親子相互作用療法

アインズワースの愛着理論によれば、^{[ 5 ]}乳幼児期の「敏感で応答的な子育て」は、子どもが親によって自分のニーズが満たされるという期待を育むことにつながります。したがって、幼い子どもに温かさを示し、子どものニーズにより敏感で応答的な親は、子どもが後に他者との関係に適用できる安心感を育みます。これは、より効果的な感情調節にも役立ちます。^{[ 6 ]}外向的な行動のためにクリニックに紹介された子どもは、紹介されていない子どもよりも、親から引き離されたときに苦痛を示し、親への不安定な愛着の兆候を示す可能性が高いです。^{[ 7 ]}

PCITの児童主導型相互作用（CDI）コンポーネントは、「親子関係を再構築し、子どもに安全な愛着を提供する」ことを目標として、愛着理論を応用しています。CDIコンポーネントは、特に就学前の幼児期において、親が子どもの行動に劇的な影響を与えることができるという考え方を活用しています。^{[ 1 ]}これは、子どもが親の影響に強く反応し、教師や仲間などの他の影響にはあまり反応しなくなる重要な時期です。^{[ 1 ]}

社会的学習理論によれば、新しい行動は他者の行動を観察し模倣することによって学習できる。^{[ 8 ]}パターソン（1975）はこれをさらに発展させ、子どもの行動問題は「機能不全の親子関係によって意図せず確立または維持される」と提唱している。^{[ 9 ] [ 6 ]}親と子の間には、互いの行動をコントロールしようとする「強制的相互作用サイクル」が存在する可能性がある。子どもの口論や攻撃性などの行動は親の行動（要求の撤回など）によって強化されるが、親の否定的な行動はその後、子どもの否定的な行動によって強化される可能性がある。^{[ 6 ]}要するに、子どもは親のフィードバックから多くの行動を学ぶことができるが、これは否定的な外向的行動にもつながる可能性がある。PDIコンポーネントは、子どもの望ましい行動を促す一貫した子育て行動を確立することによって、このサイクルを特にターゲットとしている。

ダイアナ・バウムリンドの育児スタイル理論（年リンク引用）によると、権威的な育児スタイルが、思春期に移行する子供にとって最も健全な結果をもたらすことがわかっています。 ^{[ 10 ]}このスタイルは、応答的で愛情深い相互作用と明確なコミュニケーション、そして毅然とした規律を組み合わせたものです。この理論の影響は、特にPDI治療段階で見られ、親は望ましい行動を増やすために直接的な指示を使用する方法と、その他の肯定的で愛情深い行動を教えられます。^{[ 6 ]}

アイバーグ（1988）によると、この段階における親の目標は、遊びの中で子どもの主導に従うことであり、同時にCDIの「してはいけないルール」と「するルール」を必ず守ることである。子どもは自由に活動を主導し、何を、どのように遊ぶかについて自分で決定できるべきである。子どもに遊びをコントロールさせることで、親は子どもの自律性と独立性を育む手助けをする。^{[ 1 ]}

アイバーグ（1988）によると、PDIコンポーネントでは、親はCDIで学んだスキルを継続しますが、今回は遊びをリードするための新しいスキルを教えられます。これらのスキルには、子供が明確に理解できる公平な方法で、口頭で指示を与え、適切な結果を子供に適用することが含まれます。これらの手順はクリニックで練習され、親は自信がつくまで自宅で練習することは推奨されません。^{[ 1 ]}

アイバーグ（1988）は、最初のステップは、子供に望ましい行動を明確かつ直接的に指示し、子供にとって曖昧で混乱を招く可能性のある間接的な指示を避けることだと述べています。たとえば、「この赤いテーブルを家の中に入れなさい」は直接的な指示です。しかし、「葉っぱを緑色に塗ってくれる？」のような間接的な指示は、子供に本当の質問として解釈される可能性があります。間接的な指示のもう1つの例は、「おもちゃを片付けよう」です。これは、親と子供が一緒に作業するのか、子供がどの程度自分で作業するのかを明確に示していません。さらに、「いい子にしてなさい」のような一般的すぎる表現は、子供に具体的に何が期待されているのかについての十分な情報を提供しないため、避けるべきです。要するに、子供が混乱することなく簡単に理解できるように、明確な表現を子供に使うべきです。^{[ 1 ]}

アイバーグ（1988）は、直接的な指示を与えるためのガイドラインをいくつか提示しています。まず、指示は肯定的な表現で述べ、子供に何をしてはいけないかではなく、何をすべきかを伝えるべきです。例えば、「おもちゃをつかむのをやめなさい」ではなく、「手を膝の上に置きなさい」と言うべきです。次に、指示は子供の年齢にふさわしいものでなければなりません。例えば、2歳の子供に「靴ひもを結びなさい」と言うのは、年齢にふさわしくないと考えられます。最後に、指示は一度に1つの行動のみを要求するものでなければなりません。こうすることで、子供は1つの指示の中に長い命令の羅列を覚える必要がなくなります。^{[ 1 ]}

PDIの2番目のステップは、子どもが望ましい行動を示したときに、具体的な褒め言葉を与えることです。例えば、「あなたが私の言うことをすぐにやってくれると嬉しいわ！」と言うことで、親が喜んだ具体的な行動を子どもに伝え、この褒め言葉によって望ましい行動が増えるようになります。^{[ 1 ]}

3つ目のステップは、子供が言うことを聞かないときはいつでもタイムアウトを開始することです。アイバーグは、子供がやりたくないことから逃れることができる場合と、親の注意を向けられる場合の両方で、言うことを聞かない行動が強化されると述べています。例としては、警告の後に3分間のタイムアウトを行うことが挙げられます。^{[ 1 ]}

最終的に、親がこれらのスキルを習得すると、指示によって子供が示す可能性のある関連する行動上の問題に対処できるようになります。アプローチは治療目標によって異なります。たとえば、目標が特定の望ましい行動を増やすことである場合、親はスキルをより単純な部分に分解し、子供がそれを習得するまで練習と褒め言葉を通して積み重ねていく必要があります。^{[ 1 ]}

DPICSは、もともと問題行動のある家族のために作成された観察システムです。^{[ 11 ]}親子の相互作用を評価するために、行動の直接観察を使用します。DPICSは1981年に初版が発行されて以来3回改訂されており、現在ではコーディングシステムの研究版と臨床版が含まれています。^{[ 12 ] [ 13 ]} DPICSのカテゴリーは、社会的相互作用中の言語的および身体的行動によって測定される関係の質の指標として機能します。親の行動カテゴリーの例には、直接的および間接的な命令、行動の説明、反映、ラベル付き賞賛、ラベルなし賞賛、質問、および否定的な発言があります。子供の行動カテゴリーには、従う、従わない、従う機会がない、身体的肯定および否定、叫ぶ、泣き言、生意気な発言、笑い、および破壊的行動があります。マニュアルの臨床版では、臨床医がより実用的に使用できるように、親と子供のコードの数を減らしています（たとえば、臨床マニュアルでは、子供の反応として従う、従わない、および従う機会がないのみが使用されます）^{[ 13 ]}

ECBIは、子どもの問題行動を追跡するために使用される36項目の行動尺度です。これは、問題行動のある子どもの親が報告した最も典型的な問題行動を示すデータに基づいて作成されました。この尺度には、強度と問題の2つの尺度があります。強度は、各項目がどのくらいの頻度で発生するかを評価することによって親が報告します。問題尺度は、親に「これはあなたにとって問題行動ですか？」と尋ね、親は「はい」または「いいえ」で答えます。この尺度は、2歳から16歳までの子どもに使用できます。^{[ 14 ]}

破壊的な行動の問題は、子どもが精神保健専門家に紹介される主な理由です。^{[ 15 ]}そして、PCITは最初にこれらの行動を対象とするために作られました。^{[ 1 ]}反抗挑戦性障害と診断されたクリニックに紹介された子どもに対するPCITの有効性を検証したランダム化比較試験の結果は、待機リスト対照群と比較して、親が子どもとより肯定的に交流し、子どもの服従を得ることに成功したことを示しています。^{[ 16 ]}さらに、治療群の親は育児ストレスの減少とコントロールの向上を報告しました。親はまた、治療後に子どもの行動が大幅に改善したと報告しました。^{[ 16 ]}

同様の結果は、ボッグスら（2004）による準実験的研究でも示されており、治療プログラムを完了した家族と、完了前に研究から脱落した家族を比較評価した。治療を完了した家族では、治療後10～30か月で、子供の行動と育児ストレスに肯定的な変化が見られたと親が報告した。治療を早期に中断した家族では、有意な変化は見られなかった。^{[ 17 ]}

ADHD、ODD、またはCDと診断された子供に対するPCITの有効性を包括的にレビューしたメタ分析では、PCITは「破壊的行動障害のある子供の外向性行動を改善するための効果的な介入」であることがわかりました。 ^{[ 15 ]}子供の行動に加えて育児ストレスを結果として焦点を当てた別のメタ分析では、PCITは「子供の外向性行動、子供の気質と自己制御能力、行動問題の頻度、親子の相互作用の難しさ、親の全体的なストレスなど、調査されたすべての結果に対する親と主な養育者の認識に有益な影響」があることがわかりました。^{[ 18 ]}

PCITの治療効果は、治療プログラムが実験室または家庭ベースであるにもかかわらず、学校環境でも実証できます。^{[ 19 ]} Funderburk らによる研究 (2009) では、PCIT 後 12 か月と 18 か月に学校での評価が実施されました。12 か月後の結果は、治療グループの子供たちが治療後の改善を維持し、対照グループと比較して「正常な行動問題の範囲」内で改善したことを示しています。しかし、コンプライアンスによる改善は維持されたものの、18 か月後の追跡調査では、治療前のレベルの範囲まで低下したことが示されました。^{[ 19 ]}

研究では、児童虐待のリスクがある、または児童虐待に関与している家族に対する PCIT の有効性が検討されています。証拠によると、親子間の強制的相互作用パターン、子供に対する感受性の低さ、子供の不安定な愛着などの要因が児童虐待のリスクとなる可能性があります。^{[ 20 ]} 12 セッションの PCIT で構成されるランダム化比較試験では、母親は PCIT グループの子供の内向的行動と外向的行動が減少したと報告しました。^{[ 20 ]}さらに、母親はストレスが減り、肯定的な言葉遣いと母親の感受性が高まったと報告しました。^{[ 21 ]}他の研究でも、待機リスト対照群と比較して治療後に虐待リスクが減少するなど、同様の結果が得られています。^{[ 22 ] [ 21 ]}

PCITは就学前の子供の大うつ病性障害を治療するために改良され、PCIT-EDと呼ばれています。 ^{[ 24 ]}感情発達モジュール（ED）は、特に幼い子供の感情発達障害を対象とするために追加されました。^{[ 24 ]}その目標は、子供が自分の感情をより効果的に調整し理解できるように支援することです。PCITの2つのフェーズ、CDIとPDIは維持されますが、各フェーズのセッションは6回に短縮されます。親は、子供が自分の感情を認識して管理するのに役立つスキルを学びます。たとえば、これには、子供の「トリガー」を認識し、リラクゼーションテクニックを使用して子供を落ち着かせることが含まれる場合があります。多くの場合、親は子供の否定的な感情の表現を止めようとしますが、EDでは、子供がそれらを調整することを学べるように、親はこれらの否定的な感情を許容するように教えられます。^{[ 25 ]}

PCIT-ED のパイロット研究は、うつ病の就学前児童グループを対象に、治療前後の症状を評価したオープン試験研究でした。この研究では、児童のうつ症状が軽減し、治療完了時にはほとんどの児童が大うつ病性障害の基準を満たさなくなったことが示されました。さらに、児童は対処スキル、向社会行動、思考プロセスも改善しました。^{[ 24 ]}うつ病の就学前児童とその養育者を対象に PCIT-ED と心理教育を比較した最初のランダム化比較試験でも、PCIT-ED グループでは治療後 2 週間で感情発達、児童の実行機能、育児ストレスに有意な改善が見られました。^{[ 26 ]}

分離不安障害（SAD）は、子どもに最も多く見られる不安障害であり、「養育者との現実または想像上の分離に対する過剰な恐怖反応」を特徴とする。^{[ 27 ]} PCITには、指示訓練、選択的注意、強化、子どもの行動形成など、子どもの不安を軽減する上で重要な多くの育児スキルが含まれる。^{[ 28 ]}

Pincus ら (2008) による SAD の幼児 10 名を対象とした PCIT の有効性を評価するパイロット研究の結果では、治療後も非臨床レベルまで改善は見られなかったものの、SAD の重症度は改善したことが示されました。^{[ 27 ]} Pincus ら (2008) はまた、勇気指向型相互作用 (BDI) フェーズを含む PCIT の適応を提案しました。^{[ 27 ]} BDI フェーズには、不安に関する親向けの心理教育コンポーネントが含まれています。また、子供が恐れる分離状況への段階的な曝露も含まれています。この曝露は、すべての不安障害にとって重要です。BDI は、親が選択するのではなく、子供に「勇気のはしご」宿題から週に 1 つの曝露アクティビティを自由に選択させることで、子供にコントロール感を確立することに焦点を当てています。修正 PCIT の有効性を待機リスト対照群と比較する最初の無作為化比較試験が実施されました。この試験は、治療後 3、6、12 か月での変化の維持を評価することを目的としています。予備的な研究結果では、治療後にSADの重症度が低下したことが示されている。^{[ 27 ]}

子どもは、親同士の暴力や家庭内暴力にさらされた後、外在化問題や内在化問題を起こすリスクが特に高い。ボレゴらは（2008）、家庭内暴力にさらされた女性とその子どもにPCITを使用する根拠を示し、親訓練の要素は「自分の育児能力に自信がなく、自尊心も低い」母親にとって非常に有益である可能性があると提案している。^{[ 29 ]}さらに、ボレゴらは（2008）、PCITは関係性に基づいているため、母子関係の質を改善し、母子間の安全な愛着を育み、両者が経験するトラウマ症状の重症度を軽減する可能性があると強調している。^{[ 29 ]}

Timmerらによるある研究（2010年）では、親間暴力（IPV）にさらされた虐待を受けた子供と、IPVにさらされた経験のない同様の子供における行動問題の軽減に対するPCITの有効性を比較した。結果は、IPVにさらされたグループとそうでないグループの両方で、治療前と治療後にかけて行動問題と養育者の苦痛が減少したことを示した。しかし、IPVにさらされたバリエーション間には有意な差はなかった。^{[ 30 ]}

家庭での PCIT の実施は、アクセス性を高めるために検討されました。治療が家庭内で行われたことを除き、プロトコルは可能な限り忠実に守られました。この環境では、いくつかの変更が必要になる場合があります。たとえば、コーチングに使用されたバグインイヤー (小型のワイヤレスイヤホン) は、親には使用できませんでした。代わりに、セラピストはコーチングのために同じ部屋にいて、通常は介護者の後ろにいて、控えめなフィードバックを与えました。^{[ 31 ]}セラピストは DPICS 観察を実施できましたが、これらの観察はリアルタイムでコード化されました。

Ware ら (2012) による単一被験者研究における家庭での PCIT の実施は、治療後に介護者の否定的行動の使用が減少し、肯定的行動と賞賛の使用が増加するなど、有望な結果をもたらしました。^{[ 31 ]} PCIT は、子供の結果も改善することが示されています。PCIT を完了した人は、完了しなかった人と比較して、児童虐待のリスクが有意に低く、^{[ 32 ]}治療後に子供の行動問題が減少し、子供のコンプライアンスが増加しました。^{[ 31 ]}

在宅PCITにはいくつかの利点があります。例えば、セラピストは、実験室や診療所では正確に捉えられない、より本物に近い「実生活」の行動を活用できます。さらに、在宅PCITは、セラピストがよく直面する問題である脱落を防ぐことができます。^{[ 33 ]}

このアプローチにも潜在的な欠点があります。たとえば、家庭環境は家族によって大きく異なるため、実験室や診療所とは異なり、セラピストが管理するのがはるかに困難です。また、必要に応じて子どもが「逃げる」自由度が高いため、子どもを部屋の中に留めてセラピストの視界内にとどめておくのも難しくなる場合があります。^{[ 33 ]}これらの問題は、治療を行う部屋を事前に決め、潜在的な妨害を最小限に抑えることで回避できます。リソースの入手可能性も問題になる可能性があり、特に治療に年齢に応じたおもちゃの使用が必要な場合、臨床現場では通常セラピストが管理します。家庭では、活動の選択肢が限られている場合があります。しかし、事前に親とどのようなおもちゃで遊びたいかについて話し合っておくと役立つ場合があり、セラピストは必要なおもちゃを持参する計画を立てることができます。^{[ 33 ]}

地域社会で実施される PCIT は、家庭、メンタルヘルス サービス機関、家族サービス機関などの地域社会の環境で実施されます。地域社会の環境での PCIT の有効性を検証した研究は少ないですが、地域機関を通じて実施されたある事例では、治療後の 4 家族の臨床ケース研究において、行動問題の減少、親子の相互作用の改善、親のストレスの軽減が示されました。 ^{[ 34 ]}さらに、Lanier ら (2014) による研究では、治療後のフォローアップで PCIT を受けた家族グループにおいて、虐待の予防に PCIT が有効であることがわかりました。^{[ 35 ]}

治療へのアクセスを向上させ、特に十分なサービスを受けていないコミュニティで治療を受ける際の障害に対処するため、インターネットベースの PCIT の提供が提案され、テストされています。この方法は、ビデオ会議、ウェブカメラ、ワイヤレスイヤホンを使用し、セラピストが自宅にいながらにして介護者にリアルタイムのフィードバックを提供し続けることを可能にします。^{[ 36 ]}この方法の利点には、家族が自然な環境で治療を受けるため、結果をより一般化できることが含まれます。自然な環境とは、子供の破壊的行動が最も現れやすい環境です。

PCITのこの方法を実施する際には、リソースの入手可能性が問題となる場合があります。成功は、家族がマイク、イヤホン、ウェブカメラ、コンピューター、Wi-Fiホットスポットを所有しているか、または提供されているかどうかにかかっています。Wi-Fiがない、またはインターネット接続が最適でない家庭では、セラピストからのリアルタイムのフィードバックに影響が出る可能性があります。治療提供者は、家族が借りられる必要な機器を提供できるかもしれませんが、これは助成金の入手可能性に大きく依存します。^{[ 36 ]}

インターネット配信型親子相互作用療法（I-PCIT）を用いた無作為化試験が実施され、破壊的行動障害のある子どもの治療におけるその有効性が裏付けられました。クリニックベースのPCITを受けた親と比較して、I-PCITを受けた親は治療への障壁が少ないと感じました。^{[ 36 ]}この研究では、待機リスト対照群および従来のオフィスでのPCIT実施と比較して、無作為化臨床試験において子どもの症状と親の負担が軽減されることが実証されました。 ^{[ 36 ]}さらに、研究対象となった子どもの約半数は、破壊的行動障害の診断基準を満たさなくなりました。^{[ 36 ]}