USAir 5050便

USAir 5050便

バワリー湾に残る5050便の残骸
事故
日付	1989年9月20日 ( 1989-09-20 )
まとめ	パイロットエラー、離陸拒否[1]
サイト	アメリカ合衆国ニューヨーク州ラガーディア空港近くのバワリー湾
航空機
航空機の種類	ボーイング737-400
オペレーター	USAir
IATAフライト番号	US5050
ICAOフライト番号	アメリカ5050
コールサイン	US AIR 5050
登録	N416US
フライトの出発地	ラガーディア空港
行き先	シャーロット/ダグラス国際空港
居住者	63
乗客	57
クルー	6
死亡者数	2
負傷	21
生存者	61

USAir 5050便は、ニューヨーク州クイーンズにあるラガーディア空港の離陸時に墜落した旅客機である。ラガーディア空港の滑走路31から離陸した際、飛行機は左に流れていった。大きな音が聞こえた後、パイロットは離陸を中止しようとしたが、滑走路の端の手前で飛行機を止めることができなかった。飛行機は滑走路の端を過ぎてそのままバワリー湾に墜落し、乗客2名が死亡した。

1989年9月20日、USAir 5050便は、定期便だったが欠航となった1846便の代替便として、ラガーディア空港からノースカロライナ州のシャーロット・ダグラス国際空港までUSAirによって運航された不定期便であった。この便は、ボーイング737-400ナローボディジェット旅客機（登録番号N416US）を使用して運航された。 ^{[1] : 6}この航空機は、1988年12月23日にピエモント航空 に納入され、1989年にUSAirがピエモントを買収した際に引き継がれた。^{[1] : 6} 事故発生時点で、この航空機は2,235時間の飛行時間を積んでおり、ピエモント-USAirの移行時の塗装が施されていた。^{[1] : 6}

5050便の機長はマイケル・マーティン（36歳）で、アメリカ空軍のC-130パイロットとしてキャリアをスタートさせ、事故当時も空軍予備役少佐の階級を保持していた。 ^{[1] : 5}マーティンは1984年にUSAirの子会社であるピエモント航空に雇用され、ボーイング737に転向するまで1年間ボーイング727のフライトエンジニアとして働いた。 ^{[1] : 5}マーティンの航空会社の機長としての訓練は2度中断された。1度はUSAF予備役の派遣によるもので、もう1度は個人的な病気によるものである。^{[1] : 5}マーティンはボーイング737で合計2,625時間の飛行時間を積んでおり、そのうち140時間はボーイング737-400の機長としての飛行時間であった。^{[1] : 5}

5050便の副操縦士を務めたコンスタンティン・クレイサス（29歳）は、事故の3か月前にピエモントに雇用されていた。5050便は、彼にとって、飛行教官の監督なしで737で離陸した初めての便だった。^{[1] : 49}

どちらのパイロットもコックピットリソースマネジメントの正式な訓練を受けていませんでした。^{[1] : 5–6} 暗闇、視界不良、滑走路の濡れなどの気象条件にもかかわらず、機長は出発前に副操縦士と離陸拒否などの緊急手順について話し合っていませんでした。^{[1] : 49  [2]}

5050便はラガーディア空港の滑走路31からの離陸を許可された。この滑走路は、バワリー湾に張り出した高架デッキで終わる7,000フィート（2,100メートル）の滑走路である。^{[1] : 7}

副操縦士が滑走路31から離陸を開始すると、飛行機は左に流れ始めた。機長は前輪操舵装置を使ってその流れを修正しようとした。その数分後、彼らは「バン」という音と、その後ゴロゴロという音を聞いた。^{[1] : 1}この音は、機長の前輪操舵装置を不適切に使用したために左前輪が車輪から外れ、空気が漏れたことによるものと思われる。^{[1] : 47}機長は副操縦士から操縦を引き継ぎ、離陸を中止したが、飛行機が滑走路の端からバワリー湾に転落する前に飛行機を止めることはできなかった。^{[1] : 1}

飛行機はオーバーランの終わりに木製の進入灯支柱に衝突した。胴体は3つの部分に分かれ、前部は上昇した灯柱の一部に載り、後部は部分的に水没した。胴体の破損はすべて過度の応力によるものだった。^{[1] : 13}

L1 ドアと L2 ドアを除くすべての出口が避難に使用されました。上級客室乗務員のウェイン リードは L1 ドアを開けることができませんでした。L2 ドアは開けられ、客室内に水が入ったためケリー ドノバンによって閉じられました。客室乗務員のスーザン ハレルソンは R1 の避難スライドを展開しました。R2 スライドはドアが開く前に解除されました。客室乗務員のジョリン ガルミッシュはスライドが浮き上がって出口を塞ぐと考えていたためです。主翼上の出口 4 つすべてが使用されて無事に避難できました。

「約20人の乗客が水面から出ていた左翼に立っていました。誰かが左翼出口の上から布製の不時着用ロープを取り出し、それを翼の取り付け部に結び付けました。5歳の子供と8か月の乳児を連れた女性を含むこの20人の乗客は、救助を待つ間ロープにつかまっていました。不時着用ロープは右翼出口から取り出されていましたが、避難者はそれを右翼の取り付け部に結び付ける必要があることを知りませんでした。右翼の前部は水面から出ており、乗客は水に浸からないように不時着用ロープにつかまっていました。」^[1]

「2つのフロアレベルの出口から脱出した乗客は水に入り、1ノットの流れのため、何人かは飛行機から離れて滑走路デッキの下に流されました。乗務員は、乗客と乗務員が持っていた浮力シートクッションと乗務員用救命胴衣を投げました。乗務員の中には泳げない人もいました。何人かはクッションをつかむことができない、またはクッションが浮かんでいないと苦情を言いました。何人かはデッキの下の杭や浮遊する残骸にしがみつきました。乗客の中には水面に浮かんでいた燃料を飲み込んだ人もいました。何人かは、ボートの波と救助ヘリコプターのダウンウォッシュで頭を水から出して浮かんでいるのが困難だと苦情を言いました。ある乗客は、救助ボートが後ろ向きに彼女の上を転がったときに右足首を骨折し、手を裂傷したと言いました。」^[1]

21F席と22A席に閉じ込められていた最後の乗客は、事故から約90分後に救出された。

乗客57人のうち2人が死亡し、他の15人が負傷し、うち1人が重体となった。^[1]

NTSB は調査中に多数の「乗務員調整の問題」を発見し、それが 5050 便の最終的な結果に影響を及ぼした。

• 機長が、BWI および LGA の離陸前、または事故前に乗務員が一緒に過ごした 9 時間の間に、詳細なブリーフィングまたは緊急ブリーフィングを行わなかったこと。
• 会社と製造業者の推奨に反して、濡れた短い滑走路で、自動ブレーキを解除した状態でLGAから離陸するという機長の決定。
• チェックリストに応じて乗組員が不適切な舵トリム設定を検出できなかった。
• 離陸待機中および地上走行中に、ラダーペダルの変位情報から不適切なラダートリム設定を検出できなかった乗務員。
• 航空機が地上走行中に管制官の指示に従って誘導路GOLF GOLFで待機しなかったこと（このエラーは明らかな違反であったが、事故の進行には影響を及ぼさなかった）。
• 副操縦士が離陸滑走の開始時に自動スロットルを作動させるための正しいボタンを押さなかったため、手動でスロットルを進めましたが、その結果生じた遅延と左エンジンの推力がわずかに低かったため、飛行機の地上滑走が長くなり、方向制御の問題がさらに悪化しました。
• 離陸滑走中に機長が航空機の制御を引き継ぎ、副操縦士にスムーズかつプロフェッショナルな方法で制御を戻すことができなかったため、誰が制御しているのか混乱が生じました。パイロット間のコミュニケーション不足のため、最初は両者とも方向制御を維持しようとしましたが、離陸後、どちらも完全に制御できず、方向制御の困難さが増しました。
• 機長が離陸中止を開始する前に速度の指示をせず、対気速度も確認しなかった。計算された V1 速度は 125 ノット (144 mph、232 km/h) で、機長による離陸中止の措置は 130 ノット (150 mph、240 km/h) で開始された。
• 機長が標準的な用語で飛行中止の決定を発表しなかったため、副操縦士はどのような措置が取られているのか混乱した。
• 機長が迅速かつ積極的に中止手順を実行できなかったこと。RTOを開始した後、機長は差動ブレーキを使用して飛行機を操縦しました。これにより、効果的なブレーキの達成が離陸拒否後5秒半まで遅れました。RTO中のブレーキは、濡れた滑走路で達成可能な最大ブレーキを下回っていたため、飛行機は滑走路上で停止していた可能性があります。^[1]

デジタルフライトデータレコーダーの分析により、飛行機がゲートに駐機中にラダートリムが最も左端まで動いていたことが明らかになりました。ゲートに駐機している間、DFDR の電源がオフになっていたため、NTSB はラダートリムがその極限まで動いた原因を特定できませんでした。ジャンプシート (コントロールペデスタルのすぐ後ろにあります) に座っていた誰かが足をペデスタルに置いて、うっかりトリムノブを切り替えたのではないかと推測されました。このノブには、以前は平らでまっすぐな部分が突き出ていました。この事件の後、同様の事態を防ぐため、737 はすべて、丸みを帯びたラダートリムノブと、ペデスタルの後部周囲のより高い隆起部が後付けで取り付けられました。このラダーの誤ったトリムは、離陸前チェックリストを読んだときに発見されるはずでしたが、パイロットは当時、ラダーがゼロトリム (ニュートラル) 位置にあることを確認できませんでした。機長はまた、ゲートから滑走路の離陸位置までタクシーアウトする間に、ラダーペダルが4.25インチ（108 mm）不均等に変位し、ノーズホイールステアリングが4度左に回転していることに気付かなかった。^[1]

離陸に必要なようにラダートリムがゼロ度に中央に来ると、ラダーペダルは、機長の脚が各ペダルに対して同じ量だけ伸びるように調整され、地上走行中に、飛行機の前輪操舵が飛行機を左に旋回させ続けることがなくなります（図を参照）。

NTSBは、飛行機が離陸位置までタクシー走行している間に、機長が舵の調整ミス（舵ペダルの異常な変位と飛行機が左に旋回しようとする傾向から明らか）に気付かなかった理由を理解できなかった。

報告書で議論されている安全上の問題は、ボーイング737-400のラダートリムコントロールの設計と位置、離陸時の航空乗務員の調整とコミュニケーション、乗務員のペアリング、および墜落時の生存率である。これらの問題に対処する安全勧告は、連邦航空局とニューヨーク・ニュージャージー港湾局に提出された。^[1]

5050便のパイロット2名を代表する労働組合であるALPA（航空パイロット協会）は、パイロット2名を隔離し、薬物やアルコールの検査が無意味になるまで彼らの居場所を明らかにすることを拒否した。このことはNTSBの調査官を非常に動揺させ、公式の事故報告書に非常に異例で強い声明が盛り込まれた。

安全委員会は、事故後ほぼ 40 時間まで連邦捜査官が 5050 便のパイロットと話をすることを許可されなかったことを非常に懸念している。USAir と ALPA に対して、パイロットにインタビューし、毒物学的サンプルを提供するよう具体的に要請したのは、事故後約 10 時間後と約 20 時間後であった。USAir の代表は、パイロットがどこに隔離されたのかはわからないと述べた。航空パイロット協会の代表も、当初はパイロットがどこにいるのかはわからないと述べたが、後に、彼らの居場所はメディアに見つからないように隠されていると述べた。これにより、調査プロセスは大幅に複雑化した。パイロットをこれほど長期間隔離することは、多くの点で連邦捜査への妨害に近く、許しがたい。^[1]

FAA はパイロットに NTSB の事故調査官の前に出頭するよう強制する召喚状を準備中だったが、パイロットは事故から約 44 時間後にようやく折れて出頭した。FAA は墜落後速やかに調査官の前に出頭しなかったため、パイロットの免許の緊急停止手続きを進めていた。FAA の職員は、パイロットには弁護士を雇う権利があるが、事故後にはパイロットが FAA と話をしなければならないのは規則だと述べた。

パイロットは血液と尿のサンプルの両方を提供するよう求められた。ALPAの弁護士の助言により、パイロットは血液サンプルの提供を拒否したが、尿サンプルは提供した。ALPAの職員はメディア記者からの質問には回答しなかった。地元の法執行当局は、墜落後に副操縦士が港湾局警察に、機長が「離陸直前にぶつぶつ言いながら非合理的な行動をとっていた」と話したという噂を追及しようとしていた。しかし、その噂を裏付ける目撃者は見つからなかった。^[3]

彼らがようやく現れた直後、FAAは彼らのライセンスを停止する措置を取った。^[2]

国家運輸安全委員会は、この事故の原因は、舵の調整ミスにより離陸が開始されたにもかかわらず、機長が適切なタイミングで指揮権を行使して離陸を拒否しなかった、または離陸を継続するのに十分な制御を取らなかったことにあると判断した。また、離陸を試みる前に機長が舵の調整ミスを検知できなかったことも原因の1つであった。^[1]

• ＵＳエアウェイズ１５４９便は、ＵＳエアーの後継航空会社であるＵＳエアウェイズとして同じルートを飛行していた。
• 水上着陸

この記事には、国家運輸安全委員会 のウェブサイトまたは文書からのパブリック ドメインの資料が組み込まれています。

北緯40°46′34″ 西経73°53′06″ / 北緯40.776° 西経73.885° / 40.776; -73.885