Loading article…
CommutAir Flight 4933 ( United Express Flight 4933として運航) は、米国ニュージャージー州ニューアークからメイン州プレスクアイルへの国内地域便でした。この便は、United ExpressブランドでCommutAirによって運航されていました。2019 年 3 月 4 日、この便を運航していたEmbraer EMB-145XRは、プレスクアイル国際空港の滑走路右側の雪に覆われた草地に着陸し、搭乗者 3 名が負傷し、機体に大きな損傷を与えました。この事故は、雪のために滑走路が見えなかったにもかかわらず降下を続けるよう操縦士を促した確証バイアスが原因とされ、機長の判断ミス、副操縦士の疲労、空港の計器着陸システムの不具合が要因として挙げられました。[ 1 ] [ 2 ]
その航空機はエンブラエル EMB-145XRで、登録番号は N14171 です。エンジンモデルはアリソン AE3007A1 で、製造番号は 14500859 です。2004 年に製造されました。[ 2 ]
当該機には乗務員3名（パイロット2名と客室乗務員1名）が搭乗していた。機長は40歳で、2013年3月にCommutAirに入社後、2015年11月に別の航空会社に勤務し、2016年5月にCommutAirに復帰した。総飛行時間は5,655時間で、うち1,044時間はエンブラエルEMB-145XRでの飛行時間であった。副操縦士は51歳で、2018年5月にCommutAirに入社した。総飛行時間は4,909時間で、うち470時間はエンブラエルEMB-145XRでの飛行時間であった。[ 1 ]： 13-14
フライト4933は、東部標準時（EST）10:04頃（協定世界時14:04）にニューアーク・リバティー国際空港を出発した。飛行の最初の部分は特に問題なく進んだ。11:01 ESTに、ボストン航空路管制センターは、滑走路1への計器着陸システム（ILS）アプローチの許可を出した。操縦は副操縦士、監視は機長が担当した。飛行場では計器気象状態（IMC）で、雲底が低く、霧と吹雪に見舞われていた。滑走路は、約10分前に除雪されていた。 [ 1 ]： 1、7-8コックピットボイスレコーダー（CVR）の記録によると、11: 10 EST 頃、パイロットは滑走路をはっきりと視認できず、無線マイクを操作して滑走路灯を点灯させようとした。その後のアプローチ中、両パイロットは、雪のため困難ではあったものの、滑走路が見えたと述べた。副操縦士はその後、航空機の位置付近に管制塔を発見し、航空機が滑走路に正しく位置していないことに気づき、着陸復行を開始した。空港整備員は後に、当時滑走路灯が点灯していなかったと報告した。[ 1 ]： 7-8
航空機は、最低高度703フィート（214メートル）の平均海面（MSL）[地上169フィート（52メートル） ]から約1,000フィート（300メートル）まで上昇した。東部標準時11時16分、パイロットは空港職員[ N 1 ]に連絡し、滑走路灯が最大輝度で点灯していることを確認した。職員は最も明るい設定でライトを点灯した。機長は副操縦士に、滑走路灯は見えるが「下は本当に真っ白で、それが問題だ」と伝えた。副操縦士は2回目のアプローチを開始し、航空機がILSローカライザーに合流していることを確認した。東部標準時11時28分、航空機がアプローチの最低決定高度である地上200フィート（61メートル）を下降しているとき、機長は「滑走路が12時の方向に見えた」と叫んだ。副操縦士は「まだ見えないので、フライトディレクターに任せます」と言い、機長は「任せろ」と繰り返した後、「一体何なんだ」と言い、副操縦士は「何が見えているのか分かりません」と答えた。航空機は東部標準時11時29分に着陸し、滑走路と平行誘導路の間の雪に覆われた草地に停止した。[ 1 ]： 7-10
CommutAirと連邦航空局（FAA）は当初、航空機が滑走路に着陸した後、滑走路から外れたと報告したが、国家運輸安全委員会（NTSB）は後に、航空機が滑走路を完全に外れたと明らかにした。[ 3 ]
航空機は大きな損傷を受け、その結果、廃機扱いとなった。 [ 2 ]左主着陸装置アセンブリが切断され、後部胴体と左エンジンの間に挟まった状態で停止した。[ 4 ]副操縦士と乗客2名を含む5名が病院に搬送され、軽傷を負った。[ 1 ] : 7 [ 5 ]事故を受けて空港は一時的に閉鎖された。[ 4 ]
最終報告書は、事故から3年以上経った2022年7月12日にNTSBによって公表された。NTSBは、事故の推定原因は確証バイアスであり、滑走路を確実に確認できていないにもかかわらず降下を継続するよう乗務員を促したと結論付けた。NTSBはまた、副操縦士が疲労しており、それが確証バイアスの一因となったこと、機長が滑走路が見えていないにもかかわらず副操縦士に進入を継続するよう指示したことは「判断力と意思決定能力の欠如」を示していたこと、そしてILSローカライザーが許容範囲を約200フィート（61メートル）右に逸脱していたことを認定した。この逸脱は、事故を起こした副操縦士を含む6回のCommutAir便で確認されていたにもかかわらず、FAAに適切に報告されていなかった。[ 1 ]： 1-5
最初の着陸進入時、空港の自動気象観測システム（AWOS）は、風向060°、風速4ノット（4.6mph 、7.4km /h）、視程0.50マイル（0.80km ）、中程度の降雪と着氷霧を報告していた。事故から14分後、視程は0.75マイル（1.21km ）に改善し、地上800フィート（240m ）に散在する雲、地上1,300フィート（400m ）に全天曇りとなっていた。[ 1 ]： 15
墜落事故後のインタビューで、副操縦士は、飛行計器から外に視線を移した時、視界には「真っ白な景色」しか見えなかったと述べた。
国家運輸安全委員会（NTSB）は、副操縦士の睡眠不足を事故の一因として特定した。彼は最近インフルエンザにかかっており、睡眠不足に陥っていた。また、事故に至るまでの数日間、処方された持続陽圧呼吸療法装置（CPAP）の使用も限定的かつ不規則であった。前日の勤務中にフライトやシャトル便の遅延があったため、事故前夜は東部標準時午前1時頃まで就寝できず、睡眠時間も東部標準時午前6時までの約5時間しか取れなかった。普段は8時間ほど睡眠をとっている。[ 1 ]： 3-4
NTSBは機長の飛行訓練記録についてコメントした。彼女はCommutAirでデ・ハビランド・カナダDHC-8の副操縦士を務めていたが、懲戒処分を受け、機長昇格訓練を受ける前に9ヶ月間の監視下に置かれていた。彼女は最初のEMB-145の技能試験に不合格となり、その後CommutAirから2度「厳重な監視」下に置かれた。その後EMB-145の型式限定資格を取得し、機長に昇格したものの、NTSBは「彼女の度重なる訓練上の問題は、機長としての基礎が不十分であることを示しており、CommutAirはこの問題に効果的に対処しなかった」と述べた。[ 1 ]： 3
事故の約36時間前、CommutAirの乗務員がローカライザーの横方向の異常に気づき、ボストン航空路管制センターに報告しました。しかし、FAAの規定では、航法援助施設の故障を正式に報告するには、2つ目の独立した報告が必要でしたが、それは得られていませんでした。[ 1 ]： 4 空港の整備スタッフは、ローカライザーのアライメントを直接測定する手段を持っていませんでした。[ 1 ]： 5調査官は、ローカライザーアンテナが2～5フィート（0.61～1.52メートル）の雪に囲まれていることを発見しました。報告されたローカライザーのずれを確認した後、雪が除去され、これによりローカライザーの正しいアライメントが回復しました。事故前のFAAのガイダンスでは、ローカライザーアンテナ周辺の積雪深については特に言及されていませんでしたが、事故後、ガイダンスが改訂され、積雪深が2フィート（0.61メートル）を超えた場合はローカライザーのアライメントを確認する必要があると明記されました。 [ 1 ]： 4
NTSBは、少なくとも6人のCommutAirパイロットが事故前の5日以内にローカライザーのずれに気づいていたが、いずれも社内航空安全対策プログラム（ASAP）報告書を提出していなかったことを突き止めた。しかし、そのうち4人は事故後にASAP報告書を提出した。CommutAirの安全担当マネージングディレクターは、なぜ報告書がもっと早く提出されなかったのか理由を説明できなかった。[ 1 ]： 5