悲しみの5つの段階

悲しみの 5 段階 モデル​​、またはキューブラー・ロス モデルによると、突然の認識 (ショック) に続いて突然の悲しみを経験する人は、否認、怒り、交渉、抑うつ、受容という5 つの感情を経験します。

このモデルの批評家たちは、それをあまり文字通りに使用しないよう警告している。^[1]

1969年にスイス系アメリカ人の精神科医エリザベス・キューブラー・ロスによって「死の五段階」として発表されたこのモデルは、 ^[2]「喪失の五段階」、^{[3 ]}「キューブラー・ロスモデル」、「キューブラー・ロス悲嘆サイクル」、「悲嘆サイクル」、 「悲嘆の^七段階」、^[7]「キューブラー・ロス変化曲線」など、^{さまざまな名前で知られています。 [8] [9]}

このモデルは、キューブラー＝ロスが1969年の著書「死と死にゆく人々」 [ ^10]で紹介したもので、末期患者に対する自身の研究から着想を得たものである。^[11]医学部で死と死にゆくことに関する教育が不足していることに動機づけられ、キューブラー＝ロスはシカゴ大学医学部で死と死に直面する人々を調査した。キューブラー＝ロスのプロジェクトは一連のセミナーに発展し、患者へのインタビューや以前の研究とともに、彼女の著書の基礎となった。^{[12]キューブラー＝ロスは段階モデル​​を作成したと一般に考えられているが、}エリック・リンデマン、コリン・マレー・パークス、ジョン・ボウルビィなどの初期の死別理論家や臨床医も、1940年代にはすでに同様の段階モデル​​や相モデルを使用していた。^{[13] 1970年に出版された}『死と死にゆく人々』の初版序文で、コリン・マレー・パークスは「この本は、アメリカ人がどのように死に対処してきたかを描いている」と書いている。^[14]

キューブラー・ロスは著書の中で、当時の医学の進歩は人々の死の認識や経験に変化をもたらしたと述べています。^[10]このため、小児科医が患者の生命を脅かす病気を目にすることは、100年前と比べて減少しています。^[10]

キューブラー・ロスは、1974年に出版した著書『死と死にゆく過程に関する質問と回答』で、その時点では、これらの段階は厳密に直線的に進行するものではないと指摘していた。彼女は「私の患者のほとんどは、2つまたは3つの段階を同時に経験しており、これらは常に同じ順序で起こるわけではない」と述べている。 ^[15]彼女は後に、誤解されるような書き方をしたことを後悔している。^[16]「キューブラー・ロスは当初、これらの段階を人々が病気や死にどう対処するかを反映したものと見ていた」と、悲嘆研究者のケネス・J・ドカは述べている。「人々が悲嘆する方法を反映したものとは見ていなかった」。^[17] 1980年代には、悲嘆の5段階はキューブラー・ロスの変化曲線へと進化し、現在では、組織の変化や喪失をナビゲートし、管理するために企業で広く利用されている。^{[18] [19] [20]}

2019年現在、『死と死にゆくことについて』は41の言語に翻訳されており、50周年記念版がサイモン＆シュスター社から出版されている。2019年12月、アメリカ生命倫理学ジャーナルはエリザベス・キューブラー・ロスの著作『死と死にゆくことについて』の50周年を記念した特別号（第19巻第12号）を出版した。^{[21] [22] [23]}

キューブラー・ロスはもともと、末期患者が自分の死を受け入れる過程を説明するために段階を考案したが、後に同様の過程を経ると思われる友人や家族の悲しみにも適用された。^[24]一般にDABDAの頭字語で知られる段階には以下のものがある。^[25]

1. 否認– 最初の反応は否認です。この段階では、個人は引き金となる出来事が何らかの間違いであると信じ、偽りの望ましい現実に固執します。中には、起こっていることを受け入れているかもしれない他の人々を避けて孤立する人もいます。^[10]この段階は通常、人が死について熟考しながら段階間を移動するのに十分な時間がある限り、一時的な防御です。^[10]キューブラー・ロスは著書の中で、テクノロジーの進歩により、人々は暴力的で痛みを伴う死を恐れるようになり、心理的な心を守るために、自分自身の避けられない死の現実を否定すると述べています。^[10]
2. 怒り– 否定を続けることはできないと認識すると、特に身近な人に対して苛立ちを覚えます。この段階にある人の心理的反応には、「なぜ私なの？不公平だ！」「どうしてこんなことが私に起こるの？」「誰のせい？」「なぜこんなことが起こるの？」などがあります。愛する人、医療スタッフ、その他の家族に怒りをぶつける人もいます。^[10]キューブラー・ロスの別の著書「死と死にゆく人々に関する質問と答え」では、この段階にある人々に自分の感情を感じてもらうために最善を尽くし、怒りを個人的に受け止めないようにする必要性を強調しています。^[26]
3. 交渉– 3 番目の段階では、個人が悲しみの原因を回避できるという希望が伴います。通常、寿命を延ばすための交渉は、ライフスタイルの改革と引き換えに行われます。それほど深刻ではないトラウマに直面している人々は、交渉したり妥協したりすることができます。例としては、末期患者が娘の結婚式に出席するために「神と交渉」したり、寿命を延ばすためにライフスタイルの改革と引き換えに交渉したり、「もし彼らの命を自分の命と交換できたら」といった言葉を使ったりすることが挙げられます。
4. うつ病– 「とても悲しいのに、なぜ何かに悩まされるのか？」「もうすぐ死ぬのに、何の意味があるのか​​？」「愛する人がいなくて寂しいのに、なぜ生き続けるのか？」
   第 4 段階では、人は自分の死を認識して絶望します。この状態では、人は沈黙し、訪問者を拒否し、ほとんどの時間を悲しみと不機嫌で過ごすことがあります。
5. 受容– 「大丈夫だ」「抵抗することはできない。備えたほうがいい」
   この最後の段階では、人は死や避けられない未来、愛する人の死、その他の悲劇的な出来事を受け入れます。この状態では、生存者よりも先に人が亡くなることがありますが、通常、この状態は、個人にとって穏やかで過去を振り返る視点と安定した感情状態を伴います。

キューブラー・ロスは、広く認識されている5つの悲嘆の段階以外にも、感情的反応の段階があることを明らかにした。これは、50周年記念版の『死と死にゆく人々 』の251ページにある全ページにわたる図で示されている。よく知られている否認、怒り、駆け引き、抑うつ、受容の段階に加えて、キューブラー・ロスはショック、部分的否認、準備的悲嘆（予期的悲嘆とも呼ばれる）、希望、デカテクシス（外部の対象や関係から感情的投資を引き出すプロセスを指す）などの「段階」を詳しく説明した。^[27]彼女はまた、罪悪感、不安、無感覚などの他の感情的反応も認めた。

キューブラー・ロスは、最初の著書『死と死にゆく人々について』の出版後に寄せられた質問に答えた。彼女は、患者に死にゆくことを直接告げるべきではなく、医師は患者が死について尋ねるまで待つよう努めるべきだと強調した。^[26]また、著書の中で彼女は、医師は何よりもまず患者の話に耳を傾けるべきであり、患者の自己決定権は尊重されるべきだと提案している。^[26]

デイヴィッド・ケスラーとの共著で死後に出版された本の中で、キューブラー・ロスはモデルを拡張して幅広い個人的な喪失に対応させ、それが悲しみだけではなく変化に関するものであるかもしれないことを認識した。このより広範な枠組みは、一般的にはキューブラー・ロス変化曲線として知られており^[28] 、愛する人との死別、仕事や収入の喪失、大きな拒絶、関係の破綻や離婚、薬物中毒、病気や不妊の発症、さらには保険の適用を失うなどの小さな挫折など、さまざまな形の喪失を網羅している。^[16]ケスラーはまた、悲しみの第6段階として「意味」を提案した。^[29]他の著者も段階理論を探求し、拡張しており、例えばクレア・ビッドウェル・スミスは著書「不安：悲しみの失われた段階」で、キューブラー・ロスの元の枠組みを超えた感情的な反応と適応の追加の側面を取り上げている。^[30]

2020年、 COVID-19パンデミックの際、ケスラー氏はウイルスへの対応に5段階を適用し、「これは地図ではないが、この未知の世界への足場を提供してくれる」と述べた。

「否定は、初期に多く見られました。このウイルスは私たちには影響しません。怒りがあります。家にいさせられて、私の活動を奪っている。交渉があります。2週間社会的距離を保てば、すべてが良くなるよね？悲しみがあります。これがいつ終わるのかわかりません。そして最後に、受け入れがあります。これは起こっていることであり、どう進むべきかを考えなければなりません。 ご想像のとおり、受け入れこそが力の源です。受け入れることで、私たちはコントロールを見出しています。手を洗うことができます。安全な距離を保つことができます。バーチャルで働く方法を学ぶことができます。」^[31]

この悲嘆の5段階モデル​​に対する批判は、主にキューブラー・ロスが説明した段階を裏付ける実証的研究や実証的証拠が不足していること、そしてそれとは逆に、他の悲嘆表現様式を裏付ける実証的証拠が不足していることに集中している。さらに、キューブラー・ロスのモデルは特定の時代の特定の文化の産物であり、他の文化の人々には当てはまらない可能性があると示唆されている。これらの見解は、老年学、老化、死の専門家として認められていたロバート・J・カステンバウム（1932-2013）を含む多くの専門家によって表明されている^[1]。カステンバウムは著書の中で、以下の点を指摘している。^{[32] [33]}

• これらの段階の存在自体は実証されていません。
• 人々が実際にステージ 1 からステージ 5 に移行するという証拠は提示されていません。
• この方法の限界は認識されていない。
• 説明と処方の境界線は曖昧です。
• 大きな違いを生む可能性のある、直接的な環境のリソース、圧力、特性は考慮されていません。

2003 年にイェール大学のマチェイェフスキと同僚が遺族を対象に行った広く引用されている研究では、5 段階の仮説と一致する結果もいくつか得られましたが、それと矛盾する結果もいくつか得られました。この研究を批判し、段階の考え方に反対する論評も同誌に掲載されました。^[34]たとえば、データでは「受容」が悲嘆の最終段階であるはずが、実際には、測定された最初の時点とその他のすべての時点で最も頻繁に支持された項目であることが示されていたこと、^[35]サンプル集団内の文化的および地理的偏りが制御されていなかったこと、^[36]当初この研究のために募集された参加者の総数のうち、段階モデル​​に適合しない 40% 近くが分析から除外されたことなどが指摘されました。^[37]その後の研究で、プリガーソンとマチェイェフスキは受容 (感情的および認知的) に焦点を当て、段階から手を引いて、以前の研究結果は「より正確には悲嘆の「状態」として説明できるかもしれない」と書いています。^[38]

コロンビア大学臨床心理学教授のジョージ・ボナンノは、著書『悲しみの向こう側：死別に関する新しい科学が教えてくれる喪失後の人生』^[39]の中で、20年以上にわたる何千人もの被験者に基づく査読済み研究を要約し、自然な心理的回復力が悲嘆の主要な要素であり^[40]、悲嘆には通過すべき段階はないという結論を出している。ボナンノの研究は、悲嘆やトラウマ症状がないことは健康的な結果であることも実証している。^{[41] [42]}

社会科学者の間では、理論的裏付けが欠けているという批判もある。^{[1] [43]}段階は逸話から生まれたものであり、基礎となる理論的原理から生まれたものではないため、概念的な混乱を招いている。例えば、ある段階は感情を表し、他の段階は認知プロセスを表すと批判する人もいる。あたかも、感じられた経験によって段階を区別しなければならないかのように。また、状態間に恣意的な境界線を引く根拠はない。一方、悲嘆と死別の流れをより適切に表す、理論に基づいた科学的観点としては、軌跡アプローチ、認知ストレス理論、意味形成アプローチ、心理社会的移行モデル、2トラックモデル、二重過程モデル、タスクモデルなどがある。^[44]

誤った適用は、遺族が適切に対処できていないと感じたり、ソーシャルネットワークのメンバーや医療専門家によるサポートが効果的でなくなったりする可能性があるため、有害となる可能性があります。^{[1] [37]}段階はもともと説明的なものでしたが、時間の経過とともに規範的なものになりました。一部の介護者は、段階を「正しい順序」で経験しなかった、または悲嘆の段階の1つ以上を経験しなかったことで苦しんでいるクライアントに対応しました。

批判や、査読を受けた研究やこの分野の専門家による客観的な臨床観察による裏付けの欠如により、悲嘆には段階があるという考えは神話や誤りであるというレッテルを貼られてきました。 ^{[42] [43] [45] [46]}それにもかかわらず、このモデルは一般的なニュースや娯楽メディアで使用され続けており、専門家の中にはこのモデルの信憑性に自信を表明している人もいます。

キューブラー・ロスは、感情的反応のいわゆる「段階」を一般的なパターンを説明する枠組みとして使い、個人の経験の多様性と複雑さを認めた。彼女はこれらの段階をヒューリスティックな装置として明確に説明し、感情的反応は流動的で重複しているという理解のもと、明確にするために人為的に分離されたカテゴリーであると指摘した。^[47]キューブラー・ロスは著書の中で、これらの「段階」は重複したり、同時に起こったり、まったく見逃されたりする可能性があると繰り返し警告し、その暫定的な性質を強調するために、本の図式表現では「段階」という用語を引用符で囲んだ。^[48] 『死と死にゆく人々』の主な目的は、死の経験を単に「段階」で定義するのではなく、医療現場やそれ以外の場所でより人道的で患者中心のアプローチを提唱することにより、死にゆく患者の経験に対する態度を根本的に変えることであった。^[49]

• エリザベス・キューブラー・ロス財団
• DABDA: 死に対処する 5 つの段階 アーカイブ済み 2016-03-06ウェイバック マシン– About.com
• 「死と死にゆくことについて」 2019年1月29日、Wayback Machineにアーカイブ– エリザベス・キューブラー・ロス医学博士へのインタビュー
• 「悲しみの5つの段階に注意」 - TLCグループの社説
• スタンフォード大学、緩和ケアの先駆者エリザベス・キューブラー・ロスのアーカイブを取得
• 「死の女王：エリザベス・キューブラー・ロスと5つの段階」、ラジオラボ、WNYCスタジオ、2021年7月23日