アマルガム（歯科）

歯科において、アマルガムは歯の虫歯を埋めるために使われる水銀合金です。^[1]液体水銀と銀、銅、スズなどの固体金属の粒子を混ぜて作られます。アマルガムは使用直前に歯科医によって混ぜられます。混ぜた後もしばらくは柔らかいままなので、虫歯にぴったりと詰めて形を整えてから固まります。

歯科用アマルガムは、659年に蘇公（すきょう）が書いた唐代の医学書に初めて記録され、1528年にドイツに登場しました^{。[2] [3]} 1800年代には、アマルガムは低コスト、適用の容易さ、強度、耐久性のために歯科修復材料として選ばれるようになりました。^[4]

ゲイル・ビョルクルンドによれば、歯科用アマルガムは中国では唐代初期（西暦618～907年）に、ドイツでは1528年頃にストロッケルスによって使用されていたという証拠がある。^[2]歯科用アマルガムの証拠は、唐代の医学書『新修本草』に初めて登場し、錫と銀で製造されていた。^[3]歴史的記録は、アマルガムの使用は唐代のさらに古い時代にまで遡る可能性があることを示唆している。 ^[3]初期の歯科用アマルガムの成分が初めて公表されたのは明代で、1505年に劉文台が書いた文書には「水銀100株、銀45株、錫900株」で構成されていると記されている。^[3]

1818年から1830年代にかけて西洋世界に導入されて以来、アマルガムは水銀含有量のせいで繰り返し論争の的となってきた。初期のアマルガムは水銀を銀貨の削りかすと混ぜて作られていた。^[2] 1833年、ロンドンのポーランド系ユダヤ人歯科医、エドワード・クロウカーとその甥のモーゼス・クロウカー（誤って「クロウカー兄弟」と呼ばれる）は、アマルガムを米国に持ち込んだが、1年後にはヨーロッパに逃げ帰らざるを得なくなり、その不正行為により「被害者となった患者と憤慨した歯科医の長い列」を残していった。^[5]

しかし、その後数年でアマルガムの使用が広まり、1844年にはニューヨーク州北部で行われたすべての歯科修復物の50％がアマルガムでできていたと報告されました。^[6]同年、当時米国唯一の歯科協会であったアメリカ歯科医師会（ASDS）は、歯科アマルガムの使用を医療過誤と宣言し、会員全員に水銀充填材を使用しないという誓約書に署名させました。 ^[7]これが、第一次歯科アマルガム戦争の始まりでした。^[8]この論争は、1856年に旧協会が解散したことで終わりました。 1859年に米国歯科医師会（ADA）が設立され、それ以来、歯科アマルガムは健康の観点からリスクが大きすぎるという主張から強く擁護してきました。^[9]

アマルガム充填に関する論争は19世紀の残りの期間を通じて続き、セントルイス歯科学会が1867年に早くもアマルガム充填を非難するなど、地域の歯科医師会もアマルガム充填を非難した。^[10]

アマルガムは、一般的に充填材として知られる修復物に長年使用されてきました。1900 年以前には多くの組成が試されましたが、口腔環境に置かれたときに成功したものはほとんどありませんでした。1900 年頃には、少量の銅と、時には亜鉛が添加されました。亜鉛は、製造プロセス中に合金内の他の金属の酸化を防ぐため、スカベンジャーとして機能します。亜鉛は、酸素と容易に結合して酸化亜鉛を形成することでこれを実現します。^[11]このバランスの取れた配合で作られたアマルガム修復は、かなり成功し、その寿命も延びました。^{[12 ]}しかし、残った 1 つの欠点は、一般に辺縁破壊と呼ばれる歯とアマルガムの境界での破壊でした。 ^[12] Sn ₈ Hg (γ ₂相) がこの問題の原因であると考えられていました。 [12] ^[11]この相は、硬化したアマルガムの中で最も弱い相であることが示されており^[13]、特に歯とアマルガムの境界で腐食を受けます。^{[12] [11]}

1962 年、Dispersalloy と呼ばれる新しいアマルガム合金が、カナダのアルバータ州エドモントンの William および Ralph Youdelis によって導入されました。William は、アルバータ大学工学部の冶金学者でした。彼の弟の Ralph は、1955 年に同大学の歯学部を卒業しました。William Youdelis は、球状の銀銅共晶粒子を従来の旋盤加工した Ag ₃ Sn 粒子に 1:2 の比率で加えました。これら 2 種類の粒子の混合物は、混合合金として知られています。この合金は硬化したアマルガムを強化し、γ ₂相 (Sn ₈ Hg) を減少させました。銀銅共晶中の銅の増加はスズと優先的に反応したため、Sn ₈ Hg は形成されませんでした。この新しいアマルガムの臨床使用による初期結果では、辺縁部の完全性が改善されたことが示されました。アルバータ大学歯学部の歯科治療学科の教授陣が、この新素材の臨床試験を実施した。この新素材は、地元エドモントンの会社、ウェスタン・メタラージカル社によって製造された。ジョンソン・エンド・ジョンソン製薬が、最終的にユーデリス兄弟からこの特許を購入した。10年後、γ2相を排除するために、Cu3SnとAg3Snを単組成球状粒子の形で大量に添加したタイティンと呼ばれる別の合金_が発表さ_れた 。この比較的新しい合金は両方とも、銅含有量を、古いバランスのとれた組成の合金の5%から、新しい合金では約13%にまで高めた。^[12]

歯科用アマルガムは、銀、スズ、銅の固体粒子からなる合金と液体水銀を混合して製造されます。一部の合金には、亜鉛、水銀、その他の金属が少量含まれている場合があります。この固体粒子の組み合わせは、アマルガム合金として知られています。^[12]合金粒子の組成は、腐食や硬化膨張などの硬化アマルガムの特性を制御するために、歯科用アマルガム合金のISO 規格(ISO 1559) によって管理されています。歯科用アマルガムと、液体水銀と混合して歯科用アマルガムを製造するのに適した小さな詰め物、球状粒子、またはこれらの組み合わせとして商業的に製造および販売されているアマルガム合金を区別することが重要です。アマルガムは、直接的な永久的な臼歯修復や、クラウンを設置する前段階である大きな基礎修復、またはコアに最も一般的に使用されます。^[11]

水銀と合金を混ぜ合わせた時の反応は、アマルガム化反応と呼ばれます。^[14]その結果、銀灰色の加工可能な塊が形成され、虫歯に凝縮することができます。^[14]凝縮後、歯科用アマルガムは必要な解剖学的特徴を生成するように形作られ、その後、時間の経過とともに硬化します。1986 年以前の合金の標準組成は、従来のアマルガム合金と呼ばれています。最近 (1986 年以降)、材料の構造と特性の関係についての理解が深まったため、合金の組成基準が変更されました。従来のアマルガム合金は、一般的に銀(約 65%)、スズ(約 29%)、銅(約 8%)、その他の微量金属で構成されています。現在のアマルガム合金は、銀 (40%)、スズ (32%)、銅 (30%)、その他の金属で構成されています。^[11]

合金粉末は液体水銀と混合され、歯科用アマルガムが製造されます。低銅アマルガムは、通常、水銀（50％）、銀（約22〜32％）、スズ（約14％）、亜鉛（約8％）およびその他の微量金属で構成されています。^{[15] [16]}

アマルガム充填物を作るには、歯科医は混合装置を使用して、銀ベースの合金の削りくずと水銀をほぼ等量（質量比）混ぜ、削りくずが完全に湿るまで混ぜます。銀合金は通常、40～70% の Ag、25～29% の Sn、2～40% の Cu、0～2% の Zn で構成されています（合金の配合では、Zn はスカベンジャーであり、ほとんどが溶解中に消費され、酸化物として失われます）。歯科医は、プラスチックの塊を固まる前に窩洞に詰めます。アマルガムは固まると 6～8 時間で約 0.1% 膨張します。

最終的な構造は金属マトリックス複合材料であり、γ1_相、η相、γ2_相は、反応の早いβ相と過剰なSnを除いた、反応していない元の合金のマトリックスである。^{[17] [18]}

アマルガムは、2種類以上の金属（合金）と水銀の混合物で、蒸留によって不純物が除去されています。合金の主成分は銀、スズ、銅です。合金粉末の組成は、アマルガムの特性を制御するために、歯科用アマルガム合金のISO規格（ISO 1559）によって管理されています。^[11]

クリープまたは塑性変形は、咀嚼や歯ぎしりなどの口腔内ストレスを受けると発生します。クリープによりアマルガムが流れ、窩洞の縁から突出して支えのない縁が形成されます。咬合縁でのアマルガムのクリープにより破損すると、アマルガム修復物の縁の周りに「溝」が形成されます。アマルガムのγ2相が主に高いクリープ値の原因です。^[11]

腐食は、電解質の存在下で陽極と陰極がセットされ、電解セルを形成するときに発生します。歯科用アマルガムの多相構造は、唾液を電解質として陽極または陰極として寄与することができます。腐食は、セットされた歯科用アマルガムの構造と機械的特性に重大な影響を及ぼす可能性があります。従来のアマルガムでは、γ2相が最も反応性が高く、容易に陽極を形成します。分解して腐食生成物と水銀を放出します。水銀の一部は未反応の合金と急速に結合し、一部は摂取されます。脱落の可能性はさらに高まります。銅を多く含むアマルガムには、γ2相がほとんどまたはまったく含まれていません。これらの材料でγ2に置き換わる銅-スズ相は、依然としてアマルガムの中で最も腐食しやすい相です。しかし、腐食は従来のアマルガムよりもはるかに低いです。^[11]

それにもかかわらず、腐食は実際には臨床上の利点をもたらすと考えられています。腐食生成物は歯とアマルガムの界面に集まり、マイクロギャップ（辺縁隙間）を埋め、マイクロリークを減らすのに役立ちます。それでも、銅を多く含むアマルガムで辺縁漏洩が増加したという報告はなく、辺縁を密閉するのに十分な量の腐食生成物が生成されていることを示しています。^[11]

マイクロリークとは、歯の修復物と窩洞形成の隣接面の間の微細な空間から微量の液体、残渣、微生物が漏れ出すことです。マイクロリークは再発性虫歯のリスクとなります。

アマルガム修復物の強度はゆっくりと増し、十分な強度に達するまでに24時間以上かかる場合があります。患者が手術から退院する時、通常は充填後15～20分程度ですが、アマルガムは比較的弱い状態です。^[11]そのため、歯科医は患者に、充填したばかりのアマルガム充填物に過度のストレスをかけないように指導する必要があります。

さらに、アマルガム修復物は脆く、腐食しやすい。^[11]

γ : Ag ₃ Sn (機械的に最も強い)

γ ₁  : Ag ₂ Hg ₃（硬化アマルガムの主なマトリックス相）

γ ₂  : Sn ₈ Hg (最も弱い相、腐食しやすい)

β : Ag ₅ Sn

η' : Cu ₆ Sn ₅

ε : _Cu3Sn

合金は、低銅合金（銅含有量 5% 以下）と高銅合金（銅含有量 13% ～ 30%）に大別されます。合金の固体粒子は、さまざまなサイズの球状または不規則な形状の微小球、またはその 2 つの組み合わせです。低銅合金には、不規則な形状または球状の粒子が含まれます。高銅合金には、同じ組成の球状粒子（単一組成）または異なるまたは同じ組成の不規則な粒子と球状粒子の混合物（混合）が含まれます。硬化アマルガムの特性は、合金の組成（粒子のサイズ、形状、分布）によって決まり、熱処理によってアマルガムの特性が決まります。^[12]

粉砕中に、水銀は銀スズ粒子に拡散します。次に、銀とスズがごくわずかに水銀に溶解します。これが起こると、粒子は小さくなります。水銀に対する銀とスズの溶解度は限られており、銀はスズよりも水銀に溶けにくいため、最初に銀が銀水銀 (γ _{1 ) として沈殿し、続いてスズがスズ水銀 (γ 2} )の形で沈殿します。セットアマルガムは、ガンマ 1 とガンマ 2 のマトリックスに囲まれた未反応のガンマ粒子で構成されます。^[12]アマルガムは次のように要約されます。

Ag3Sn 、_{Ag5Sn ＋Hg} → _Ag2Hg3＋Sn8Hg ＋_Ag3Sn​​

すなわち (γ + β) + Hg → γ ₁ + γ _{2 +} γ

高銅合金では、機械的性質、耐腐食性、および境界の完全性を改善するために銅が添加されます。^[19]高銅は、銀銅共晶またはCu ₃ Sn（ε）相のいずれかによって供給されます。^[12]スズは水銀よりも銅との親和性が高いため、ガンマ2相が減少または排除されました。^[19]これにより、物理的特性が劇的に改善されました。高銅含有量は、2つのタイプで供給されます。

1. 高銅混合合金（銀銅共晶合金の球状粒子と低銅旋盤切削合金の比率1:2）^[12]
2. 単一組成合金^[19]

粉砕中、銀スズ粒子から溶解した銀は、低銅合金の場合と同様に反応してγ1相を形成します。^[12]溶解したスズは銀銅粒子の外側に移動して、銅スズ系のイータプライム（η′）相であるCu ₆ Sn _{5を形成します。} ^[12]このように、銅は十分なスズと反応してγ2の形成を防ぎます。^{[12]アマルガム化反応は次のように簡略化できます（γ} ₂相がないことに注意してください）。

γ(Ag ₃ Sn) + Ag-Cu (共晶) + Hg → γ1 (Ag ₂ Hg ₃ )+ η ′ (Cu ₆ Sn ₅ )+ 未反応 γ (Ag ₃ Sn) + 未反応 Ag-Cu (共晶)

ここで、合金粒子にはAg ₃ Sn(γ)とCu ₃ Sn(ε)の両方が含まれており、低銅旋盤加工合金に似ていますが、Cu ₃ Sn(ε)相の量がはるかに多くなっています。これらの合金は通常球形です。これらの合金に液体水銀を混合すると、水銀はこれらの粒子の表面に拡散してAg ₂ Hg ₃とCu ₆ Sn _{5を形成します}^[12] _。

γ(Ag ₃ Sn) + ɛ(Cu ₃ Sn) + Hg → γ1 (Ag ₂ Hg ₃ ) + η ’ (Cu ₆ Sn ₅ ) + 未反応 [γ (Ag ₃ Sn)+ ɛ (Cu ₃ Sn )]

混合合金と単一組成合金のイータプライム相の違いは、単一組成合金では Cu ₆ Sn ₅結晶が混合合金のものよりはるかに大きく、棒状であることです。単一組成に銅を加えると、ガンマ2 相が除去されます。

1. 耐腐食性が向上。
2. クリープの影響を受けにくい。
3. より強力になります。^[20]
4. 変色や腐食が少なくなります。
5. 寿命が延びる。^[21]

アマルガムは幅広い臨床的配置条件に耐性があり、配置中の湿気の存在に対しても中程度の耐性があります。^{[22]対照的に、}コンポジットレジンの配置技術は多くの要因に対してより敏感です。^{[23] [24]}

水銀は殺菌剤としての特性があるが、レジンコンポジットのマトリックスを構成する特定のメタクリレートポリマー（例えば、TEGMA、トリエチレングリコールメタクリレート）は「微生物の増殖を促進する」。ポルトガルのCasa Pia研究（1986～1989年）では、1,748個の臼歯修復物が使用され、そのうち177個（10.1%）が研究期間中に不合格となった。再発性辺縁齲蝕がアマルガムおよびコンポジット修復物の両方における不合格の主な原因であり、それぞれ66%（32/48）および88%（113/129）を占めた。^{[25]重合収縮、つまりコンポジット硬化プロセス中に発生する収縮は、2002年の文献レビュー[26]}および2003年の研究^[27]で、術後辺縁漏出の主な原因として 関係していることが明らかになった。

^{しかし、2014年の2つの研究[28] [29]では、レジンコンポジットはアマルガム修復よりも失敗率と二次}う蝕のリスクが高いことを示唆する低品質のエビデンスがあります。

コクラン・ライブラリのデータベースを使用して、永久歯の奥歯における歯科用コンポジットレジンと歯科用アマルガムを比較した数件の研究のランダム化比較試験を比較したレビューがいくつか作成されています。^{[28] [29]}このレビューは、アマルガムが近位う蝕のある奥歯の修復に依然として選択される材料である世界の一部の地域では、アマルガム修復が特に有用で成功しているという事実を裏付けています。^{[28]アマルガムが患者に及ぼす可能性のある悪影響を支持または反証する証拠は不十分ですが、新しい研究によってその安全性に関する意見が変わる可能性は低く、アマルガムの世界的段階的削減の決定（}水銀に関する水俣条約）により、その安全性に関する一般的な意見が変わる可能性は低いです。^[28]

これらは、アマルガムが樹脂ベースの複合材よりも優れた修復材料であり続けている理由の一部です。ニューイングランド小児アマルガム試験（NECAT）は、ランダム化比較試験であり、2007年の研究レビューによると、乳歯ではアマルガムの寿命が樹脂ベースのコンポマーよりも長いことを示唆する「以前の報告と一致した」結果が得られました。^[22] 2003年の論文でも同様の主張がいくつかあり、 [ ^{30] 2007年のレビュー[22]}と1986年の論文によると、永久歯ではコンポジットが寿命であるという結果が出ています。 ^[31]コンポマーは交換が必要になる可能性が7倍、コンポジットは修復が必要になる可能性が7倍でした。^[22]コンポジットがアマルガムよりも適している状況があります。たとえば、より保守的な準備が有益な場合、コンポジットが推奨される修復材料です。これらの状況には、アマルガムではより健全な歯の構造を除去する必要がある小さな咬合修復が含まれます。 ^[32]また、「輪郭の高さを超えるエナメル質部位」にも適用されます。 ^[33]美容目的では、コンポジットは、より優れた歯の修復材料として推奨されます。歯のすぐに見える部分の修復が必要な場合に適しています。

歯科用アマルガムは、それ自体では歯質に接着しません。これは、ボールドウィンなどの初期の開業医によって欠点として認識されていました。^[34]彼は、密閉性と保持力を高めるために、アマルガムを充填する直前に、準備した窩洞をリン酸亜鉛セメントでコーティングすることを推奨しました。この方法は広く受け入れられることはなく、最終的には使用されなくなりました。1980 年代まで、世界中で行われたアマルガム修復のほとんどは接着剤なしで行われましたが、1970 年代には、この目的のためにポリカルボキシレートベースの接着ライナーが特別に開発されました。 ^[35] 1980 年代半ばには、複合樹脂の場合と同様に、樹脂を使用してエッチングされた歯質にアマルガムを接着するという最初の報告が文献に登場しました。^{[36] [37] [38] [39] [40]}それ以来、この技術の研究室および臨床研究に関する多くの論文が発表されています。大きな虫歯の修復では、ピン、スロット、穴、溝などの特徴が大きなアマルガム修復物の保持に使用されますが、アマルガムを強化したり強度を高めたりするものではありません。^[12]

接着結合アマルガム修復物の使用に伴う追加コストと労力を正当化する科学的証拠は現在のところありません。^[41]接着結合アマルガムが非結合アマルガムよりも追加の利点があるという証拠が不足していることを考えると、臨床医は発生する可能性のある追加コストに注意することが重要です。^[42]

アマルガム修復を行うと、術後に知覚過敏を引き起こす可能性があります。R. ワイナーによると、アマルガムを充填する前に保護層またはライナーを配置して緩衝材として機能させ、歯の知覚過敏を軽減する必要があります。^[43]現在、歯科診療ではさまざまなライナーが使用されており、その多くは亜鉛を含んでいます。ライナー材料の例には、酸化亜鉛オイゲノール、リン酸亜鉛、グラスアイオノマーセメント、ポリカルボン酸亜鉛、樹脂などがあります。^[44]

窩洞壁にワニスを塗布すると、良好な縁封鎖効果が得られます。ワニスは水に溶けないもので、通常は揮発性溶剤に溶解した樹脂でできています。窩洞に塗布すると溶剤が蒸発し、樹脂が象牙質管を封鎖します。その後、アマルガムを窩洞内に充填します。^[11]

歯科用アマルガムを歯の詰め物に使用した場合、水銀中毒の可能性があるという懸念が提起されている。主要な保健機関や専門機関はアマルガムを安全であるとみなしている^{[1] [45] [46]}が、疑問も提起されており^[47]、急性だが稀なアレルギー反応が報告されている。^[48]

批評家は、水銀には毒性があり、患者にとっても、修復中にそれを扱う歯科医師にとっても安全ではないと主張している。^[49]生命科学研究局による研究では、水銀蒸気と歯科用アマルガムに関する研究は「決定的な結論を出すには情報が不十分である」ことが判明した。^[50]彼らは、いくつかの「研究のギャップ」を特定した。その中には、「低レベルの[水銀蒸気への曝露]が神経毒性および/または神経心理学的影響を引き起こすかどうかを評価する標準化された尺度を用いた十分に管理された研究」、「Hg ⁰とメチル水銀への同時曝露」に関する研究、「子宮内Hg ⁰（元素水銀）への曝露」に関する研究、「明確に定義されたHg ⁰曝露の[妊娠中の労働者]に関する職業研究」、 「母乳からのHg ²⁺のヒト新生児腸管による吸収」に関する研究、「歯科専門家は、腎臓病、情緒不安定、勃起、肺機能障害、または職業上のHg ⁰曝露の他の特徴の発生率が高いかどうか」に関する研究、「潜在的な性差」または「水銀曝露に対する感受性の遺伝的根拠」が存在するかどうかに関する研究」が含まれる。^[50]アマルガム充填物の除去は、水銀に対する真の過敏症以外の理由では推奨されません。^[51]アマルガム修復物の除去後、血液と尿中の水銀濃度が短期間上昇することが示されており、修復物の除去による健康上の利益を実証した研究はありません。^[51]除去には、除去プロセス中に放出される水銀蒸気への曝露が伴います。^[1]アマルガムは、環境中の水銀毒性にも寄与しています。^[52]妊娠中のアマルガムの配置と除去に関しては、研究では母親や胎児への悪影響は示されていません。しかし、害が発生する可能性を判断するには研究が不十分であるため、可能であれば妊娠中の配置と除去は避けるべきです。^[51]

水銀に関する水俣条約を受けて、欧州委員会は各国が歯科用アマルガムの使用を段階的に削減するよう努めるべきであるという立場を確認した。^[53]

2018年7月、EUは「アマルガムの水銀による持続的な汚染と環境毒性を考慮し」、15歳未満の子供や妊娠中または授乳中の女性の歯科治療にアマルガムを使用することを禁止した。

歯科用アマルガムは、低用量で使用されるため、修復材料として使用しても比較的安全であると考えられています。アマルガムの蒸気は咀嚼によって放出されますが、これは最小限です。ただし、MRI装置によって生成される電磁場にさらされた後は水銀の放出が増加しますが、^[54]放出される少量は健康に危険を及ぼすことはないと考えられています。^[55]一部の患者はアレルギー反応を起こす場合があります。樹脂コンポジット、グラスアイオノマーセメント、セラミックまたは金のインレーは、アマルガムの代替として使用できます。

米国では、歯科医院は一般的にアマルガム廃棄物を下水に捨てている。廃水は地元の下水処理場に送られるが、この処理場は水銀やその他の重金属を処理またはリサイクルするようには設計されていない。水銀は処理場で処理された汚泥を汚染し、その汚泥が陸上に廃棄されると、周辺の地域に水銀を拡散させる可能性がある。歯科用アマルガムは、米国の処理場が受け取る水銀の最大の発生源である。^[56]

米国環境保護庁（EPA）は2017年に排水ガイドライン規制を公布し、ほとんどの歯科医院が歯科用アマルガム廃棄物を下水に捨てることを禁止しました。米国のほとんどの歯科医院では、排水システムにアマルガム分離器を使用することが義務付けられています。分離器は廃棄物を捕らえ、リサイクルします。^{[56] [57]}

欧州委員会は、アマルガム廃棄物を有害廃棄物として分類する廃棄物指令を発行しました。すべての歯科医院にアマルガム分離器を設置して、廃棄物を他の廃棄物から分離する必要があります。^{[51] [58]}

水銀は胎盤を通過して死産や先天異常を引き起こす可能性があります。アマルガムの使用と妊娠による損傷を結びつける証拠はありませんが、妊娠中の患者ではアマルガム充填を遅らせるか避けることをお勧めします。

2018年7月、EUは15歳未満の子供と妊娠中または授乳中の女性の歯科治療に、医学的に指示がない限りアマルガムを使用することを禁止した。^[59]妊婦の胎児に対する毒性の兆候はない。^[60]さらに、授乳中の女性がアマルガムを避けるべき科学的根拠はない。乳歯は長く残らないため、子供へのアマルガムの使用を避けるのは環境への配慮によるものである。^[60]

歯科手術チームは、自分自身を守るために個人用保護具を適切に使用してアマルガムを扱う必要があります。^[61]除去と交換の一般的な方法は、安全な水銀アマルガム除去技術またはSMARTプロトコルです。^[62]

アマルガムに対して過敏症を示す人もおり、口腔内に病変が生じる可能性があります。その場合には詰め物の種類の変更が推奨されます。^[63]

ウィキメディア・コモンズには、アマルガム充填に関連するメディアがあります。

• アマルガム充填に関する立場表明書 2008年5月12日アーカイブウェイバックマシン、全国医療詐欺防止協議会
• コンポジット充填材 - 歯の色の充填材、アメリカ歯科医師会
• Listserv.dfn.de の Amalgam アーカイブ (フォーラム)