クロストリジウム壊死性腸炎

クロストリジウム壊死性腸炎（CNE）は、クロストリジウム・パーフリンジェンス（Clostridium perfringens ^{） [1]}のC型β毒素によって引き起こされる、重篤で致命的となる可能性のある食中毒の一種である。一部の発展途上地域、特にニューギニアで発生し、ピグベルとして知られている。^{[2] [3]この疾患は}第二次世界大戦後のドイツでも記録されており、そこではダルムブラント（文字通り「腸の火」または腸壊死）と呼ばれていた。 ^{[4]この毒素は通常、特定の}タンパク質分解酵素や通常の調理によって不活性化されるが、これらの防御がさまざまな要因によって妨げられ、高タンパク質の食品を摂取すると、この疾患が発生する可能性がある。

糖尿病患者では散発的で極めて稀なケースが発生する。ニューギニアでは、部族の宴会以外では一般的に低タンパク質の食事を摂っており、食事や風土病の蠕虫感染など、いくつかの要因が重なってピグベルが発生する。^[5]

NECを発症する早産児の大部分は、一般的に健康で、哺乳も良好で、NECを発症する前は成長しています。^[6] NECの最も一般的な兆候は、哺乳耐性の突然の変化であり、以下に示す多くの臨床兆候として現れます。胃残留物は初期のNECでよく見られますが、無症状の乳児の胃残留量の日常的な測定がNECの発症を予防または検出したり、哺乳を早めたりするのに役立つという証拠はありません。^{[7] [8] [9] [10]}症状の発症時期はさまざまで、在胎期間（GA）と反比例するようです。GAに基づいて、二峰性の分布（早期発症と後期発症）があるようです。^[11]例えば、妊娠26週未満の乳児におけるNECの発症年齢の中央値は23日（遅い）であり、妊娠31週を超える乳児における発症年齢の中央値は11日（早い）であった。

NECを呈する乳児の臨床検査所見には、貧血、血小板減少症、播種性血管内凝固症候群（DIC）の所見が含まれることが多く、症例の20％では血液培養が陽性となる。^{[12] [13]}

CNEは小腸（特に空腸、回腸）の壊死性炎症です。臨床結果は、軽い下痢から、重度の腹痛、嘔吐（しばしば血性）、血便、小腸の潰瘍から腹腔内への漏出（穿孔）および腹膜炎による1日以内の死亡に至る可能性のある一連の生命を脅かす症状までさまざまです。^{[14] [15]}多くの患者は鼓腸（過剰なガスによる腹部の膨張）と発熱を示します。腹膜に体液が入ることもあります。

敗血症が発生することもあり、1立方ミリリットルあたり28,500個の白血球が検出された症例もあった。^[16]

CNEを引き起こすすべての要因は、一般的にニューギニアの奥地とアフリカ、ラテンアメリカ、アジアの一部にのみ存在します。これらの要因には、タンパク質欠乏（毒素が非常に敏感な酵素トリプシンプロテアーゼの不十分な合成を引き起こす）、劣悪な食品衛生、時折の肉の摂取、トリプシンインヒビターを含む主食（サツマイモ）、トリプシンインヒビターを分泌する回虫による感染などがあります。[ ^{15]ニューギニア（「ピグベル」という用語の由来）では、この病気は通常、汚染された肉（特に豚肉）を介して広がり、おそらくはピーナッツによっても広がります。CNEは}第二次世界大戦後のドイツでも診断され、そこではダームブラントまたは「腸の火」として知られ、流行規模に達しました。これらのCNE症例の原因物質は、β毒素とエンテロトキシンの遺伝子を持つC. perfringensのC型分離株であると説明されている。 ^[17]

先進国では、CNEは子供を含む糖尿病患者にも発生する可能性があります。^[18]このタイプのCNEは非常にまれであり、その範囲を示すために、2002年までに米国で報告された症例はわずか3件です。^[19]

腹部の X 線写真では、小腸の拡張したループとガスが複数見られます。腹部は圧痛があり、膨張して柔らかくなっている場合があります。鑑別診断として腸重積症が考えられます。

治療には、ペニシリンGやメトロニダゾールなどの抗生物質で毒素産生菌を抑制することが含まれる。^[15]重症患者の約半数は、穿孔、持続性腸閉塞、または抗生物質への反応不良のために手術を必要とする。^[15]研究段階のトキソイドワクチンは、一部の発展途上国で効果的に使用されているが、研究以外では入手できない。^[15]

抗生物質療法: NEC が疑われる、または NEC と診断されたすべての乳児に対して、培養用の適切な検体を採取した後、広域スペクトルの抗生物質を開始することが推奨される治療法です。経験的抗生物質療法は、遅発性新生児敗血症の一般的な原因を含む、広域スペクトルをカバーする必要があります。選択は、地域の感受性パターン (特定の新生児集中治療室 [NICU] における地域の抗生物質グラムなど) によっても左右されます。

許容される経験的治療法としては以下のようなものがある: ^[20]

• アンピシリン＋ゲンタマイシン（またはアミカシン）＋メトロニダゾール
• アンピシリン＋ゲンタマイシン（またはアミカシン）＋クリンダマイシン
• アンピシリン＋広域スペクトルセファロスポリン（例：セフォタキシム（入手可能な場合）、セフタジジム、セフェピム）＋メトロニダゾール
• ピペラシリン-タゾバクタム単独療法
• メロペネム単独療法

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）またはアンピシリン耐性腸球菌感染症の蔓延率が高い施設では、バンコマイシンをレジメンに含める（つまり、アンピシリンと交換するか、単独療法に追加する）必要があります。ゲンタマイシン耐性パターンが顕著な施設では、ゲンタマイシンの代わりにアミカシンの使用を検討する必要があります。

経口アミノグリコシドの使用は、耐性菌株の発生につながる可能性があり、標準治療よりも有益であることが示されていないため推奨されません。^{[21] [22]}

• 白血病患者、癌化学療法を受けている患者、その他白血球抑制（好中球減少症）を患っている人は、同様の症候群である好中球減少性腸炎に罹患する可能性があります。この症候群でも、クロストリジウム・セプティカムが盲腸をほぼ同様に標的とします。
• 新生児集中治療室では、 C. perfringens、C. butyricum、C. difficileによって同様に新生児壊死性腸炎症候群が引き起こされる可能性がありますが、これは証明されていません。

• タンパク質中毒は、食事によって引き起こされる別の現象を指します。