エア・オンタリオ1363便

エア・オンタリオ1363便

事故に巻き込まれたフォッカーF28、C-FONF
事故
日付	1989年3月10日 （1989年3月10日）
まとめ	氷結状態で離陸時に墜落
サイト	ドライデン地域空港、ドライデン、オンタリオ州、カナダ 49°50′20″N 92°46′01″W / 49.83889°N 92.76694°W / 49.83889; -92.76694
航空機
航空機の種類	フォッカー F28-1000 フェローシップ
オペレーター	エア・オンタリオ
IATAフライト番号	AE1363
ICAOフライト番号	MD1363 翻訳
コールサイン	オンタリオ 1363
登録	C-FONF
フライトの出発地	サンダーベイ国際空港
途中降機	ドライデン地域空港
行き先	ウィニペグ ジェームス・アームストロング・リチャードソン国際空港
居住者	69
乗客	65
クルー	4
死亡者数	24人（乗客21人、乗員3人）
負傷	42
生存者	45

エア・オンタリオ1363便は、 1989年3月10日、カナダのオンタリオ州ドライデン近郊でドライデン地域空港を離陸した直後に墜落したエア・オンタリオの定期旅客便であった。^[1]飛行機はフォッカーF28-1000フェローシップ双発ジェット機であった。^[2]翼に氷と雪が積もっていたため、滑走路端の樹木を越えるのに十分な高度に達することができず、わずか49秒後に墜落した。^[3]

この航空機はフォッカーF28-1000で、1972年に製造され、 1973年から1987年までトルコ航空で運用されていた。この航空機は1987年11月からエアオンタリオで使用されていた。この航空機は同航空会社が運航する2機のF28-1000のうちの1機であった。^{[4] : 8}

この飛行はベテランパイロットのジョージ・モーウッド機長（52）の指揮下にあった。モーウッド機長はエア・オンタリオで約34年間飛行した経験豊かなパイロットで、飛行時間はおよそ24,100時間だった。副操縦士のキース・ミルズ（35）もエア・オンタリオで10年間飛行した経験豊富なパイロットで、飛行時間は10,000時間以上を積んでいる。^[5]両パイロットはF28-1000の操縦は初めてで、この機種での飛行時間は2人合わせて150時間未満だった。^[4]

この飛行機はサンダーベイからウィニペグに向けて出発し、途中ドライデンに着陸したが、離陸直後に木に衝突し、衝突時に分解した。この事故で、65人の乗客のうち21人と、パイロット2名を含む乗員4人のうち3人が死亡した。^[6]

墜落後の激しい火災により、コックピットボイスレコーダーとフライトデータレコーダーの両方が深刻な損傷を受け、どちらの装置も読み取ることができませんでした。このため、調査作業は墜落とそれに至るまでの出来事に関する目撃者の証言にほぼ全面的に依存しました。

調査の結果、ドライデン地域空港の補助動力装置（APU）が故障し、外部動力装置も利用できなかったため、判断に疑問が生じ、これが1363便の墜落につながる重大な要因となったことが判明した。エンジンが停止されていた場合、APUが故障し、外部動力が不足していたため、エンジンを再起動することはできなかった。そのため、ドライデンでの途中降機中、左舷エンジンは作動したままになっていた。

その日の午後は雪が小降りで、翼には 0.6 ～ 1.3 cm (0.24 ～ 0.51 インチ) の雪が積もっていた。離陸前に翼の除氷が必要だったが、フォッカー F28機は、有毒ガスが機内に入る恐れがあるため、エンジン作動中に除氷してはならないことになっていた。そのため、パイロットは翼の除氷を要求しなかった。当時、航空会社の指示はこの点について明確ではなかったが、その後の報告書はこの決定を非常に批判的に論じた。

燃料を積む必要があり、乗客が搭乗している間にエンジンを動かして行いました（ホット燃料補給と呼ばれます）。乗客の降ろしと再搭乗にはかなりの時間がかかり、機体が地上にとどまる時間が長くなればなるほど、翼に除氷液を噴霧する必要性が高まります。さらなる遅延と翼への付着の可能性の増加を防ぐために、モーウッド機長は、乗客が搭乗している状態でエンジンを動かしたまま航空機に燃料を補給することを決定しました。この手順は当時も現在もカナダ運輸省によって禁止されていません。航空会社の指示にも一貫性がありませんでした。^[要出典]

事故調査は、ヴァージル・P・モシャンスキー判事の管轄下で司法調査に組み入れられた。彼の報告書は、商業規制緩和による競争圧力が安全基準を低下させ、業界のずさんな慣行や疑問のある手順の多くがパイロットを非常に困難な状況に置いたことを示した。報告書はまた、適切な設備のない空港で航空機の給油を予定すべきではなかったこと、訓練やマニュアルのいずれもパイロットに翼の氷の危険性を十分に警告していなかったことを述べた。^[7]モシャンスキー判事は、カナダ運輸省がエア・オンタリオの既存航空機の欠陥を発見することなく、より大きく複雑な航空機の運航を拡大させたことを非難した。

エア・オンタリオ1363便の墜落事故後、カナダ航空規則に多くの重要な変更が加えられました。これには、給油と除氷に関する新しい手順や、カナダでの将来のすべてのフライトの一般的な安全性を向上させることを目的とした多くの新しい規則が含まれます。^{[8]具体的には、特定の}除氷液の経時的な有効性とタイプII液の使用増加について言及しています。この混合物には重合剤が含まれており、除氷効果を長持ちさせます。

1363便墜落のもう一つの原因は、1985年のアロー航空1285便墜落事故に関するカナダ航空安全委員会（CASB）の反対報告書からの除氷手順の変更が遅れたことであった。この事故でも翼に氷が積もっていた可能性があるが、別の少数派報告書では爆発が起きたと述べられていた。^{[9] [10]}両方の墜落によりCASBの調査に対する信頼が損なわれ、カナダ政府は1363便事故の1年後にCASBを閉鎖した。CASBは、より独立した多角的な調査機関 であるカナダ運輸安全委員会（TSB）に置き換えられた。

マッカーサーロードに記念碑がある。^[11]

ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックTVシリーズ「メイデイ」は、シーズン9のエピソード「未解決事件」でこの事件を取り上げました。^[12] TLCはまた、1990年代の特別番組「空の恐怖」でこの事故に関するセグメントを放送しました。この番組では、乗客へのインタビューや捜査聴聞会の映像が紹介されました。^[13]

• 1992年のUSAir Flight 405便もF28機で、離陸時に滑走中に翼に氷が積もり​​、墜落した。
• 大気の氷結
• 氷防護システム

• オンタリオ州ドライデンにおけるオンタリオ航空墜落事故に関する調査委員会：最終報告書
• オンタリオ州ドライデンにおけるオンタリオ航空墜落事故に関する調査委員会：最終報告書（フランス語）
• 「カナダのジェット機墜落で1人死亡、22人行方不明」（アーカイブ）、ヒューストン・クロニクル、1989年3月11日、A16
• CBC 速報ニュース速報YouTube、1989 年 3 月 10 日