外傷の質改善プログラム

2008 年 6 月に、さまざまな外傷センターで TQIP を品質改善に適用する方法論を改良し、その実現可能性を評価するためのパイロット研究が開始されました。レベル I およびレベル II の外傷センター 23 施設がボランティアで参加し、ACS の認証を受けて研究に参加する施設として選ばれました。レベル I センターのほとんどは、総合的なサービスを提供する大学付属の外傷センターです。レベル II センターは、地理的および患者の多様性を高め、分析の統計的検出力を高めるために含まれました。参加した各センターは、TQIP の目的とインフラストラクチャ、重要なデータ収集フィールド、および NTDS データ定義に関する情報を含む登録担当者トレーニング コースを受けました。フォローアップ トレーニングには、電話会議とテスト ケース データ抽出を使用した Web サイトが使用されました。^{[ 4 ]}

2007年1月1日から12月1日までの間に外傷センターに入院した患者のNTDBデータを使用して、3つのコホートが作成されました。最初のコホートには、頭部、顔面、頸部、胸部、腹部、脊椎、四肢を含む2つ以上の領域でABSスコアが3以上の鈍的外傷または鈍的外傷機転の患者が含まれていました。2番目のコホートは、頸部、胸部、腹部を含む少なくとも1つの領域でAISスコアが3以上の貫通性体幹損傷の外傷患者で構成されていました。第3コホートの患者は、1つのAIS身体領域のみでAISスコアが3以上で、残りの領域の最大AISスコアが2である鈍的外傷性単一システム損傷を負っていました。関心のあるアウトカムは、救急外来（ED）退院時の「死亡」または病院退院時の「死亡」によって証明される入院中の死亡、および入院中の合併症の発生率でした。^{[ 4 ]}

データレポートは作成され、2009年6月に各参加外傷センターに配布されました。結果は前年のベースライン調査結果と一致していました。同様の検証済み外傷センターのコホートでは、リスク調整死亡率に違いがあり、低外れ値と高外れ値の外傷センターの間には大きなばらつきがありました。集計グループの相対リスク死亡率は3.3でしたが、単一システム外傷コホートでは、高外れ値施設の死亡率は5.9倍高くなりました。^{[ 4 ]}

TQIPのパイロット研究の結果は、各外傷センターに対し、他の病院と比較した外傷治療成績に関するフィードバックを提供した。また、この結果は、実施可能な地域または地方の協力体制を明らかにするなど、質の向上に向けて取るべき適切な行動についても示唆を与えた。全体として、パイロット研究は、TQIPの匿名による相対的パフォーマンスの測定が、外傷センターが地域、地方、および国のレベルで既存のリソースとシステムを使用して欠点を特定し、質の向上を促進するのに有効であることを実証した。^{[ 4 ]}

このプログラムに参加するには、患者は以下の参加基準を満たす必要があります。16歳以上の成人で、有効なICD 9 CM診断コードが少なくとも1つあること、鈍的外傷または貫通性外傷の既往歴があること、またはAISスコアが3以上であること。対象となる患者は、救急外来または病院での処置記録も必要です。^{[ 2 ]}

延命措置を差し控える事前指示書がある患者、または65歳以上で単独の股関節骨折がある患者は、このプログラムから除外されます。^{[ 2 ]}

このプログラムは、外傷治療のさまざまな側面を評価するために、患者を異なるコホートに分類します。^{[ 2 ]}コホートは以下のとおりです。

1. 身体の少なくとも2つの部位にAIS > 3の鈍的外傷性多臓器損傷
2. 頸部、胸部、または腹部の領域におけるAIS > 3の貫通性体幹部損傷
3. 収縮期血圧が90mmHg未満のショック患者
4. 孤立性外傷性脳損傷（TBI）の患者
5. 股関節単独骨折のない高齢患者（65歳以上）

このプログラムは、死亡率、合併症、および資源利用に焦点を当てています。死亡率は、到着時、救急外来、および入院中にさらに細分化されます。合併症は、尿路感染症、深部静脈血栓症、人工呼吸器関連肺炎、中心静脈カテーテル関連菌血症、腎不全、および手術部位感染症にさらに細分化されます。資源利用は、入院期間、集中治療室滞在期間、および患者が人工呼吸器を使用している日数によって測定されます。^{[ 2 ]}

TQIPは、外傷性脳損傷患者の頭蓋内圧のモニタリング、手術までの時間の測定、気管切開の配置とタイミングの測定、出血コントロールまでの時間の測定、静脈血栓塞栓症予防の使用の記録など、特定のケア指標を明示的に扱うことで、品質の問題に対処しています。^{[ 2 ]}

TQIPは、外傷登録担当者とデータ抽出担当者へのトレーニングを提供することで、データの品質確保を支援します。TQIP管理者は、登録担当者にデータ品質の重要性を教育するために、ウェビナーやクイズなどの月例活動を実施します。管理者は、外れ値を評価し、内部および外部検証を実行し、データロジックチェックを実行します。^{[ 2 ]}

TQIPは、リスク調整モデルで複数の変数を測定します。これらの変数には、年齢、人種、性別、救急外来での初期脈拍数、損傷のメカニズムなどの要因が含まれます。18変数の多変量ロジスティック回帰モデルを使用して、外傷患者のリスク調整死亡率を推定します。結果は、相対的な変動性を評価するために、外傷センターのデータと他の匿名化された外傷センターのデータを比較した、観測値と期待値の比率および90%信頼区間を提供します。 ^{[ 2 ]}

TQIPの結果推定値は、参加する各外傷センターのデータ品質とサンプルサイズに大きく依存しています。精度の誤差を軽減しようとする高度な統計モデルの開発にもかかわらず、非常に特殊な外傷患者集団のサンプルサイズが小さいと、結果が歪むことは避けられません。同様に、データを報告するセンターは、偏りや欠損データの影響を受けやすい特定の患者集団のデータフィールドの報告に細心の注意を払う必要があります（たとえば、完全な診断検査や剖検を受けなかった早期死亡患者の損傷重症度スコアが低い割合が高いなど）。^{[ 2 ]}

2013年現在TQIPは、外傷転帰における人種的格差に関連する対策を組み込んでいません。しかし、外傷転帰の差は、差別的な医療提供によるものではなく、少数民族患者の割合が高い病院の全体的な質によるものであることを示唆する証拠があります。つまり、これらの病院は患者に推奨される医療を提供する可能性が低いということです。^{[ 7 ]}実際、主に少数民族患者を対象とする外傷センターのほぼ80%は、観察された生存率と期待される生存率の比率により、死亡率の高い外傷センターに分類されています。すべての人種および民族的背景を持つ患者は、死亡率の低い外傷センターで治療を受けた場合、同じ人種および民族で同じ怪我を負った患者が死亡率の高い外傷センターで治療を受けた場合と比較して、生存する可能性が40%高いようです。^{[ 8 ]}グループ間の差は、推奨される医療と観察された医療の間の全体的な不一致に比べると、比較的小さいです。^{[ 9 ]}それでも、死亡率が高い状態は、主に少数民族の患者を治療する施設では普遍的ではなく、TQIPはこの不平等に対処していません。^{[ 8 ]}

TQIPは、到着時に死亡（DOA）した患者と救急外来で死亡した患者を統計分析から除外しています。これは、都市部と農村部に位置する外傷センター間で患者の搬送時間が異なること、および特定の外傷センターで発生しやすい外傷の重症度に関する懸念に基づいています。しかし、この慣行は、外傷センターの死亡率指標から相当数の患者を除外する可能性があり（たとえば、蘇生段階で非常に熟練した外傷センターが評価されない場合）、外傷ケアの重要な要素の分析を妨げる可能性があります。同様に、外傷センターがDOA患者をどのように分類するかには大きなばらつきがあり、治療の違い（たとえば、蘇生の試みやその他の侵襲的処置）につながる可能性があります。独立した研究者は、EDでの死亡を統計分析に含めてもTQIPの結果にわずかな、有意ではない変化しか生じないことを発見しましたが、そうすることで、そうでなければ導入される可能性のあるバイアスを排除できます。^{[ 10 ]}