NHSの目標

NHS 目標は、 NHS イングランド、NHS スコットランド、NHS ウェールズ、および北アイルランドの保健社会福祉サービスで使用されているパフォーマンス指標です。これらは国によって異なりますが、救急科での 4 時間の待ち時間、予約や治療を受けるまでの週数、腫瘍学などの特定の部門のパフォーマンスなどの指標に対して各医療サービスのパフォーマンスを評価します。

メイジャー保守党政権は1990年代に初めてNHSの公的目標を設定した。例えば、緊急を要しない手術の最大2年間の待機期間を保証することや、特定の病気による死亡率を減らすことなどである。

その後の労働党政権は、はるかに多くの目標を導入し、はるかに積極的にパフォーマンスを管理した。この管理体制は「目標と恐怖」と呼ばれることもある。^[1]目標は、臨床上の優先順位をゆがめる原因となったと非難され、^[2]特に、ある組織が別の組織を犠牲にして目標を達成したと非難された。たとえば、救急車は混雑した救急科の外で列に並ばざるを得ず、救急車は緊急通報に対応する目標を達成できないかもしれないが、^[3]病院は救急科の目標を達成できる。目標を過度に重視すると、特に測定が容易ではないケアの他の重要な側面が軽視される可能性がある。^[4]しかし、1996年から2006年の間に、イングランドでは他の英国諸国よりも早く待ち時間を短縮したとして、目標を称賛する人もいる。 ^[5]

保守党政権下のNHSイングランドは目標数を減らし、特に健康格差に関する目標のほとんどを削除し、システム全体のアプローチを奨励した。しかし、スタッフと資金の不足により、目標に対するパフォーマンスは低下した。^[6] 2018年2月に発表されたガイダンスでは、目標のほとんどが2019年4月まで達成されないことが認められた。 ^[7] 2019年10月の病院ケアと救急医療のパフォーマンス指標は、過去最悪だった。^[8]

サジド・ジャビド首相は2021年9月に「NHS目標の適切な見直し」を求めた。^[9]

ジェレミー・ハントによると、スタッフォード病院のスキャンダルは、国家目標に集中することで管理者が患者の安全と健康を軽視するようになったことを示した。目標は患者に利益をもたらすこともあるが、官僚主義、不正、患者ケアの低下につながる可能性もある。つまり、デイビッド・ニコルソンの有名な言葉を借りれば、「目標は達成しても要点を見失う」ということだ。しかし、目標は政治家にとって魅力的だ。ハントは、目標の有効性はその量に反比例すると述べ、目標に基づいて医療制度を運営している国は他にないと指摘する。グッドハートの法則が当てはまる。「対策が目標になると、それは良い対策ではなくなる」^[10]

イングランドのNHS憲章では、付属のハンドブックで待ち時間を指定しているが、その時間を守れなかった場合の救済策は示されていない。NHSイングランドは、2022年4月から統合ケアシステム向けに非急性危機対応待ち時間目標を導入する予定である。パフォーマンスは、2時間以内に提供されるサービスの割合で測定される。開始日は設定されていないが、精神保健目標も計画されており、コミュニティ危機サービスへの緊急紹介は24時間以内に、また「非常に緊急」な紹介は4時間以内に診察されることが求められる。救急科から紹介された精神疾患患者は、1時間以内に連絡チームによって対面で診察される必要がある。^[11]

2011年患者権利法（スコットランド）は治療時間の保証を定めているが、それが満たされなかった場合の救済策も規定していない。^[12]

北アイルランドの目標は保健社会福祉委員会によって設定されており、英国の他の地域よりも要求が厳しくない。2015年以降、達成された目標はなく、かなり長い間達成されていない目標もある。^[13]

ウェールズの目標はウェールズ政府によって設定され、NHSウェールズ提供フレームワークに定められている。^[14]ウェールズ政府は、がん治療の待ち時間目標を英国で初めて設定するなど、一部の医療分野に対して異なるアプローチをとっている。^[15]ウェールズのNHSは、イングランドのNHSに比べて全般的にパフォーマンスが劣っており、^[16]緊急治療と日常治療の両方で待ち時間が長くなっている。しかし、ナフィールド・トラストの最高経営責任者ナイジェル・エドワーズによるフルファクト報告書では、「ウェールズの人口はイングランドの人口よりも高齢で、病気が多く、貧困であるため、ウェールズのNHSはより一層努力する必要がある」ため、両国の目標を直接比較することはできないと認めている。^[16]

イングランドの国民保健サービス急性期病院の救急科における4時間目標は、保健省によって導入された。当初の目標は100%に設定されていたが、観察下で救急外来でもう少し長く過ごす必要がある患者が常に存在するという臨床上の懸念を反映して引き下げられた。2004年までに、救急外来を受診する患者の少なくとも98%が4時間以内に診察、治療、入院または退院しなければならないという目標が設定された。^[17]連合が98%は臨床的に正当化されないと主張した結果、2010年には目標がさらに4時間以内に患者の95%に引き上げられた。^[18]目標を達成できなかったトラストには罰金が科せられる可能性がある。2016年7月、NHSトラストには新しい「パフォーマンス改善軌道」が設定された。「タイプ1」の主要な救急外来施設を持つ140のトラストのうち47のトラストにとって、これは4時間以内に待機する患者の95%未満という目標を意味した。^[19] 2017年1月、ジェレミー・ハントは、この目標は今後「緊急の健康問題」にのみ適用されると発表した。^[20] 2018年1月、4時間以内に入院または退院した患者はわずか77.1%で、タイプ1の救急部門としては史上最悪の成績となった。^[21] 2018年12月、軽症の患者は目標から除外される可能性があり、最も緊急の症例は1時間以内に診察するという新しい目標が導入されると報告された。^[22]

この目標の効果は、4時間未満で待機している患者には多くの注意が向けられるが、目標を一度超えるとそれ以上の影響はないということである。4時間を超えた患者が救急外来で過ごす平均時間は約8時間である。^[23]

2022年1月にEmergency Medicine Journalに掲載された研究によると、救急外来到着から入院ベッドへの移動が6～8時間以上遅れた入院患者82人につき1人の死亡事故が発生していることが明らかになった。^[24]

2021年5月、長期にわたる協議の末、NHSイングランドは4時間の目標を10の新しい指標に置き換えると発表した。新しい「10の基準」には以下が含まれる。

• 救急車の応答時間
• 救急車999台による救急外来への搬送率の削減
• NHS 111経由で臨床情報を受け取る連絡の割合
• 15分以内の救急車の引き継ぎ率（救急車からA&Eへ）
• 初期評価までの時間 - 15 分以内の割合
• 入院していない患者の平均在院時間
• 入院患者の平均在院時間
• 臨床的に治療を開始できる状態（入院または退院の決定が下され、患者が入院または退院してからの時間）
• 救急外来で12時間以上過ごす患者
• 重要な時間基準 - 最も優先度の高い患者が1時間などの設定された時間枠内で治療を受けられるようにすることを目指している^[25]

2022年9月、テレーズ・コフィー氏は「救急外来での4時間待ちの目標に変更はないだろうと断言できます」と述べた。^[26]

労働党政権（1997-2010）は、長年資金不足に苦しんでいた救急医療部門の改善を促進する必要性を認識していた。この目標は、追加の財政支援を伴い、改善を達成するための重要な計画であった。ブレア首相は、この目標が目的の達成に成功したと感じていた。「我々は、救急医療の改善を促進する方法の1つは、明確な目標を設定することだと考えているが、それは間違っているかもしれない」^[27]

2004年12月31日までの期間に、48%の部門が目標を達成できなかったと回答した。^[28] 政府の統計によると、2005年から2006年にかけて、患者の98.2%が救急外来到着後4時間以内に診察、診断、治療を受けており、このような状況が通年で達成されたのは初めてのことである。^[29]

4時間という目標は、急性期評価ユニット（医療評価ユニットとも呼ばれる）の導入のきっかけとなった。このユニットは救急科と連携して機能するが、統計上の目的でベッド管理サイクルの外部にある。A&Eの目標によって完了時間が大幅に改善されたが、何らかの形で患者の再指定や再ラベル付けが行われなければ現在の目標は達成できなかったと主張されており、実際の改善は見出しの数字が示唆するよりもやや少なく、単一の目標（すべてのA&Eと関連サービスに適合）が持続可能かどうかは疑わしい。^[30]

4時間という目標は、最初に導入されたときには待ち時間の短縮に役立ったが、2012年9月（2012年保健社会福祉法の導入とNHSのトップダウン再編後）以降、イングランドの病院は目標の達成に苦戦し、救急部門が利用可能なリソース内で達成できることの限界に達しているのではないかという指摘が出た。^[31]目標を98%から95%に引き下げると発表されると、すぐに達成率はさらに低いレベルにまで低下した。^[32]

2014年12月までに、4時間以内に治療を受けた患者数は91.8％に低下した。^[33] 2015年12月以降、イングランド全体で95％の目標は毎月達成されなかった。2016年10月から12月にかけて、主要なタイプ1のA&E部門を持つ139の病院のうち、目標を達成したのは4つの病院のみだった。^[34] 2018年11月、英国医師会は、 2017年夏の緊急入院、4時間を超える台車待ち、4時間以内に診察されたA&E患者の実績が、2011～2015年の冬よりも悪かったと報告した。^[35] 2018年夏の4時間待ち目標に対する実績は、記録された第2四半期の最悪の実績となった。9月には、患者の88.9％のみが4時間以内に診察された。 9月の救急外来で4時間以内に入院、転院、退院した人の数は、2017年9月と比較して3％以上増加しており、ジョン・アップルビー氏は、緊急入院が7％増加したことは驚くべきことだと述べた。^[36]救急外来の受診者数は長年にわたり着実に増加しており、特に「タイプ3」の救急外来（一般的に待ち時間が短い）ではその傾向が顕著である。2018年の最初の8か月間で、1日平均67,000人が受診した。^[37] 2019年1月には、患者の84.4％のみが4時間以内に診察を受け、この目標が導入された2004年以来最悪の数字となった^。[38] 2019年11月には、どの救急外来も4時間待ちの目標を達成しなかった。^[39]

2019-20年の最初の3か月のパフォーマンスは、2011年に記録が始まって以来最悪でした。^[40]

スコットランドでは、救急外来患者の95%を4時間以内に入院、転院、または退院させることが目標となっている。この目標は2017年7月に最後に達成された。^[41]スコットランドは、この指標で英国4か国の中で最も優れた成績を収めており、2015年9月以来その地位を維持している。 ^[42]しかし、他の英国諸国と同様に、この成績は最近低下している。^[42]スコットランドでは、この目標は2018年5月から2019年9月の間に5%低下した。^[42]

イングランドでも、救急外来患者の95%を4時間以内に治療、搬送、退院させることが目標となっている。しかし、2015年から2019年にかけて実績は90%から84%の間で変動しており、^[42]一貫して英国で2位となっている。^[42]しかし、目標に対する実績は2018年5月から2019年9月の間にほぼ10%低下した。^[42]

2022年3月、脳卒中および心臓発作患者（カテゴリー2）の救急車到着までの平均待ち時間は、一部の地域では2時間にも達した。救急車到着までの全国目標は18分である。救急車最高責任者協会によると、2022年2月には3,000人以上の患者が救急車の遅れにより「深刻な被害」を被った可能性がある。^[43] 2022年6月、心停止を含む最も深刻なカテゴリー1の事件に対する救急車の対応時間は、平均9分6秒に低下し、5月よりも30秒遅くなった。目標時間は7分である。^[44] マリア・コールフィールドは2022年7月10日に下院で、救急車サービスの対応時間のパフォーマンスは前月比で改善しているが、実際には6月は悪化していると述べた。^[45]

ウェールズでも、救急外来患者の95%を4時間以内に治療、搬送、退院させることが目標となっている。^[42]北アイルランド（60%）のパフォーマンスよりは高いものの、^[42]ウェールズのNHSは英国で3番目であり、NHSイングランドより7%、NHSスコットランドより8%低い。^[42]ナフィールド・トラストは、ウェールズのパフォーマンスが低いのは、ウェールズの人口が他の英国の国よりも高齢で、病気が多く、貧困状態にあることが影響していると特定した。^[46]目標に対するパフォーマンスは近年、他のすべての英国の国と同様に、2018年5月から2019年9月の間に7.5%低下した。^[42]

北アイルランドの目標は保健社会福祉委員会によって設定されており、英国の他の地域よりも要求が緩やかである。2015年以降、達成された目標はなく、達成されていないものもある。^[47]退院までの4時間というNHSの基準で考えると、救急外来の待ち時間は2018年5月から2019年9月の間に北アイルランドのパフォーマンスが13％低下したことがわかる^。[42]

BMA ^[28]によると、この目標に到達できない主な理由は次のとおりです。

• 入院ベッドが足りない
• 退院の遅れ
• 専門家の意見を得るまでの遅れ
• 看護師が足りない
• 中級レベルの医師が不足している
• 部門が小さすぎる
• 診断サービスへのアクセスの遅れ

2014年、ナフィールド・トラストとヘルス財団の共同プログラムであるクオリティウォッチが実施した調査では、イングランドの救急外来への4100万件の訪問を追跡し、待ち時間の増加と4時間目標の違反につながる圧力について理解を深めました。研究者は、高齢患者の増加とそれに伴う慢性疾患の増加が、極端な気温（夏と冬の両方）とピーク時の混雑と並んで、主な要因であると特定しました。彼らは、圧力の大部分が主要な救急外来にかかっていることを指摘し、高齢化と人口増加による需要の増加が、すでに逼迫している救急外来を最大収容能力を超えて押し上げている可能性があると提言しました。^[48]

2017年7月、英国王立救急医学会は、 NHSが安全なベッド占有率を達成し、4時間の目標を達成するには、少なくとも5,000床の追加ベッドが必要であるとする報告書を発表しました。^[49]

目標には例外が認められているものの、目標がA&Eスタッフに患者ケアを犠牲にするプレッシャーを与えているのではないかという懸念が高まっている。ある調査では、A&Eコンサルタントのかなりの割合（90%）が4時間の目標を歓迎したが、98%は目標としては高すぎると感じた。^[27]

4つの目標が導入されたのと同時に、必要な場合には、どの患者も病棟に入院するまでに12時間以上待たされないという目標も導入された。イングランドでは、時間は患者が到着した瞬間ではなく、入院の決定が下された時点から計測された。2012年の1月から3月の間にイングランドで12時間以上待った患者はわずか15人だったが、2017年の同じ月に1,597人の患者が目標を超えている。^[50] 2018年1月には1,043人の患者が12時間以上ベッドを待たされ、これは過去最悪の数字となった。そのうち272人はノース・ミッドランズ大学病院NHSトラストの患者だった。^[21]ランカシャー・ケアNHS財団トラスト の問題により、2018年から2019年にかけて1,000件を超える患者の入院が12時間以上待たされた。これは12時間の不履行の約3分の1に相当し、そのほとんどは精神疾患のケースで、病棟への入院は救急部門を運営するトラストの管理下にない。調査により、ランカシャーの一部の患者は「適切な法的規定なしに意志に反して拘束されている可能性がある」ことが判明した。一部の患者は、1983年精神保健法第136条に基づき、隔離室に1週間以上拘束されたが、同法では患者は24時間のみ合法的に拘束され、12時間の延長が可能と規定されている。^[51] 2019年12月、ロンドンのトラストは、救急部門ごとに精神疾患患者3人をケアするための専用スペースを設けるように指示された。^[52]

2019年12月には2,347件の違反があったが、2018年12月には284件だった。 ^[53] 2022年2月には16,404件、2022年3月には22,506件の違反があった。^[54] 2022-23年度のNHS標準契約では、病院は患者が救急外来に到着してから病棟に入院するまでの12時間の待ち時間をカウントすることが義務付けられている。^[55] この方法で測定すると、2022年2月と3月には、救急外来を通した入院患者の約5人に1人が、到着から病棟に入院するまで12時間以上待たされたことが示され、これは約158,000件、受診者の22％に相当します。^[56] 問題は精神疾患患者にとって特に深刻で、精神疾患患者が精神疾患の入院ベッドが空くのを救急外来で最大3日間待つ例が数多くあった。^[57] 部門に到着してから病棟に入院するまでの時間を測定したところ、12時間以上待たされた人の数は、7月に29,317人に達した全国的に公表された数字^[58]の約6倍であった。^[59]

ウェールズNHSは、救急外来での治療、搬送、退院までに12時間以上待たされる患者の基準を設定している。2019年1月、ウェールズNHSは救急外来で12時間以上待たされた患者が過去最多の6,882人に達したと記録し、スウォンジーのモリストン病院は12時間以上待たされた救急外来患者全体の15%を占めた。^[42]ウェールズNHS連盟はこの数字に失望を表明したが、ウェールズでは複雑なニーズを抱えて受診する患者数が増加していることを認めた。^[42]しかし、救急車の応答時間は改善し、10月以来初めて目標を達成した。^[42]

英国全土では、患者は緊急紹介から62日以内に治療を受けるべきという目標が掲げられているが、その測定方法は様々である。^[60] 北アイルランドでは、2015年以来目標は達成されていない。^[13]

ウェールズ政府は2019年に英国で初めてがん治療の待機時間に関する単一の目標を設定した国となった。^[15]

イングランドでは、乳房の症状の検査のために紹介された患者の93％は、最初は癌が疑われていなくても、2週間以内に専門医の診察を受ける必要があります。^[61] 2019年4月から6月の間​​に乳房の症状のために紹介された患者のうち、2週間以内に診察を受けたのはわずか77.5％でした。^[62]

2019年に目標を達成した病院はわずか38％で、22.5％の人が初回治療まで2か月以上待たされました。^[63] 2022年2月には、治療を受けた患者の10.7％が104日以上待たされました。^[64]

2017年7月の時点で、400万人以上の患者が緊急を要さない病院治療を待っていた。英国王立外科医師会は他の医療団体とともに、患者が不安と痛みを抱えながら病院での処置を待つ時間が長くなっていることを懸念している。 ^[65]目標は、治療のために入院した患者の90％と入院しなかった患者の95％が、臨床的に適切でない場合、または患者が待つことを選択しない限り、18週間以内にコンサルタント主導の治療を受けることだった。診断検査のために6週間の目標を超えて待つ人の割合は、2018年9月に記録が始まって以来、最高だった。 ^[36] 2019年8月までに、病院サービスの49％未満が目標を達成し、イングランド全体の平均待ち時間はおよそ23週間だった。^{[66] 2019年12月、中部および南部エセックスの}臨床委託グループ合同委員 会は、地元の病院が治療紹介までの40週間の目標に「現在取り組んでいる」と報告した。^[67]

2017年12月には1年以上待っている患者が1,750人で、2012年8月以来の最多となった。242人がインペリアル・カレッジ・ヘルスケアNHSトラスト、156人がミッド・エセックス病院サービスNHSトラスト、114人がロイヤル・コーンウォール病院NHSトラストであった。処置を待っている人の11.8%が18週間以上待っていた。^{[68] 2018年3月までにその数は2,647人になった。最も多かったのは}ノーザン・リンカンシャー・アンド・グール病院NHS財団トラスト、インペリアル・カレッジ・ヘルスケアNHSトラスト、キングス・カレッジ病院NHS財団トラスト、ロイヤル・コーンウォール病院NHSトラスト、イースト・ケント病院大学NHS財団トラストであった。^[69] 2018年11月には2,432人の患者が1年以上待っていた。^[70] 2022年2月時点で299,478人の患者が52週間以上待機リストに載っていた。そのうち23,281人は2年以上待機していた。^[71]

北アイルランドでは、患者の3分の1以上、94,222人が2018年10月の初診までに1年以上待たされた。アイルランド王立外科医師会によると、52週間の目標は「11年以上完全に達成されていなかった」という。^[72]

ウェールズでは1年間の目標は測定されていないが、9か月の目標は監視されている。2020年1月時点で、25,549人の患者（5.5%）が治療を受けるのに9か月以上待っていた。^[42]

イングランドでは2017年12月末までに445,360人が6か月以上待たされており、これは2013年の3倍に上る。英国王立外科医師会会長は、こうした待ち時間により、2012年から2016年の間に民間手術に個人的に支払う人数が53%増加しており、患者がNHSが提供すべき手術に自費で頼らざるを得ないのは「まったく恥ずべきこと」だと述べた。^[73]

2021年7月には、治療に104週間以上待つ患者が4月から5月の2,597人から3,802人に46%増加したと報告されました。^[74] 2021年6月のイングランドでは545万人が病院での治療を待っていましたが、地域によって待機者の数に大きな差があり、バーミンガムとソリハルでは心臓手術を待つ患者の数がウェストランカシャーの25倍でした。^[75]

ウェールズでは、2020年1月時点で、患者の83.5%が入院治療開始まで6か月未満しか待てなかった。これは2015年12月以来の最低の数字であり、ウェールズ政府の95%の目標を下回った。^[42]

2018年1月から3月の間に、NHS提供者によって非臨床的な理由で25,475件の手術が直前にキャンセルされました。これは2017年第1四半期より20％増加し、1994年から1995年に記録が始まって以来の最高数です。これはすべての選択的活動の1.3％であり、2004年から2005年以来の最高割合です。^[76]

2019年のNHS長期計画では、イングランドの緊急コミュニティ対応サービスに2時間の基準を提案した。これには、薬の処方とレビュー、理学療法と作業療法へのアクセス、栄養と水分補給の支援などが含まれる。データは2020年7月から収集され、2022年6月に初めて公開された。2時間以内の対応目標の70％はイングランド全体で達成されたが、地域間で大きなばらつきがあった。^[77]

• NHS救急サービス目標