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転移焦点型心理療法（TFP）は、オットー・F・カーンバーグの境界性パーソナリティ障害（BPD）の対象関係モデルに基づいた、高度に構造化された週2回の修正精神力動的治療です。 [ 1 ]この治療では、境界性パーソナリティ組織（BPO）を持つ個人は、感情的に負荷のかかった、自己と重要な他者の和解されていない矛盾した内面化された表象を持っているとみなされます。これらの矛盾した内面化された対象関係に対する防衛は、他者および自己との関係の障害につながります。治療の焦点は、セラピストとの関係（転移）の中で現れる自己、他者、および関連する感情の歪んだ認識です。治療は、自己と対象表象の分離した部分の統合に焦点を当て、これらの歪んだ認識の一貫した解釈が変化のメカニズムであると考えられています。
TFPはBPDの有効な治療法として検証されていますが[ 2 ] [ 3 ]、その価値について確固たる結論を出すには研究が少なすぎます[ 4 ] [ 5 ] 。TFPはBPDの治療に役立つ可能性のある治療法の1つですが、TFP、弁証法的行動療法、修正精神力動的支持療法を比較した研究では、患者が人間関係における自分自身についてどのように考えるかを変えることが示されたのはTFPだけでした[ 6 ] 。
TFPは境界性パーソナリティ障害（BPD）の治療法です。BPD患者は、激しい感情、不安定な人間関係、衝動的な行動を特徴とすることが多いです。環境刺激に対する反応性が高いため、BPD患者は気分が劇的に、かつ短期間で変化し、多幸感、抑うつ、不安、神経過敏といった状態を交互に経験することがよくあります。彼らはしばしば耐え難い空虚感を経験し、それを薬物乱用、危険な性行為、浪費、過食などの衝動的で自傷的な行動で埋めようとします。多くの場合、彼らは自殺行為、自殺の企図、または脅迫を繰り返します。[ 7 ]強いストレス下では、BPD患者は一時的な解離症状や妄想症状を示すことがあります。[ 8 ]
対象関係モデルによれば、正常な心理発達において、他者との関係における自己の精神的テンプレート、すなわち対象表象は、ますます分化され統合されていく。[ 9 ]乳児の経験は、最初は痛みと快楽の瞬間を中心に組織される。これらのますます成熟した表象は、善と悪の現実的な融合を可能にし、肯定的および否定的性質が、個人の複雑で多面的な表象に統合される。このような統合された表象は、自己および他者における両義性、差異、矛盾に対する寛容を可能にする。
カーンバーグ[ 10 ]によれば、自己と他者のこれらの表象の分化と統合の度合い、およびそれらの感情価が人格組織を構成する。正常な人格組織では、個人は自己と他者の統合されたモデルを持ち、自己同一性および他者の認識における安定性と一貫性を可能にし、自己の感覚を維持しながら他者と親密になる能力を持つ。たとえば、そのような個人は、愛情のある関係の中で憎悪の感情を、内的葛藤や他者の認識における不連続感なしに許容することができる。対照的に、境界性人格組織（BPO）では、自己と他者の表象の統合の欠如が、原始的な防衛機制（分裂、投影同一化、解離など）、同一性拡散（つまり、自己と他者に対する一貫性のない見方）、および不安定な現実検討（つまり、内的経験と外的経験の間の一貫性のない分化）の使用につながる。高いストレス下では、境界性パーソナリティ障害（BPD）の人は状況の「全体像」を捉えることができず、出来事を破滅的かつ極めて個人的な視点から解釈してしまうことがあります。他者の意図や動機を区別できず、脅威や拒絶しか感じ取れません。そのため、自分自身や他者に対する思考や感情は、善悪、白か黒か、すべてか無かといった二元的な経験に分裂してしまいます。
TFPの主な目標は、自殺傾向や自傷行為を減らし、より良い行動制御、感情調節の向上、より満足のいく人間関係、そして人生の目標を追求する能力を促進することです。これは、自己と他者の統合された表象の発達、原始的な防衛機制の修正、そして患者の内的表象世界の断片化を永続させるアイデンティティ拡散の解消によって達成されると考えられています。[ 1 ]
治療は、すべてのクライアントに共通する一般的なガイドラインと、個々のクライアントの治療の進捗を阻害する問題点に関する具体的な項目を含む治療契約書の作成から始まります。契約書にはセラピストの責任も明記されており、治療開始前に両当事者が署名します。
TFPは以下の3つのステップで構成されます。
TFPは治療開始後最初の1年間、以下の問題に優先順位をつけて取り組みます。
この治療法では、転移の分析が、原始的（分裂、極性化など）な対象関係から高度な（複雑、分化、統合されたなど）対象関係への変容の主要な手段となります。[ 11 ]したがって、症状の短期的な治療に焦点を当てた療法とは対照的に、TFPは症状を変えるだけでなく、症状の文脈である人格組織を変えるという野心的な目標を持っています。これを行うために、クライアントの過去の関係の感情的に負荷された内的表象は、治療関係、つまり転移の中でセラピストがそれらを認識するにつれて一貫して解釈されます。[ 12 ]明確化、対決、解釈の技法は、患者とセラピストの間で進化する転移関係の中で使用されます。
心理療法関係においては、転移の過程で自己表象と対象表象が活性化される。治療の過程では、投影と同一化が働き、すなわち、クライアントは批判的な対象表象と同一化する一方で、軽視された自己表象をセラピストに投影する。これらのプロセスは通常、怒りや恐怖といった感情体験と結びついている。
転移の中で生じる情報は、2つの理由から個人の内面世界への直接的なアクセスを可能にする。第一に、セラピストと患者の両方が同時に観察できるため、共有された現実に対する認識の矛盾を即座に話し合うことができる。第二に、共有された現実に対する認識には感情が伴うのに対し、過去の出来事についての議論は知的な性質を帯びやすく、情報量が少なくなる可能性がある。
TFPは心理療法セッションにおける解釈の役割を強調する。[ 13 ]治療の過程で自己と他者の分離した表象が展開されるにつれて、セラピストは患者が自己と他者の断片化された感覚の分離を継続させる理由（恐怖や不安）を理解するのを助ける。この理解は、治療関係における強い感情の経験を伴う。自己と他者の分離した二極化した概念の統合は、より複雑で分化され、現実的な自己と他者の感覚につながり、感情のより良い調整と、ひいてはより明確な思考を可能にする。したがって、分離した表象が統合されるにつれて、患者はアイデンティティの一貫性の向上、より安定した関係、より大きな親密さの能力、自己破壊的行動の減少、および機能の全般的な改善を経験する傾向がある。
TFPでは、変化の仮説的メカニズムは、カーンバーグ[ 13 ]の発達に基づいた境界性パーソナリティ組織の理論に由来し、統合されていない未分化の感情と自己および他者の表象という観点から概念化されています。自己および他者の部分的な表象は、対象関係ダイアドと呼ばれる精神単位において、感情によってペアになり、リンクされています。境界性病理では、内部対象関係ダイアドの統合の欠如は、「分裂」した心理構造に対応し、完全に否定的な表象が、自己および他者の理想化された肯定的な表象から分離/隔離されています（人々をすべて良いかすべて悪いかのどちらかとして見る）。TFPで治療された患者における変化の想定される全体的なメカニズムは、これらの二極化した感情状態と自己および他者の表象をより首尾一貫した全体に統合することです。[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]
1年間のTFPの効果を研究した初期の研究では、治療中に自殺未遂が有意に減少しました。さらに、患者の身体状態も有意に改善しました。研究者らが治療年を前年と比較したところ、精神科への入院と精神科病院での入院日数が有意に減少していることがわかりました。1年間の研究の脱落率は19.1%で、著者らは、弁証法的行動療法（DBT）研究を含む境界性パーソナリティ障害患者の治療を評価した以前の研究の脱落率と同程度であると述べています。[ 17 ]
結果によると、TFPグループは治療期間中に救急外来受診と入院が大幅に減少し、TAUと比較して全般的な機能が大幅に向上したことが示された。[ 18 ]
ランダム化臨床試験では、境界性パーソナリティ障害患者104名を対象に、TFPまたは地域専門家による治療の結果を比較した。脱落率は地域心理療法群で有意に高かったが、TFPの脱落率は38.5%であり、著者らはDBTやスキーマ療法（SFT）に関連する脱落率よりもやや高いことを認めている。TFP群では、人格組織、心理社会的機能、自殺未遂回数に有意な改善が見られた。この研究では、どちらの群も自傷行為に有意な変化は見られなかった。[ 3 ]
治療前および治療中の4か月間隔で、患者は自殺行動、攻撃性、衝動性、不安、抑うつ、社会適応の領域で評価されました。結果によると、3つの治療すべてにおいて、患者は1年後に複数の領域で改善を示しました。自殺行動の改善と有意に関連していたのはDBTとTFPのみでしたが、怒りと衝動性の改善ではTFPがDBTを上回りました。全体として、TFPへの参加は6つの領域にわたる12の変数のうち10で有意な改善を予測し、DBTは12のうち5で、STは12のうち6で有意な改善を予測しました。[ 2 ]
1年後、2年後、3年後には、両治療群でDSM-IV BPD基準および研究の4つのアウトカム指標（境界性精神病理、一般精神病理、生活の質、TFP/SFTパーソナリティ概念）すべてにおいて有意な改善が認められた。スキーマ焦点療法（SFT、または現在ではスキーマ療法として一般的に知られている）は、有意に高い継続率と関連していた。3年間の治療後、スキーマ療法患者は生活の質の向上がより顕著であり、BPD重症度指数第4版では、スキーマ療法患者の方が有意に多く回復または臨床的改善を示した。しかし、TFP群には自殺傾向のある患者が多く、治療への順守度も低かったため、治療間の直接比較には疑問が残る。[ 19 ]スキーマ療法群は、人間関係、衝動性、自殺未遂/自殺行動に関してTFP群よりも有意に改善したが、多くの治療同盟評価は脱落後に行われた。研究中に評価されたすべてのアウトカム指標において、スキーマ療法はTFPよりも有意に効果的であると結論付けられた。この研究の追跡調査では、クライアントとセラピストの両方が、TFPよりもスキーマ療法の方が治療的同盟を高く評価したという結論が出ました。[ 20 ] [ 21 ]