USMLE ステップ 2 臨床スキル

米国医師免許試験（USMLE）のステップ2臨床技能（ステップ2 CS）は、米国で医師免許を取得することを希望する医学生/卒業生に対して実施される試験でした。^[1]これは、米国で医師免許を取得しようとする整骨医学の学生/卒業生 が受けるCOMLEX-USAレベル2-PE試験に似ています。^[2]米国の医学生の場合、受験料は1,300ドルです（2020年現在）。^[3]米国以外の医学部に通う医学生の場合、受験料は高く、現在は1,535ドルです。^[4]これらの料金には、受験のための旅費や宿泊費は含まれていません。歴史的に、米国の学生は卒業前の最終学年の終わりにステップ2 CSを受験してきました。しかし、現在ではより多くのレジデンシープログラムで合格点の記録が求められるようになったため、多くの米国の医学部は、学生に最終学年の秋にステップ2 CSを受験することを推奨しています。

2020年5月26日、 COVID-19パンデミックに対応して、USMLEは「今後12〜18か月間、Step 2 CSテストの実施を一時停止しました。」^[5]

2021年1月26日、USMLEは、急速に進化する医学教育と、Step 3のコンピューターベースのシミュレーションなど、Step 2 CSに代わる医学生の教育を補完する他の標準化試験の変更を理由に、修正版USMLE Step 2 CSを再開する作業を中止したことを発表しました。^[6]

USMLE Step 2CS 試験は、一連の患者との面談で構成されており、受験者は標準化患者(SP) を診察し、病歴を聴取し、身体検査を行い、鑑別診断を決定し、その判断に基づいて患者記録を作成する必要があります。扱われるトピックは、内科、外科、精神科、小児科、産婦人科の分野で遭遇する一般的な外来または救急外来の受診です。受験者は、模擬患者の主訴を調査し、過去の病歴、投薬、アレルギー、社会歴 (アルコール、タバコ、薬物使用、性行為などを含む)、家族歴を徹底的に評価することが求められます。通常、受験者は 1 回の電話面談を行い、マイクを介して SP と話しますが、その間身体検査の要素はありません。

受験者は、各患者との面談に 15 分、患者との面談 1 回につき患者ノートに 10 分を費やすことができます。患者ノートは、標準的なSOAP ノートとは少し異なります。試験ノートでは、受験者は現在の病歴、過去の病歴、投薬歴、アレルギー、社会歴、家族歴、身体検査の要素に関連する事実を記録します。次に、受験者は、模擬患者の症状に関連する鑑別診断を最大 3 つ、模擬患者の訴えを調査するための検査または手順を述べます。^[7]受験者は、各診断を裏付けるために、関連する陽性所見と陰性所見もリストする必要があります。^[7]受験者は、実際のクリニックの SOAP ノート (IV 液、抗生物質、その他の薬剤など) とは異なり、ノートで特定の治療法を推奨することはありません。8 時間の試験日の間に、受験者はこのような面談を 12 回行います。受験者は、コンピューターで患者ノートを入力する必要があります。^[8]

USMLE ステップ 2 CS は、2004 年 6 月 14 日より、以前の ECFMG 臨床スキル評価 (CSA) に代わるものです。ECFMG 臨床スキル評価 (CSA) の最後の実施は、2004年 4 月 16 日に行われました。CSA が最初に開始されたとき、それは厳密に外国の医学部卒業生向けであり、米国の卒業生は受験する必要はありませんでした。これは、米国の医師免許取得プロセスにおける二重基準と見なされました。その後、CSA は USMLE ステップ 2 CS に置き換えられ、すべての医学部卒業生が受験できるようになりました。

このテストは、合否に基づいて採点され、数値スコアは関連付けられていません (USMLE シリーズの他の部分とは異なります)。受験者は、コミュニケーションおよび対人スキル (CIS)、英語会話能力 (SEP)、および統合臨床エンカウンター (ICE) の 3 つのサブコンポーネントに基づいて採点されます。Step 2 CS で合格するには、3 つのサブコンポーネントのそれぞれに 1 回の試験で合格する必要があります。

• コミュニケーションおよび対人スキル (CIS) - 関係の促進、情報の収集、情報の提供、患者の意思決定の支援、感情のサポートなど、患者中心のコミュニケーション スキルの評価が含まれます。CIS のパフォーマンスは、観察可能な行動に基づくチェックリストを使用してこれらのスキルを記録する標準化された患者によって評価されます。
• 英語会話能力 (SEP) - 医師と患者の対面の状況における英語会話の明瞭さの評価が含まれます (例: 発音、単語の選択、質問や発言を繰り返す必要性の最小化)。SEP のパフォーマンスは、標準化された患者によってグローバル評価スケールを使用して評価されます。評価は、理解に影響する発音や単語の選択エラーの頻度と、受験者の質問や応答を理解するために必要な聞き手の努力の量に基づいています。
• 統合臨床エンカウンター (ICE) - データ収集スキルとデータ解釈スキルの両方の評価が含まれます。このサブコンポーネントのスコアリングは、エンカウンターの身体検査部分について標準化された患者が記入したチェックリストと、訓練を受けた医師評価者が提供する総合評価で構成されます。患者ノート評価者は、患者エンカウンターの所見 (履歴と身体検査)、診断印象、潜在的な診断の正当性、および初期患者診断研究の文書化された要約に対して評価を提供します。

試験は廃止される前は、米国内の以下の 5 つの臨床技能評価センター (CSEC) で受験できました。

• ジョージア州アトランタ
• イリノイ州シカゴ
• テキサス州ヒューストン
• カリフォルニア州ロサンゼルス
• ペンシルベニア州フィラデルフィア

2004年にNBMEとFSMBによって、ステップ2 CS試験がUSMLEシリーズに追加されました。しかし、この試験は受験料が高く、5か所の試験会場のいずれかまで出向く必要があることから批判を集めました。試験が実施される前から、アメリカ医師会は、学生にフィードバックや改善の余地を提供していないこと、そしてこの試験が公衆保護という使命を実際に果たしたという証拠がないことから、この試験に深刻な懸念を表明していました。^[10]

2004 年から、USMLE プログラムはUSMLEの包括的な見直しを実施しました。これは USMLE の包括的な見直し (CRU) と呼ばれています。この見直しは、学生、研修医、臨床医、およびライセンス、大学院、学部教育コミュニティのメンバーで構成される USMLE プログラム評価委員会 (CEUP) によって監督されました。委員会の目標は、USMLE の使命と目的が、USMLE の現在の設計、構造、および形式によって効果的かつ効率的にサポートされているかどうかを判断することでした。このプロセスは、利害関係者から収集された情報の分析によって部分的に導かれ、USMLE ガバナンスへの推奨事項につながることになっていました。CEUP は 2006 年から 2008 年初頭まで機能しました。CEUP の最終報告書には、「(他の利害関係者から受け取った) フィードバックはどれも USMLE に欠陥があることを示すようには見えませんでしたが、プログラムの強化と改善にかなりの関心がありました」と記載されています。さらに、報告書には、「Step 2 CS に対して非常に強い反応があったようで、CEUP は、この要素に関する調査と利害関係者会議のデータを、Step 2 CS の仕組みとコストに関する問題と、試験で測定しようとしている価値を切り離して (ただし、注意を払う) 特別な方法で解釈する必要があると感じました。仕組みとコストの問題に関して、CEUP は、USMLE はこのテスト形式によって受験者に課せられる負担に十分注意する必要があり、将来の方向性を提案する際には受験者への影響を考慮する必要があることを認識しました。Step 2 CS で測定されるスキルに関しては、内容に関する正当な懸念があるようです。多くの人が、受験者が異常な所見を検出して解釈し、困難なコミュニケーションの問題に対処できるかどうかを試験で評価し始めることを望んでいました。この試験は改善の余地があり、より高度なコミュニケーション スキルやその他の能力の多くは、この手段で評価できるという意見が頻繁に表明されました。」と記されています。集められたフィードバックに応えて、CEUPは「臨床スキルの評価はUSMLEの構成要素として残るが、USMLEは医療実践に重要な追加スキルに対応するために、現在使用されているテスト方法をさらに強化する方法を検討する必要がある。また、関連するテスト形式に関連する管理上の課題と受験者にかかるコストは、将来の変更を検討する上で大きな重みを与えられることも推奨される」と勧告した。^[11]

2013年、ニューイングランド医学ジャーナルに掲載された記事は、この試験の価値について懸念を提起しました。著者らは、試験料だけで学生に年間3,600万ドルの費用がかかり、連続して試験に不合格になった学生1人を見つけるのに110万ドルの費用がかかると計算しました。^[12] NBMEとFSMBの指導者がこの記事に応えて編集者に送った手紙では、Step 2 CSの価値をコスト以外の観点から見る必要があると強調し、具体的には次のように述べています。

（著者らの）コストへの関心は医療の現状と一致しているが、タイトルに言及されている「価値」は、コストだけでなく品質の関数でもある。著者らは、この評価プログラムが患者の安全性と満足度、社会の期待、効果的な医学教育に及ぼす長期的な影響を十分に考慮していない。

また、USMLEにCSステップ2が追加されたことで、「医師が患者とのコミュニケーションや診察において能力を発揮するという一般の人々の期待にUSMLEがさらに応えられるようになった」と指摘している。^{[12] [13]}

2016年2月、ハーバード大学医学部の学生グループが、ステップ2 CSの廃止を求める全国的な請願運動を開始しました。請願運動が開始されて以来、全国の医学生や医師から2万以上の署名が集まりました。^[14]

2016 年 5 月、マサチューセッツ医師会とミシガン州医師会は、ステップ 2 CS の廃止を求める決議を可決しました。

2016年6月、アリゾナ州医師会とAMA医学生部会も、ステップ2 CSの廃止を求める決議を可決した。4つの決議はすべて、アメリカ医師会の2016年代議員会議に提出され、2016年6月15日に満場一致の投票により、代替の単一決議として統合され採択された。採択された文言では、AMAがFSMB、NBME、州医師会、州医療委員会と協力して、免許要件としてのステップ2 CS試験から学校が実施する臨床技能試験への移行を追求することを求めている。^[15]

2020 年 3 月 16 日、USMLE は COVID-19 パンデミックのため、USMLE STEP 2 CS 試験のすべての予約をキャンセルしました。試験のスケジュール機能もキャンセルされました。

2020年5月26日、USMLEは「今後12〜18か月間、Step 2 CSテストの実施を中止することを決定しました。」^[16]

USMLEは2021年1月26日に「Step 2 CSを廃止することを決定した」と発表した。^[17]

• USMLE ステップ 1
• USMLE ステップ 2 CK
• USMLE ステップ 3
• COMLEX は、オステオパシー医学生向けの同等試験です。

• USMLEのStep 2CSに関する公式ウェブページ
• ECFMG 公式ウェブサイト
• USMLE推奨教材