尾部の重複

尾部重複症（または尾部重複症候群）は、尾部領域のさまざまな構造、胎児の総排出腔、神経管に重複や奇形などのさまざまな異常がみられるまれな先天性疾患です。 ^[2]この疾患の正確な原因は不明ですが、^[2]原因として異常な胚発生が関係しているという説がいくつかあります。^[3]診断は、多くの場合、妊娠中期の胎児発育中に異常スキャンによって、または出生直後に行われます。^[4]ただし、成人になってから診断されるまれなケースも観察されています。症状の範囲に応じてこのような異常を修正するための治療が必要になることが多く、^[4]治療の選択肢は、保存的な待機管理から、正常な機能や外観を回復するための尾部組織の切除まで多岐にわたります。^[5]まれな先天性疾患であるため、出生時の有病率は100,000人に1人未満であり^[3]、世界中で100件未満の症例が報告されています。^[6]

「尾部重複症候群」という用語は、1993年^[2]以来、尾部の異常や状態を説明するために造語されてきました。しかし、異常が「重複」ではなく「分裂」の性質を持つことから、尾部重複ではなく「尾部分裂症候群」という用語の適切性について最近議論されています。^[5]

この病気の症状は、消化管（GI）、泌尿生殖器（泌尿生殖器、GU）、脊椎、四肢の異常が多岐にわたるため、多岐にわたります。^[7]一般的な形態としては、肛門直腸奇形や外性器の重複などがありますが、^[7]あまり一般的ではない形態としては、下部脊椎と脊髄の不完全な重複（離開空洞症）^[8]や、子宮、膣、結腸、膀胱の部分的な癒合から完全な重複などがあります。^[9]

脊椎の奇形は、さまざまなレベルの神経障害を引き起こすことが示唆されています。^[8]神経障害のレベルは脊椎異常の重症度と種類によって異なりますが、報告されている脊髄重複症例のほとんどは重度の神経障害を示していますが、^[8]軽度の神経障害または神経障害がない症例も観察されています。^[8]

患者は多様な症状を呈することが多いが、結腸、直腸、肛門、膀胱、尿道、子宮、子宮頸部、膣、外性器の重複を伴​​う成人女性に悪影響が見られなかった症例が観察された。^{[4]これは、泌尿生殖器と消化管の完全な重複という稀な症例では}無症状であることが多いことを示唆している。^[10]

患者は尾部領域内で多くの異なる症状を呈することが多いため、各患者は独特で特徴的な症状を示し、それが美容上または生理学的に個人にとって有害で​​ある場合とそうでない場合がある。^[2]

この疾患の正確な原因は不明である。^[2]様々な理論が一卵性双生児の不完全な分離を病因として示唆しているが、^[3]胚葉形成時の外胚葉と内胚葉の異常な接着、 [ ^7]多所性一次発生野の欠陥、^[11]発生遺伝子の体細胞および生殖系列の変異、^[3]および尾部細胞塊と後腸の損傷も尾部領域の構造異常を引き起こすことに関連付けられている。^[7]

この症状はHOX遺伝子^[3]、すなわちHOX10とHOX11に関連していると推測されています。通常、哺乳類の四肢と体幹の骨格をコードしている遺伝子因子の誤った発現は、尾部間葉の異常な増殖につながる可能性があります。^[3]

発生学は尾部重複症候群の発症と密接な関係があると考えられています。^[2]受精後15日目に、脊索は原始結節から成長し、その中で陥入して脊索管を形成します。^[2]徐々に、20日目には脊索の腹壁が溶解し、羊膜と卵黄嚢の間に連絡が形成されます。^[2]そのような連絡の1つがコバレフスキー管です。妊娠23日目から25日目にかけて、脊索と神経管が結合して尾部細胞塊を形成する最も遠位の部分を除いて脊髄が発達します。^[2]コヴァレフスキー管は尾部の細胞塊を横切っており、細胞塊の前方に位置する内胚葉は後腸に発達しますが、発達段階で細胞塊と後腸に対するさまざまな損傷が尾部の異常の発症につながる可能性があり、その1つが尾部重複症候群です。^[2]

コヴァレフスキー管の不完全な退縮は、後腸と脊柱管を結合する線維性バンドの形成にもつながり、^[5]脊柱間空洞症の発症につながる可能性があります。^[4]これらのバンドは脊索を分割し、下部脊柱と脊髄の重複に発展する可能性があり、隣接する中胚葉も分割され、消化管と泌尿器管の重複が生じます。^{[4]その後、重複により、}背側腸瘻、腸嚢胞、二分脊椎、結腸、膀胱、仙骨、下部脊髄の奇形または重複を含むさまざまな異常の存在につながる可能性があります。 ^{[2] [12]}

さらに、妊娠中の正中骨盤腫瘤欠損は、傍中腎構造（ミュラー管）の尾部への移動を妨げ、生殖管の重複につながる可能性がある。^[2]これらの構造の移動または癒合の失敗は、膀胱などの下部泌尿生殖器の重複に対する最も一般的な発生学的理論の1つである。^[2]直腸または肛門に及ぶ腸の重複はまれであることが多い。 [ ^{2] [6]}ただし、尾部の細胞塊が早期に分裂すると、遠位腸の重複が依然として発生する可能性がある。^[2]

^{消化管異常では、「尾部双生児」 [3]}と呼ばれるメカニズム が提唱されており、妊娠 23 日目から 25 日目に腸管が内皮細胞の急速な増殖によって満たされ、腸が大きくなるにつれて細胞塊の中に空胞が現れて単一の腔を形成する。^{[2] [4]}しかし、空胞が挟み込まれる異常なケースでは、2 番目の腔が形成される。^[4]その後、2 番目の腔は結腸の成長に比例してサイズが拡大し、分離点から遠位のすべての尾部構造が実質的に複製されると提唱されている。^{[2] [10]}

この症状は、多くの場合、妊娠中期の出生前異常スキャンで診断できる奇形として見られるが、赤ちゃんの生後1日目以降は段階的に詳細な検査が行われる。^[3]早期に異常が見つかった場合、閉塞性分娩を防ぐために帝王切開に頼るための心理的および外科的準備が必要になる可能性があり、閉塞性分娩の場合は出産後すぐに小児科および外科的ケアが行われる。^{[13] [14] [15]}

異常が無症状であったり、出生前検査や出産時の身体検査で確認できない場合、成人期の診断は極めて稀である^{[2] 。 [6]小児科や出生前診断と同様に、成人期の診断は、コンピューター断層撮影（CT）スキャンなどのさまざまな画像診断法[4]}によって行うことができ、尾部重複に存在する症状の範囲を明確に定義することができる。^[13]

二頭重複奇形は、体軸の尾端で発生し、体軸が完全に重複する重度かつ極端なタイプの尾部重複である。^[16]

この稀で複雑な症候群には、消化管、泌尿器、神経系の尾部臓器の部分的または単独の重複から完全な重複まで、幅広い奇形が含まれます。^{[13]この症候群は、}鎖肛やヘルニアなどの機能障害を引き起こす可能性があり、ショックや臓器不全による死亡につながる可能性があり、迅速な外科的介入が必要になりますが、^[17]ほとんどの症状は生命を脅かすものではなく、重複した臓器は実際には多くの場合機能しています。^{[2] [6]}たとえば、性器重複の患者は、ほとんどの場合、正常な月経、性交、さらには妊娠が期待できますが、^[18]自尊心や生活の質が影響を受ける可能性があります。^[5]各患者の臨床症状とその複雑さは大きく異なるため、通常は手術を含む治療は、重複の程度と関与する臓器の機能に基づいて慎重に計画され、個別化されます。^[4]

患者の解剖学的構造を理解し、適切な治療を決定するために、予後判定の前には、主に広範な医学的精密検査が必要である。心エコー検査、従来のX線検査、磁気共鳴画像（MRI）、超音波検査、バリウム注腸検査、コンピューター断層撮影（CT）スキャン、排尿時膀胱尿道造影（VCU）などの画像診断法を使用して、異常を詳細に検査することができる。^{[3] [ 4] [13]必要に応じて} 開腹手術を行うこともできる。^[7]ほとんどの場合、重複した臓器を切除または固定するために外科的アプローチが用いられる。 [3] ^{[7] [19]}しかし、機能低下や症状を示さない患者に対しては、外科的介入は必須の処置ではない。^[4]精密検査の結果に基づいて、（小児）外科医、泌尿器科医、脳神経外科医からなる学際的チームが個別化された段階的な矯正を計画する。^[20]

出生前または出生後に診断された場合、出産後すぐに小児科および外科治療が行われます。^[15]しかし、この症候群の成人は、症状や心理的問題を伴わない限り、通常、外科的治療を必要としません。^{[4] [6]}再建手術は、結腸閉塞、運動を妨げたり不妊を引き起こす解剖学的異常などの機能障害の問題を解決するため、および生殖器重複の場合の美容上の外観を改善するために行われます。^[4]

結腸重複症の治療法は、無症状の場合の保存的管理から、結腸の構造や閉塞などの潜在的な問題を回避するための重複結腸の切除まで多岐にわたります。^{[4] [7]}切除は、重複した各結腸に完全な血液供給がある場合に可能です。重複した結腸が壁を共有している場合は、2つの結腸をつなぐ小さな穴を開ける隔壁切開術を行うことができます。^{[4] [7]}直腸も重複している場合は、隔壁切開術に続いて肛門直腸形成術を行って直腸を1つのリザーバーに変換するか、重複した結腸と直腸を切除して人工肛門を造設する必要があります。^[4]排便コントロールの予後が悪い患者の場合、人工肛門造設中にマローン手術を利用できます。^[4]あるいは、腎重複の場合は、代わりにミトロファノフ手術が行われます。^[4]

機能障害を伴わない生殖管の重複には外科的介入は必要ないが、患者の自尊心や社会的地位を向上させるために形成外科手術が行われることがある。^[19]女性生殖管の重複では、膣、子宮頸部、外陰部などの重複器官間の隔壁を切除して 2 つの重複器官を 1 つに結合するか、重複器官の 1 つを切り離して切除する。^[19]男性患者の場合、重複した性器の 1 つを除去し、重複した陰嚢と精巣を結合するか切除することができる。^[15]男性と女性の両方の外性器は、組織の正中線接合によって再建することができる。^[19]尿路の重複では、重複した尿管を変更することなく、膀胱を結合して 1 つの大きな膀胱を形成することができる。^[19]

脊椎重複症の場合、重複の程度にもよりますが、予防的に重複した脊椎の 1 つを除去する手術を行うことができます。 ^{[21]脊髄髄}膜瘤や脊髄係留などの重篤な症状を伴う神経索奇形の場合、脊髄髄膜瘤を閉鎖し神経索の係留を解除して神経機能を保持することが最も重要です。 ^[4]これは非常に複雑な手術であり、直腸を傷つけないように細心の注意を払う必要があります。直腸を傷つけると、脳脊髄液感染症を引き起こす可能性があります。 ^[4]歩行を妨げるだけでなく、非常に目立つため患者の自尊心にも影響を与える可能性のある下肢の重複の場合、機能しない余分な一対の肢を切除することがよくあります。^[15]

尾部重複症にはさまざまな症状があるため、症状を緩和する均一な外科的治療法はありません。^[20]外科的介入の種類と重症度は、症状の種類と複雑さによって決まることが多いです。^[20]そのため、この症候群の外科的治療の第一の目的は、正常な解剖学的構造を回復することではなく、症状を緩和することであり、生命を脅かす可能性のある奇形が最初に治療され、その後の段階で他の解剖学的または審美的な再建が行われることがよくあります。^{[4] [6]}薬物治療後、患者は定期的に監視されます。^{[19] [15]}

尾部重複症候群は稀な疾患で、2014年時点で文献上は世界中で100人未満の患者しか報告されておらず、成人期に診断された患者は2人のみである。^[6]この症候群の有病率は出生10万人あたり1人未満である。^[5]男性と女性の患者の性比は約1:2で、家族性または人種的素因は見つかっていない。^[20]

尾部重複症の症状に関する最初の体系的レビューが行われ、「尾部重複症候群」という用語が1993年に初めて提案されました。^[2]この用語は、胚発生中の損傷の結果として尾部構造の完全または部分的な重複に関連するまれな異常を説明するために造られました。脊椎重複症候群の症状は脊椎の重複のみを伴うため、血管構造や膀胱や遠位消化管などの臓器の完全または部分的な重複が伴う場合にのみ、尾部重複症候群という用語を使用できます。^[12]

しかし、最近2013年に、2つの症例分析と文献レビューに基づいて「重複」は誤った名称であることが示唆され、研究者らは「半」臓器は重複ではなく「分割」されていると結論付け、尾部「分割」症候群の方がより適切な名称かもしれないと提案した。^[5]