理者は、データ品質の重要性についてレジストラーを教育するために、ウェビナーやクイズなどの活動を毎月開催しています。管理者は、外れ値を評価し、内部および外部検証を実行し、データロジックチェックを実行します。^[2]

TQIP はリスク調整モデルで複数の変数を測定します。これらの変数には、年齢、人種、性別、救急外来での最初の脈拍数、負傷のメカニズムなどの要因が含まれます。18 変数の多変量ロジスティック回帰モデルを使用して、外傷患者のリスク調整死亡率を推定します。結果は、外傷センターのデータを他の匿名化された外傷センターと比較した、観測値と予測値の比率と 90%信頼区間を提供し、相対的な変動性を測定します。^[2]

TQIP は、各病院の外傷センターのパフォーマンスを他の外傷センターと比較した客観的な尺度を各病院に提供するために設計されています。これは、変動の理由を理解し、ベスト プラクティスを特定することで、結果を改善し、コストを削減する方法を決定する際に使用する自己反省ツールとして意図されています。結果は、マーケティング目的や競争上の優位性を与えるために使用されることを意図したものではありません。^[1] TQIP レポートにより、病院はケアの調整、院内プロセス、リソースの割り当てなどの結果とワークフローに集中できます。^[6]

TQIP の外部ベンチマークでは、NTDB データ収集と NTDS を特定の機能強化とともに利用しています。成果物には、1 つの年次ベンチマーク レポートの形でのリスク調整済み病院比較、関心のあるトピックに関連する 2 つの個別の年次レポート、および TQIP オンライン分析ツールが含まれます。教育とトレーニングは、年次会議、オンライン トレーニング、抄録作成者向けの月例教育体験、およびレジストリ スタッフ向けの月例オープン フォーラム コールを通じて提供されます。データは四半期ごとに提出され、データ検証サイト訪問、TQIP 検証、およびデータ品質レポートを通じて品質が監視されます。参加している外傷センターへの相対的なパフォーマンスに関するフィードバックは、年次会議中にハイ パフォーマーと Web 会議に重点を置いた実践の共有を促進します。^[4]

TQIPの年間料金は9,000ドルで、上記の成果物が含まれています。追加費用には、レジストラーの給与と外傷レジストリソフトウェアが含まれます。検証には外傷レジストリの編集と維持管理が必要なため、現在検証されている外傷センターへの追加費用は参加費です。^[4]

TQIP の結果推定は、参加している各外傷センターのデータ品質とサンプル サイズに大きく依存します。精度の誤差を軽減しようとする高度な統計モデルの開発にもかかわらず、非常に特殊な外傷患者集団のサンプル サイズが小さいと、結果が必然的に歪んでしまいます。同様に、データを報告するセンターは、偏りや欠落データの影響を受けやすい特定の患者集団のデータ フィールドの報告に細心の注意を払う必要があります (例:完全な診断テストや剖検を受けていない早期死亡患者の傷害重症度スコアが低い割合が高い)。^[2]

2013年現在^{[アップデート]}、TQIPには外傷治療の結果における人種格差に関する尺度は組み込まれていない。しかし、外傷治療の結果の違いは、差別的な治療提供によるものではなく、少数派患者の割合が高い病院の全体的な質によるものであることを示唆する証拠がある。つまり、これらの病院は患者に推奨治療を提供する可能性が低いということである。^[7]実際、主に少数派患者を診ている外傷センターのほぼ80％が、観察生存率と期待生存率の比率により、高死亡率外傷センターに分類されている。すべての人種および民族的背景を持つ患者は、死亡率の低い外傷センターで治療を受けた場合、同じ人種および民族で同じ外傷を負って死亡率の高い外傷センターで治療を受けている患者と比較して、生存する可能性が40％高いようである。^[8]グループ間の差は、推奨治療と観察治療の全体的な相違と比較すると比較的小さい。^[9]それでも、少数民族の患者を主に治療する施設では死亡率が高いという状況が普遍的ではなく、TQIPはこの不平等に対処していない。^[8]

TQIP では、到着時死亡(DOA) 患者と救急外来で死亡した患者を統計分析から除外しています。これは、都市部と地方にある外傷センター間で患者の搬送時間が異なること、および特定の外傷センターで発生しやすい負傷の重症度を懸念して行われます。ただし、この方法では、外傷センターの死亡率指数から相当数の患者が除外される可能性があります (たとえば、蘇生段階のケアに非常に熟練した外傷センターが評価されない場合など)。そのため、外傷ケアの重要な要素の分析が妨げられます。同様に、外傷センターが DOA 患者を分類する方法にも大きなばらつきがあり、治療 (蘇生の試みやその他の侵襲的処置など) に違いが生じる可能性があります。独立した研究者は、統計分析に救急外来での死亡を含めても、TQIP の結果にわずかで重要でない変化しか生じないことを発見しましたが、そうすることで、そうでなければ生じる可能性のあるバイアスを排除できます。^[10]

2014年現在^{[アップデート]}、200を超えるレベルIまたはレベルIIの外傷センターがTQIPに参加しており、これにより優れたパフォーマンスを発揮するセンターの特定が容易になっています。登録は随時行われるため、病院はいつでも参加できます。さらに、38のセンターが参加する小児TQIPパイロットが現在進行中で、外部データ検証が実施されています。^[11]

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