スター*D

うつ病緩和のための段階的治療代替法（STAR*D ）は、国立精神衛生研究所の資金提供を受けたうつ病治療に関する共同研究である。その主な焦点は、最初に処方された抗うつ薬が不十分であることが判明した患者のうつ病治療であった。この研究の重要な特徴は、実際の臨床状況に一般化できるようにすることを目的としたことである。これは、最小限の除外基準の使用、患者の好みの組み込み、治療の盲検化を行わないこと（つまり、患者と臨床医の両方が患者が受けている治療を知っていた）によって行われた。^[1] STAR*D試験では、寛解（症状の単なる軽減ではなく、症状がほとんどないこと）を結果指標として含めた。これは、寛解を達成したうつ病患者は、症状が部分的にしか改善しなかった患者よりも機能が向上し、再発しにくいという証拠があるためである^[1]。

この報告書は抗うつ薬の宣伝に大きな影響を与えたが、後に複数のレベルの詐欺行為が行われていたと非難された。^[2]

STAR*D試験には、23の精神科施設と18のプライマリケア施設で、非精神病性うつ病の外来患者4,041人が登録されました。^[3]この試験は2006年に完了し、そのデータは2008年から利用可能になっています。

この試験では4つの異なる治療レベルが検討され、指定された週数が経過しても寛解または反応（症状の50%減少）が得られなかった場合、患者は次のレベルの治療に進むよう奨励された。^[1]

レベル 1 では、患者は選択的セロトニン再取り込み阻害剤(SSRI) シタロプラムを最大 14 週間投与され、投与量の調整は担当医によって管理されました。 ^[1] 患者がその期間中に寛解または反応を達成した場合、12 か月間の自然観察追跡調査に入ることができ、その間、研究者は治療計画に一切影響を与えることができませんでした。^{[1] [4]}寛解しない患者はレベル 2 に入るよう勧められました。

レベル2では、7つの異なる治療オプションがあり、認知行動療法（CBT）が心理療法オプションとして含まれていました。3つの併用オプション（シタロプラムに抗うつ薬またはCBTを追加）と4つの切り替えオプション（別の抗うつ薬またはCBTのいずれかに切り替え）がありました。^[1] 寛解または反応した人には12か月の自然観察フォローアップが提供されました。2回の薬物療法試験後に寛解しなかった人はレベル3に進むように勧められました。その他の寛解しなかった人は、2回目の抗うつ薬試験を含むレベル2Aに入りました。^[1]

レベル3では、患者は抗うつ薬にリチウムまたはトリヨードサイロニン（甲状腺ホルモン）を追加するか、別の抗うつ薬（ミルタザピンまたはノルトリプチリン）に切り替えることが提案されました。^[1] これは12週間継続されました。

レベル4は、モノアミン酸化酵素阻害剤 トラニルシプロミン、またはベンラファキシンとミルタザピンの組み合わせで構成されていました。^[1]

レベル1では、寛解率は28～33%（症状スケールによる）で、反応率は47%でした。^[5] 白人、女性、就労者、高所得者や高学歴の患者では、寛解率が高かった。 [ 5 ]^うつ病エピソードが長い人、不安障害や物質使用障害を併発している人、身体疾患が多い人 では、寛解率が低かった。 ^[5]

レベル2では、CBTを単独またはシタロプラムとの併用で受けた患者は、薬物療法のみを受けた患者と比較して同様の反応率および寛解率を示しました。しかし、シタロプラムを継続した患者では、別の抗うつ薬を追加した患者の方がCBTを追加した患者よりも早く寛解を達成しました。^{[5]別の抗うつ薬に切り替えた患者では、異なる抗うつ薬間で}有意差は ありませんでした。

レベル3では、 HAM-D症状スケールに基づく寛解率はミルタザピンで12.3%、ノルトリプチリンで19.8%であったが、その差は統計的に有意になるほど大きくなかった。^[5] 併用戦略におけるHAM-Dに基づく寛解率はリチウムで15.9%、トリヨードサイロニンで24.7%であったが、その差は統計的に有意ではなかった。 [5] しかし、副作用のために研究を中止した患者はトリヨードサイロニンを投与された患者よりもリチウムを投与された患者が多かった。 [ ^{5 ]}

レベル4では、平均寛解率は13％で、トラニルシプロミンとベンラファキシン/ミルタザピンの併用療法の間に統計的に有意な差はありませんでした。 ^[5] トラニルシプロミンを投与された患者の多くは副作用のために研究を中止しました。^[5]

全体的に、研究結果は、数週間のシタロプラム治療後に寛解または反応を達成できなかった患者が、14週間の終わりまでにそれらの結果を達成できることを示しています。^[1] STAR*Dの研究者は、彼らのデータは「持続性うつ病の患者はいくつかの治療戦略を試した後で回復できるが、追加の治療戦略が必要になるにつれてうつ病を克服する確率は低下することを示唆している」と述べています。 ^[6] より高い段階での治療が失敗すると、寛解の可能性は小さくなり、この低下はレベル2以降で特に顕著でした。^[1] 完全寛解を達成した患者では、反応のみの患者と比較して、12か月（自然）追跡調査で再発の可能性が低下しました。^[1]

2023年に発表された再分析では、STAR*Dの累積寛解率は報告された値の約半分であると結論付けられました。^[7]

STAR*D試験については、一部の研究者から偏見に対する批判が出ている。^[8]

• 研究契約では、HRSDとIDS-C30スケールによるうつ病の評価が規定されていた。しかし、うつ病は医学的意思決定と科学的評価の両方に使用されたex-nihilo study scale（QIDS-SR）を使用して評価された。^[8]
• STAR*Dは研究中に被験者の包含基準と除外基準を変更したため、除外基準を満たした被験者931人が包含され、包含基準を満たしながらも除外された被験者370人が発生した。^[8]これらの変更により、被験者の平均スコアが増加した。元のプロトコルで提供された包含基準と除外基準によると、寛解率は38％であったが、遡及的に実施された包含基準と除外基準によると、寛解率は67％である。^[9]
• 寛解した被験者のうち、安定を保ち、最後まで研究に参加したのはわずか7%でした。これは、当初の包含基準と除外基準によれば、被験者のわずか3%（3,671人中108人）に相当します。これは明記されていません。^[10]

• シタロプラム
• ベンラファキシン
• ミルタザピン
• 抗うつ薬の薬理学

• うつ病緩和のための治療代替案（STAR*D）研究
• 大うつ病患者の治療におけるボトックスとプラセボの有効性
• 臨床試験情報 - うつ病を緩和するための連続治療代替法 (STAR*D)