バンダバーグの悲劇

バンダバーグの悲劇（またはバンダバーグの惨事）は、1928年1月にオーストラリアのクイーンズランド州バンダバーグで発生した医療事故で、12人の子供が死亡した。王立委員会は、死亡はジフテリアワクチンが黄色ブドウ球菌に汚染されていたことが原因であると結論付けた。

オーストラリアのクイーンズランド州では、20世紀初頭にジフテリアが頻繁に発生し、年間2,000件もの症例が報告された。^[1]バンダバーグ市では、1926年に130件、1927年に89件の症例が報告された。^{[2]この病気は}死亡率が高く、数年間にわたりオーストラリアの小児死亡の主な原因であった。^[3]

連邦政府は1921年にジフテリアの予防接種を推奨していたが、ジフテリアワクチンの普及は遅かった。^[1]一部の医療当局は集団予防接種の有効性はまだ証明されていないと感じていたが、オーストラリアの医療制度は分散化されていたため、予防接種に関する決定は地方の保健委員会と保健医療官によって行われていた。^[4]

1920年代後半までに、クイーンズランド州保健省はジフテリアの無料予防接種政策を開始し、連邦政府の連邦血清研究所（CSL）が製造したワクチンを購入し、地方自治体に配布しました。^{[5] 1928年、}バンダバーグ市、ウーンガラ郡、グーバラム郡を管轄する合同保健委員会は、予防接種プログラムを承認することを決議しました。この計画は、バンダバーグの主任医務官ユーイング・トムソンが主導することになりました。^[6]

トムソンは1928年1月17日に予防接種プログラムを開始し、各接種者は1週間間隔で3回の接種を受ける予定だった。^[7]このプログラムは1月27日まで何事もなく進んだが、その日には1歳から9歳までの子供21人が接種を受けた。^[8] 7時間以内に18人の子供が重病になり、嘔吐と下痢から始まり、発熱、チアノーゼ、けいれん、意識不明に至った。^[9]接種後24時間以内に11人の子供が死亡し、翌日には別の子供が死亡した。多くは入院後数時間で死亡した。^[6] 3人はロビンソン一家からであり、^[10]他の2家族は2人の子供を失った。トムソンの息子も接種を受けた者の一人だったが、生き残った。^[6]

多数の死傷者が出た事件は、町の2つの病院、バンダバーグ総合病院とセントビンセント病院に負担をかけ、複数の小児科の緊急事態に対応できる人員や能力がなかった。^[11]病院の遺体安置施設も、多数の犠牲者に対処するには不十分で、熱波が続いていたため問題はさらに悪化した。1つの例外を除いて、メアリーバラの政府医療官であるエグモント・シュミットが検死を行い、子供たちは原因不明の「急性中毒症」で死亡したと結論付けた。シュミットは法医学分析の経験がほとんどなく、専門家の助言も得られず、埋葬を進めるために死亡証明書を発行するよう家族から圧力を受けていた。^[12]

バンダバーグでの予防接種プログラムは、子供たちの死亡後すぐに中止され、ブリスベンとメルボルンの主要都市でもすぐに続きました。死亡のニュースが広まると、ニュージーランドと南アフリカのケープタウンでもプログラムが中止されました。 ^{[13]バンダバーグで使用された}毒素抗毒素（TAT）血清のボトルはすべて2日以内に回収されました。^[10]しかし、バンダバーグのバッチは他の場所で問題なく使用されていたことがすぐに判明しました。死亡は製造上の欠陥ではなく、メルボルンのCSL施設から出荷された後の血清の取り扱いが原因であるというのが初期のコンセンサスでした。^[14]

最後の犠牲者の葬儀が行われた1月31日、SMブルース首相は死亡事件に関する王立委員会の設置を発表した。 ^[14]さらに元外科医の連邦財務大臣アール・ペイジを個人代理人としてバンダバーグに派遣した。 ^[11]連邦政府の対応は、集団予防接種の強力な支持者である保健省長官ジョン・カンプストンが調整し、保健省とCSLの評判を守ろうとした。^[13]エイカーズとポーター（2008年）によると、「間もなく設置される王立委員会の迅速な発表、その公開された調査内容、そしてペイジの訪問は、科学的および政治的な信頼を生み出した」。^[14]

連邦政府は、最後の犠牲者の葬儀が行われた1月31日に、死亡事件に関する王立委員会を招集した。 ^[14]公聴会は2月13日に始まった。^[15]毒素・抗毒素の製造元は、連邦政府所有のCommonwealth Serum Laboratories (CSL)であった。その結果、死亡事件の責任はクイーンズランド州政府（予防接種プログラムの管理者）ではなく連邦政府にあるとみなされ、連邦政府による調査が行われた。

委員の3人は、ウォルター・アンド・イライザ・ホール研究所所長のチャールズ・ケラウェイ、メルボルン大学病理学教授のピーター・マッカラム、シドニーのロイヤル・プリンス・アルフレッド病院の細菌学者アーサー・テバットであった。ケラウェイは委員会の委員長に任命された。3人の医療専門家の任命に対しては批判もあった。委員は、バンダバーグ、スタンソープ、トゥーンバ、ブリスベン、シドニー、メルボルンで証言を聞いた。会議は報道機関に公開され、広く報道された。ケラウェイは、ホール研究所の副所長で将来ノーベル賞受賞者となるマクファーレン・バーネットに委員会の仕事の多くを委託した。バーネットは、毒素と抗毒素の混合物と生き残った子供たちから採取した膿の両方で黄色ブドウ球菌を分離することができた。 ^[16]

4か月に及ぶ調査の後、委員会の報告書は1928年6月13日に連邦保健大臣ネヴィル・ハウズによって下院に提出された。オーストラリア医学雑誌と英国医学雑誌は委員会の調査結果に同意した。^[17]委員会は、子供たちの死は血清が黄色ブドウ球菌に汚染された結果であるが、製造業者CSLが消毒剤を含まない血清のボトルを配布したことで死亡につながったと結論付けた。^[18]

報告書は5つの主要な勧告を行った。繰り返し使用を意図した生物学的製品には「細菌の増殖を抑制するのに十分な濃度の消毒剤」が含まれているべきである。消毒剤を含まない生物学的製品にはその旨を明記し、開封後すぐに使用し、使用後は廃棄すべきである。生物学的製品は濁りやその他の欠陥が容易に検出できるようにガラス瓶で配布すべきである。連邦保健省は将来のキャンペーンで毒素・抗毒素をアナトキシンに置き換えることを調査すべきである。ワクチンキャンペーンを監督する医療関係者には大学院レベルの特別な研修を受けるべきである。^[19]

王立委員会の報告書は直ちに各州の保健省に送られ、勧告は「保健システム全体に急速に広まった」。CSL は毒素・抗毒素を段階的に廃止し、数年かけてアナトキシンに置き換えた。^[19]この調査は医学界で「適切に実施された予防接種キャンペーンの安全性の証明であり、現代の医学研究技術の価値の証明でもある」と称賛された。^[20]この勧告により、CSL 内では製造およびラベル表示基準への注目が高まり、イギリス国内の慣行にも影響が及んだ。報告書が発表された翌日、SM ブルース首相は連邦政府が死者の遺族に補償金を支払い、生き残った子供たちの医療費を負担すると発表した。^[19]

• 1901年のジフテリア抗毒素汚染事件、米国での同様の事件

• エイカーズ、ハリー、ポーター、スゼット (2008)。「バンダバーグのゲッセマネ：予防接種を受けた子供たちの悲劇」(PDF)。クイーンズランド王立歴史協会誌。20 (7): 261–278。
• ホビンズ、ピーター（2010）。「『予防接種はデスアダーと同じくらい人気がある』：バンダバーグの悲劇と戦間期オーストラリアの医学の政治」。医学の社会史。24 （2）：426-444。doi ： 10.1093 / shm / hkq047。
• フッカー、クレア（2000年）。「ジフテリア、予防接種、バンダバーグの悲劇：オーストラリアの公衆衛生に関する研究」健康と歴史。2 （1）：52-78。doi ：10.2307/40111374。JSTOR  40111374。

• バンダバーグでの死亡事故に関する王立調査委員会の報告書(PDF)。オーストラリア政府。1928 年。