アレゲニー航空485便

アレゲニー航空485便
	事故機と同型のコンベアCV-580
事故
日付	1971年6月7日
まとめ	パイロットのミス
サイト	ツイード・ニューヘイブン地域空港、ニューヘイブン、コネチカット州、アメリカ合衆国 ; 41°14′45″N 72°53′15″W / 41.24583°N 72.88750°W / 41.24583; -72.88750
航空機
航空機の種類	コンベアCV-580
オペレーター	アレゲニー航空
登録	N5832
フライトの出発地	ワシントンD.C.、アメリカ合衆国
1回目の途中降機	グロトン・ニューロンドン空港、ニューロンドン郡、コネチカット州、アメリカ合衆国
2回目の途中降機	ツイード・ニューヘイブン地域空港、ニューヘイブン、コネチカット州、アメリカ合衆国
3回目の途中降機	フィラデルフィア、ペンシルベニア州、アメリカ合衆国
行き先	バージニア州ニューポートニューズ
居住者	31
乗客	28
クルー	3
死亡者数	28
生存者	3

アレゲニー航空485便は、ワシントンD.C.と米国バージニア州ニューポートニューズを結ぶ国内定期旅客便で、途中3回乗り継ぎがあり、そのうち2回はコネチカット州、3回目はペンシルベニア州であった。1971年6月7日、この便を運航していたアレゲニー航空のコンベアCV-580が、コネチカット州ニューヘイブン郡のツイード・ニューヘイブン地域空港への進入中に墜落した。

この事故の特徴は、最初の衝突では1人を除いて全員が生き残ったものの、非常口を開けなかったためにその後発生した火災で27人が死亡したことである。生き残ったのは副操縦士と乗客2人だけだった。機内の視界が悪かったこと、非常灯がなかったこと、非常口の案内が明確でなかったこと、避難を支援する乗務員がいなかったことなどが、死者数の増加の要因として挙げられた。

航空機と乗組員

事故機は1956年に製造されたコンベア440で、アレゲニー航空が1962年に他の航空会社から購入した。この機体は1967年にアリソンプロペラジェットコンベアCV-580に改造された。この機体の最新の耐空証明書は1967年11月に発行された。^[2]^{: 47}

事故機の乗組員は、機長のデイビッド・ゴードン・イーストリッジ（39歳）と副操縦士のジェームズ・アルフォード・ウォーカー（34歳）だった。機長はコンベアCV-580での飛行時間推定3,600時間を含め、総飛行時間が12,000時間以上だった。副操縦士のウォーカーは総飛行時間が4,000時間以上だった。客室乗務員はジュディス・L・マニング（27歳）だった。^[2]^{: 45–46}

事故

この便はIFR飛行計画で午前7時14分にワシントンDCを出発した。5分後の午前7時19分、乗務員はIFR計画をキャンセルし、有視界飛行方式でニューロンドンへ直行した。^[2]空港周辺の天候は霧が濃く、視界が悪かった。グロトン・ニューロンドン空港への進入中、乗務員は3回の進入ミスを犯した後、予定より約1時間遅れで着陸に成功した。^[2]^{: 4} 12人の乗客がグロトンで降機した。この便は新たに14人の乗客と貨物を乗せた。この便は午前9時33分頃にゲートを出発し、ニューヘイブンへ向かった。

午前9時48分、ツイード・ニューヘイブン地域空港の管制塔は、着陸のために滑走路2か滑走路20のどちらかを選択するよう同便に指示した。485便は「わかりました。状況から判断すると、2つにします。問題ありません」と返答した。同便は滑走路2へのダウンウィンド着陸を許可された。NTSBの事故報告書に記載されているように、ツイード・ニューヘイブン地域空港でのダウンウィンド着陸はアレゲニー航空の社内指令で禁止されていた。^[2]^{: 5}副操縦士は、同便が最低降下高度380フィートを超えて降下した際に対気速度と降下率をコールし、機長は口頭でこれを確認し、次に副操縦士に「このあたりを注意深く監視してください」と指示した。約18秒後、機体がまだ降下中、副操縦士は「こんなものでは下が見えない」と述べた。機長は水が見える、と返答した。副操縦士は「水面の真上です」と叫んだ。降下を止めようとする明らかな試みは行われなかった。副操縦士の発言から約3.5秒後、突然「そのままで」という声が聞こえた。録音は約2秒後に終了した。^[2]^{: 6}

NTSBの事故報告書によると、飛行機は海抜約29フィートの高度で隣接するビーチコテージ3軒に衝突した。現地管制官は午前9時50分頃に火の玉と煙を確認した。事故報告書によると、「最初の衝突直後に火災が発生した」という。^[2]^{: 6}

調査

イーストリッジ大尉の決断

国家運輸安全委員会の調査官らは、事故の原因に関する情報を得るためにコックピットボイスレコーダー（CVR）とフライトデータレコーダー（FDR）を分析し、機長が飛行中に、移動時間が重要であったことを示すいくつかの決定を下した可能性が高いことを突き止めた。 ^[2]^{: 23–24}ワシントンDCからの離陸前に、イーストリッジはアレゲニー航空のフライトディスパッチャーに飛行計画の修正を要請した。彼はディスパッチャーに、飛行予定からグロトンでの給油を削除するよう依頼し、ワシントンDCの地上要員に機体に燃料を追加するよう依頼した。調査官らは、この決定は、空港の悪天候により着陸を断念し、ニューヘイブンへ直接向かわざるを得ない場合に備えて行われた可能性が高いことを突き止めた。^[2]^{: 23–24}

飛行機がゲートを出発すると、航空管制（ATC）は飛行機に滑走路15へのタキシングの許可を与えた。その後、フライトクルーはATCに連絡して、より近い滑走路3の使用を要請した。NTSBの報告書は、「滑走路3は会社のゲートに近く、離陸後の飛行経路とより一致しているため、これを使用できれば時間を節約できただろう」と指摘した。ATCはこの滑走路変更を承認し、飛行機の離陸を許可した。^[2]^{: 23–24}

離陸後間もなく、飛行乗務員は管制官から360度旋回を開始する許可を受けた。イーストウッドは計器飛行方式（IFR）の飛行計画をキャンセルし、有視界飛行方式（VFR）で飛行することを選択した。^[2]^{: 23–24} NTSBの報告書は、「機長は、最も直線的なコースでVFRで飛行すれば時間を節約できることを明らかに認識していた。証拠は、これが彼の計画であったことを示している」と指摘した。^[2]^{: 23–24}

グロトン

NTSBは、「イーストリッジ機長は飛行の最初の部分を予定通りに遂行した」と記している。^[2]^{: 23–24}そのため、天候が悪かったグロトンに到着すると、^[2]^{: 8–10}イーストリッジ機長は、代替空港に迂回することも、ニューヘイブンへ直接進むこともせず、状況が改善するまで上空を旋回することを選択した。^[2]^{: 23–24}空港上空を旋回してから約30分後、待機可能な燃料の3分の1が消費され、イーストリッジ機長は着陸を試みるべく空港に接近した。「燃料要件とダウンラインの予定運航について先を見越して、機長は飛行機を地上に着陸させようとした」とNTSBは記している。^[2]^{: 25}しかし視界が悪かったため、イーストリッジ機長は着陸前に滑走路を確認するには、滑走路から1マイル(1.6 km)以内の200フィート(61 m)まで降下する必要があると判断したが、これは最低降下高度510フィート(160 m)よりはるかに低いものであった。NTSBの報告書には、「安全な着陸を可能にするのに十分な視界が得られると計算して、機長は約200フィートまで降下することを決定した。そのような手順は認可されていなかったが、機長は安全に着陸できると信じていた」と記されている。^[2]^{: 25}

生存性

NTSBは事故は生存可能と判断した。^[2]^{: 16}死亡した乗客27人のうち15人の遺体は後部サービスドア付近で発見され、乗客が手動で開けることができた。ドアロックは閉まった状態で発見された。27人のうち26人の健康診断が行われ、全員が化学的窒息または火傷で死亡した。スチュワーデスも肋骨、左鎖骨、第3胸椎を骨折した。^[2]^{: 17}事故報告書には、多くの乗客が機内から脱出しようとしたが、脱出の際に意識を失った可能性があると記載されている。^[2]^{: 18–19}

目撃者数名は、事故現場に到着した当初、機内の人々の声が聞こえ、衝突直後に激しい爆発が数回発生したと証言している。生き残った女性乗客も、7～8人が機内を動き回っているのを目撃し、「後方に移動してみろ」と呼びかける男性の声が聞こえたと回想している。
— 国家運輸安全委員会、事故報告書、1972年^[2]^：18–19

NTSBは事故の分析で、「衝突で致命傷を負った機長を除き、火災現場から迅速に脱出できたか、炎の伝播が遅れていれば、このフライトの乗客全員が生き延びられた可能性がある」と述べた。^[2]^{: 32–33}彼らは、乗客の遺体の位置から、後部サービスドアを開ける試みが失敗したことを突き止めた。ドアの内側に印刷された指示は、煙の中では読みにくかっただろう。^[2]^{: 32–33}

調査官は、機内にもう 1 人の客室乗務員がいれば、避難はより成功していた可能性があると結論付けた。コンベア CV-580 には 2 人の客室乗務員が法的に義務付けられているが、アレゲニー航空と他の航空会社数社には例外が認められ、客室乗務員 1 人での飛行が許可されていた。委員会は、「このフライトに 2 人目の客室乗務員がいれば、生存者数が増えた可能性があっただろう」と確信していると述べた。^[2]^{: 32–33}

NTSBの勧告

NTSBは連邦航空局にいくつかの勧告を行った。その中で最も注目すべきは、火災安全装置、非常灯、非常口の位置と避難手順に関する乗務員の乗客への指示に関する勧告であった。^[2]^{: 36}委員会は、乗客の定着率を高めるために、飛行前の乗客安全説明を行う際に客室乗務員が各出口の位置を実際に指し示すことを提案した。委員会はまた、非常口照明の必要性と、非常口を開けるための明確で簡単な指示を指摘し、事故機に付いていた指示は「誤解を招く」と述べた。^[2]^{: 37}

委員会はまた、航空機の非精密進入装置の限界にも言及し、より精密な計器着陸装置があれば事故の可能性を減らすことができたかもしれないと示唆した。

さらに、委員会は、パイロットの報酬と飛行の定時性を切り離す必要があるとコメントし、そのような取り決めは「安全性を損なう可能性がある」と指摘した。^[2]^{: 38}

最後に、委員会は航空パイロット協会と連合パイロット協会に対し、今回の事故で例示されたような「非専門的（危険なものを含む）特性を示す可能性のある」パイロットを見つけて懲罰を与えるために、ピアレビューと報告の方法を改善するよう要請した。^[2]^{: 39}

参考文献

^ abcdefg Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故 Convair CV-580 N5832 New Haven Airport, CT (HVN)」. aviation-safety.net . Aviation Safety Network . 2005-04-21時点のオリジナルよりアーカイブ。 2021-02-19閲覧。
^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae Allegheny Airlines, Inc., Allison Prop Jet Convair 340/440、N5832、コネチカット州ニューヘブン、1971年6月7日(PDF) (レポート)。国家運輸安全委員会。1972年6月1日。NTSB-AAR-70-20 。 2013年12月20日閲覧。

外部リンク

NTSB 航空機事故公式報告書 (代替)

[ASN-1] Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故 Convair CV-580 N5832 New Haven Airport, CT (HVN)」. aviation-safety.net . Aviation Safety Network . 2005-04-21時点のオリジナルよりアーカイブ。 2021-02-19閲覧。

[NTSB-2] qrstu vwxyz aa ab ac ad ae Allegheny Airlines, Inc., Allison Prop Jet Convair 340/440、N5832、コネチカット州ニューヘブン、1971年6月7日(PDF) (レポート)。国家運輸安全委員会。1972年6月1日。NTSB-AAR-70-20 。 2013年12月20日閲覧。