葉状腫瘍

幽門腫瘍
特徴的な長い裂溝と粘液細胞間質を持つ葉状腫瘍の顕微鏡写真(画像右)。正常な乳房と線維嚢胞性変化も見られます (画像左)。H &E 染色。

葉状腫瘍（ギリシャ語：phullonに由来）は、乳房の乳管周囲の間質細胞と上皮細胞から形成される、まれなタイプの二相性 線維上皮腫瘤です。^[1]乳がん全体の1％未満を占めます。^[2]以前は、1838年にヨハネス・ミュラーによって造語された葉状嚢胞肉腫と呼ばれていましたが、 2003年に世界保健機関によって葉状腫瘍に改名されました。 ^{[3]ギリシャ語で「葉」を意味する}Phullon は、組織学的に葉状腫瘍に特徴的な独特の乳頭突起を表しています。^[1]診断はコア針生検によって行われ、治療は再発しやすいため、通常は広いマージン（> 1 cm）での外科的切除です。^[4]

葉状腫瘍は、通常、硬く、可動性があり、触知可能な腫瘤として現れ、本質的には痛みを伴いません。^[5]身体検査では、腫瘤の大きさに応じて、滑らかな質感または結節状の質感を示します。^[3]さらに、大きな腫瘤は、上にある乳房組織を引っ張って乳頭陥没、胸壁固定、進行した症例では圧迫壊死による潰瘍を引き起こす可能性があります。^[6]

葉状腫瘍は0.8～40cmと様々な大きさに成長しますが、平均すると4～8cmになります。^[7]成長は遅い場合もあれば、速い場合もあり、成長パターンが交互に現れることもあります。^[5]ただし、注目すべき特徴として、成長が後退することはめったになく、女性の月経周期に応じて大きさが変化する線維腺腫とは異なる点があります。 ^[8]

専門家は葉状腫瘍の正確な病因については確信が持てません。^{[5]遺伝学的には、葉状腫瘍は}リ・フラウメニ症候群やBRCA1 / BRCA2変異などの疾患で発症率が高くなることが分かっています。^{[5]さらに、}女性化乳房の病歴がある男性では葉状腫瘍の発症率が高くなることが分かっています。^[5]

葉状腫瘍の発生の病因は明確に解明されていない。^[9]遺伝的原因を示唆する説もあれば、ホルモンや成長因子受容体、細胞シグナル伝達経路、細胞周期マーカーの関与を支持する文献もある。^{[8] [9] [10]}受容体には、エストロゲン/プロゲステロン、グルココルチコイド、HER2などがある。^[9]最もよく研​​究されている細胞シグナル伝達経路には、種間で高度に保存されている遺伝子経路であるWnt経路がある。 ^[9] Wnt経路では、 B-カテニンを介した遺伝子転写は、 c-myc、c - jun、Fra、サイクリンD1などのタンパク質によって高度に制御されたプロセスである。^[9]これらのタンパク質のいずれかが変異すると、葉状腫瘍の特徴である無秩序で急速な成長につながる可能性がある。^[9]

さらに、血管新生を促進する血管因子が、これらの乳房腫瘤の成長をさらに促進することが示されています。^[9]これらのタンパク質には、血管内皮増殖因子（VEGF）、低酸素誘導因子-1a、血小板由来増殖因子、エンドセリン-1、窒素酸化物合成酵素が含まれます。 [9]これらの血管新生因子の発現の増加は、より悪性度の高い葉状腫瘍で見られる血管新生の増加を反映しています。 [ ^{9 ]}

葉状腫瘍の発生率上昇に関連する遺伝子としては、メディエーター複合体サブユニット12（MED12）エクソン2、テロメラーゼ逆転写酵素（TERT）プロモーター、レチノイン酸受容体アルファ（RARA ）など、 DNA合成を制御する重要な遺伝子が挙げられる。^[10]

葉状腫瘍の発生に関する現在の理論は、これらの経路のそれぞれがある程度相互作用し、それが乳房上皮間質組織の正常な相互作用をどのように変化させるかに関係している。^[9]

放射線画像は、葉状腫瘍を特定するための第一選択検査です。^[11]葉状腫瘍は急速に成長し、上にある乳房組織を変形させる傾向がありますが、約 20% の葉状腫瘍はスクリーニング マンモグラフィーで触知できない腫瘤として現れます。^[12]葉状腫瘍の大きさと広がりを評価するために使用される他の画像診断ツールには、超音波と磁気共鳴画像(MRI) があります。^{[11]これらの画像診断ツールはいずれも、葉状腫瘍と良性の}線維腺腫を区別するための決定的な検査ではありません。^[13]葉状腫瘍は、身体検査と放射線画像診断で他の乳房腫瘤と多くの重複する特徴を持つ傾向があるため、組織学的にのみ診断できます。 ^[11]

コア針生検は、葉状腫瘍の確定診断に用いられる主な手段である。^[11]その他の生検技術には、穿刺吸引細胞診や切除生検などがある。生検後、組織学的検査と肉眼的検査が行われ、臨床医が葉状腫瘍のグレードや分類をより適切に行うのに役立つ。^[11]

葉状腫瘍は、細胞性線維上皮性病変と呼ばれる乳房疾患のグループの一部です。^[8]この用語には、良性の線維腺腫から悪性の葉状腫瘍まで、その間の多くの変異を含むさまざまな疾患が含まれます。^{[14]これらは}MeSHではなくICD-Oによって分類されています。^[14]

葉状腫瘍は、間質細胞密度、上皮間質界面の浸潤、有糸分裂活性などの組織学的特徴によって、良性、境界性、悪性に分類されます。 ^[15]葉状腫瘍は転移しやすく急速に増殖する傾向があるため、ほぼすべての葉状腫瘍は悪性の可能性があるとみなされ、それに応じて治療されます。^[15] MDアンダーソンがんセンターの大規模な症例シリーズでは、各タイプの葉状腫瘍の発生率が良性（58％）、境界性（12％）、悪性（30％）と報告されています。^[16]

悪性葉状腫瘍は肉腫と同様の挙動を示し、血液媒介性転移を引き起こすことがあります。^[16]葉状腫瘍の約10％が遠隔転移を起こし、組織学的に悪性腫瘍と特定された患者ではこの発生率はさらに高くなります（20％）。^[16]遠隔転移の最も一般的な部位は、肺、骨、および腹部臓器です。^[17]より潜行性の症例では、耳下腺領域への転移も文献に記載されています。^[18]

葉状腫瘍の早期発見のためのスクリーニングや予防策に関するエビデンスに基づいた推奨事項はない。^{[20] [21]}

葉状腫瘍の既往歴がある患者の場合、治療した腫瘍のグレードとステージに応じて、ケースバイケースでフォローアップの推奨事項が適用されます。^[20]

乳房切除術を受けていない患者は、米国予防サービスタスクフォースの推奨に基づいて定期的な乳がん検診を継続すべきである。^[22]

葉状腫瘍の最も一般的な治癒的治療法は、1 cm を超えるマージンでの広範囲の外科的切除です。^[15]手術以外に、化学療法と放射線療法の有効性が証明されていないため、葉状腫瘍の確実な治療法はありません。^[15]局所再発または転移を発症するリスクは、腫瘍の組織学的グレードと有糸分裂活性に関連しています。^[15]適切な外科的切除にもかかわらず、葉状腫瘍の治療のために行われる手術の多くは、追加の修正手術を必要とする不完全な切除マージンを示しています。^[23]陰性マージンでの乳房温存手術後の放射線治療は、境界悪性腫瘍および悪性腫瘍の局所再発率を大幅に低下させる可能性があります。^[24] 2012 年に実施された研究では、手術後の葉状腫瘍の再発リスクを計算するリスク計算機が開発されました。^[25]

葉状腫瘍の予後は良好で、10年生存率は全体で87%です。^[5]広範囲外科切除後、良性葉状腫瘍の98.7%と境界性葉状腫瘍の80%が治癒しました。^[25]腫瘍が転移したまれな症例では、予後は不良です。^[5]これは悪性度の葉状腫瘍の場合に最もよく発生します。^[5]

葉状腫瘍は、乳がん全体の約1％を占める。^[2]葉状腫瘍は主に成人女性に発生し、思春期の女性に発生する例はごくわずかである。発症は閉経前の40～50歳に最も多くみられる。 [ ^26]ちなみに、これは線維腺腫の患者の典型的な年齢よりも約15歳高い。線維腺腫は、葉状腫瘍が疑われる患者によくみられる鑑別診断である。^[26]若い女性は良性の葉状腫瘍である可能性が高いが、高齢の女性は悪性度のより高い腫瘍である可能性が高い。^[23]