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.jpg/500px-S2-AGU_US-Bangla_Airlines_Q400_(24708818056).jpg) 2016年2月に撮影された、事故機S2-AGU | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2018年3月12日 |
| まとめ | パイロットのミスと不安定な進入による着陸時の滑走路逸脱 |
| サイト | トリブバン国際空港、カトマンズ、ネパール 北緯27度41分33.29秒 東経85度21分32.03秒 / 北緯27.6925806度 東経85.3588972度 / 27.6925806; 85.3588972 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボンバルディア Q400 |
| オペレーター | USバングラ航空 |
| IATAフライト番号 | BS211 |
| ICAOフライト番号 | UBG211 |
| コールサイン | バングラスター211 |
| 登録 | S2-AGU |
| フライトの出発地 | シャージャラル国際空港、ダッカ、バングラデシュ |
| 行き先 | トリブバン国際空港、カトマンズ、ネパール |
| 居住者 | 71 |
| 乗客 | 67 |
| クルー | 4 |
| 死亡者数 | 51 |
| 負傷 | 20 |
| 生存者 | 20 |
300km
200マイル
200マイル
墜落現場
トリブバン空港
シャージャラル空港
USバングラ航空211便は、バングラデシュのダッカにあるシャージャラル国際空港からネパールのカトマンズのトリブバン国際空港へ向かう国際定期旅客便で、2018年3月12日の着陸時に墜落し、乗客71人のうち51人が死亡した。USバングラ航空が運航する76席のボンバルディアQ400は、墜落後に炎上した。生き残った20人の乗客は、衝撃と火災により重傷を負った。これは、バングラデシュの航空会社が関与した最悪の航空事故であり、ボンバルディア ダッシュ8 Q400が関与した最悪の事故である。
ネパール政府によって任命された委員会が事故を調査し、墜落の原因はパイロットの方向感覚の喪失と乗務員の状況認識力の喪失である可能性が高いという結論を出した報告書を発表した。この報告書は航空会社と委員会のバングラデシュ代表から批判され、トリブバン国際空港の航空管制官は職務を適切に遂行せず、事故を防ぐことができたはずだと彼らは感じていた。
事故
BS-211便として運航されていたこの航空機は、バングラデシュのダッカにあるシャージャラル国際空港をUTC06:51（バングラデシュ標準時午後12:51）に出発し、ネパールのカトマンズのトリブバン国際空港に向かった。[1] : 1 BS-211は、2都市間を週4回運航する定期便であった。[2]
UTC 08:10 に副操縦士がカトマンズ進入管制局に連絡し、同管制局は飛行機に 13,500 フィート (4,100 メートル) まで降下し、指定された航法ウェイポイントで待機パターンに入るように指示した。[1] : 24 カトマンズでは空港の収容能力不足と空港に出入りする交通量が多いため長時間の進入遅延がよく発生していたため、待機パターンに入るようにという指示は珍しいことではなかった。[3] パイロットは予定より若干進んでいたため、遅延が数分間続くことを予想し、待機パターンの航法要素について話し合い、準備として飛行管理システムを構成した。 [1] : 24 しかし、航空機が待機地点に到着する前に、進入管制官は代わりに飛行を降下させて滑走路02への進入に直接進むように許可した。[1] : 24 パイロットは進入用に飛行管理システムを再設定していなかったため、航空機が次のウェイポイントに到着したとき、自動操縦装置は待機パターン用に設定されていたとおり、航空機の左旋回を開始した。[1] : 25 パイロットは、飛行機が意図したコースから外れていることに気づき、すぐに航空機の自動操縦装置の方向セレクターを正しい進入を妨害するコースに変更し、自動操縦装置の降下率を手動で調整した。[1] : 25 これらの変更により、航空機の自動操縦装置は、コースと降下率が目標の滑走路に合わせて自動的に追従するようにプログラムされていた航空機の飛行管理システムではなく、コックピットセレクターによって制御されるモードに切り替わった。[1] : 25
乗務員は着陸チェックリストを実施したが、操縦士は着陸装置が下がってロックされていると誤って申告したが、実際にはそうではなかった。[1] : 25 飛行管理システムが解除されていたため、操縦士は航空機の降下率を手動で調整しなければならず、計画された降下中、航空機を予定高度に保つ率を選択できなかった。副操縦士は、希望高度に比べて500～600フィート（150～180メートル）高すぎると繰り返し叫んだ。[1] : 25–26 一方、操縦室では着陸装置が安全でないことを知らせる警告音が鳴り続けていたが、操縦士はそれに気づかなかった。[1] : 25–26 乗務員は正しい高度に調整することに集中し、警報音に気をとられていたため、飛行機がまだコースを外れていることに気付かず、この時点で飛行機は目的の進入経路の右側を飛行し、毎分1,700フィート（520メートル）もの速度で降下していた。[1] : 26 「最小」、「降下率」、「地形」、「ギア低すぎ」という警報音が鳴り、混乱に拍車をかけていた。[1] : 26 [4] 副操縦士は着陸装置が下がっていないことに気付き、降下させたが、このとき飛行機は既に滑走路を通過しており、どちらの操縦士もそれに気付いていなかった。[1] : 26 管制塔はフライトクルーに連絡し、滑走路02への着陸許可は出ているが、機体は1本しかない滑走路の反対側の端、滑走路20に向かっているようだったと伝え、パイロットの意図を尋ねた。[1] : 27 パイロットは、滑走路をすでに通過していることにまだ気付かず、滑走路02に着陸するつもりだと答えた。前方に高い地形があるのを見て、パイロットは急な右旋回を行い、その間に機体は地上175フィート（53メートル）まで降下し、最大35〜40度のバンク角に達した。これにより、コックピットでは「引き上げ」、「地形」、「バンク角」の追加の警報とアラームが作動した。[1] : 27 [4] 滑走路を確認せずに西に飛行した後、パイロットは副操縦士にミスを犯したことと副操縦士との会話で気が散ってしまったことを冷静に認め、バンク角45°、降下率2,000フィート/分（610メートル/分）を超える急な右旋回を行った。[1] : 27 [4]
結局、管制官が無線でまだ機体の行き先を明確にしようとしており、飛行機が南東方向に飛行している中、副操縦士は飛行機の3時の位置に約2海里 (2.3 mi; 3.7 km) 離れた滑走路20を発見し、パイロットは滑走路の進入端に戻ろうと西に向かって急激に右旋回した。[1] : 28 飛行機は255°の方向、地上450フィート (140 m) の高さで滑走路20の端を飛び越え、40度のバンク角で左旋回した。[1] : 28 飛行機の動きに驚いた管制官は急いで飛行機の着陸許可を取り消し、「離陸許可取り消し」と誤ってコールした。[1] : 28 飛行機は空港の国内線旅客ターミナル上空を屋根から50フィート（15メートル）未満で飛行し、管制塔の管制官は恐怖のあまり身をかがめた。[1] : 29 [5] 飛行機は滑走路に並ぼうとしてもう一度急旋回した後、右主脚で滑走路に沿って5,600フィート（1,700メートル）の角度で着陸した。飛行機はコックピット指示の速度127ノット（235 km/h、146 mph）で飛行しており、滑走路に衝突した時の方向は190度だった。[1] : 29 飛行機は滑走路から滑り落ち、空港端の内周フェンスを突き破って斜面を滑り落ちた。飛行機は荒れた斜面を滑り落ちる途中で粉々に砕け、フットボール競技場に墜落して炎上した。飛行機は滑走路の南東約442メートル（1,450フィート、483ヤード）の地点で停止した。[1] : 13 [6]
航空機
この航空機はボンバルディアQ400で、座席数は76席、S2-AGU機体として登録されていた。[1] : 6 この機体は2001年にスカンジナビア航空に最初に納入され、3つの航空会社によって運航された後、2014年にUSバングラ航空に購入された。[7]この機体は2015年にサイドプル の滑走路から滑り落ち、右主輪に軽微な損傷を負うという軽微な事故を起こしていた。[8] 墜落当時、この機体は合計28,649回の離陸サイクル、合計21,419時間の飛行を行っており、メンテナンスも適切に行われていた。[1] : 6–7 墜落の衝撃力と墜落後の火災により、この機体は破壊された。[1] : 3
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乗客と乗員
この飛行機には大人65人、子供2人、乗務員4人の計71人が搭乗していた。[9] 乗客のうち33人がネパール人、32人がバングラデシュ人、1人が中国人、1人がモルディブ人だった。[10] 乗務員は全員バングラデシュ人だった。[11] この事故で乗客と乗務員合わせて51人が死亡し、ネパール人22人、バングラデシュ人28人、中国人1人だった。[1] : 4 墜落で死亡したネパール人のほとんどは、ジャララバード・ラギブ・ラベヤ医科大学・シレット病院の医学生で、最終専門試験を終えて帰国中だった。[5] 20人の乗客が重傷を負ったが生き残った。[6]
この便の機長は52歳のアビド・スルタンで、元バングラデシュ空軍パイロットだった。[1] [12] スルタンは22年の飛行経験を持ち、飛行時間は5,500時間を超え、Q400の操縦経験は1,700時間以上あった。[1] : 31 彼は2015年からUSバングラ航空に勤務し、同航空会社のインストラクターとQ400チェックパイロットでもあった。[5] [10] [1] : 31 彼はカトマンズ行きのフライトに100回以上搭乗しており、経験豊富だった。[13] 彼はこのフライトの前に航空会社を辞職していたが、航空会社の行動規範の一環として、彼は除隊するまで働き続けることが求められていた。[14] 彼は頭部と胸部に複数の鈍的外傷を負い、墜落事故で最初は生き延びたが、翌日負傷により死亡した。[1] : 15 [10]
副操縦士は25歳のプリトゥラ・ラシッドで、同航空会社初の女性パイロットだった。[15] 彼女は2016年7月に同航空会社に入社し、合計390時間の飛行経験があり、そのうち240時間は同機種での飛行だった。[1]彼女がカトマンズに飛んだのは今回が初めてだった。[1] : 22 彼女は頭部への鈍的外傷とされる負傷により死亡した。[1] : 15 [16]
客室乗務員2名、クワザ・ホセイン・モハマド・シャフィとシャミム・アクテルは墜落後に死亡した。[16]
余波
飛行機は着陸から数秒以内に炎に包まれ、空港職員は直ちに緊急設備を派遣した。[1] : 15–16 消防車は2分以内に到着し、消防士たちは飛行機に到達する前に進路上の草の火を消さなければならなかった。[1] : 16 墜落した飛行機の火は消し止めるのに15分かかった。[17] 空港は墜落後3時間閉鎖され、到着便は他の空港に迂回した。[18] [19] 墜落から1年後の2019年3月時点でも、飛行機の残骸は空港の滑走路脇に残っていた。[4]
衝突とその後の火災を生き延びた22人の乗客は地元の病院に搬送された。[19] そのうち2人は後に負傷により死亡した。[17]機体の右側または前方付近の生存率が最も高かったのは、左側の乗客は衝撃の力で直接死亡した可能性が高いためだが、衝突後に急速に広がった火災により、最初の衝突を生き延びた乗客の脱出の選択肢が限られていた。[1] : 16 [4] 墜落犠牲者の多くは身元が分からないほどの火傷を負っており、遺体の身元確認にはDNA検査が必要だった。[20] 事故当時、この事故はバングラデシュの航空会社が関与した航空事故としては最悪の死者数となり、[21]ボンバルディア ダッシュ8 Q400が関与した事故としては最悪の死者数となった。[22]
数日後、ネパールの首相 カドガ・プラサード・オリが墜落現場を訪れ、墜落原因の調査が進行中であると発表した。[18] USバングラ航空の イムラン・アシフ最高経営責任者は記者団に対し、同社の当初の見解では、墜落は空港の航空管制官がパイロットを誤導し、間違った滑走路に着陸させようとしたことが原因であると語っている。[10] 彼は、パイロット側に過失があったとは考えにくいと述べた。[10] 墜落後、最初に飛行機に到着した救助隊員の一人であるネパール陸軍のプラン・ガレ中佐は、航空技術者が墜落現場に到着するのが遅く、救助活動を妨げたと不満を述べた。[3] 同航空会社のスポークスマンは、バングラデシュとネパールの両政府が「公正な調査を開始し、事故の原因を突き止める」ために調査に協力するよう強く求めた。[10] 初期の報道に対し、航空会社は、この事故で墜落した便が副操縦士にとってカトマンズへの初飛行であったことを否定した。[21] その後の声明では、航空会社は負傷した生存者の病院費用を負担し、死亡した乗客の遺族にそれぞれ2万5000ドルを支払うと述べた。[23]
事故の2日後、USバングラ航空はカトマンズへの全便を無期限で停止した。[24] 同航空会社は2018年9月にカトマンズ便の運航再開を申請し、10月28日に運航を再開する予定だったが、ネパール民間航空局の情報筋によると、事故後に同航空会社の幹部が空港の運営について多くの批判的な発言をしたため、承認される可能性は「極めて低い」という。[24]
事故の直後、地元の報道機関はカトマンズの住民が撮影した、飛行機が空港付近を低空飛行している様子を映したビデオを公開した。[25] 2019年初頭、空港のCCTV映像を示す2つ目のビデオがソーシャルメディアサイトで公開された。2つ目のビデオでは、飛行機が空港の建物や駐機中の飛行機をかろうじて避ける様子と、飛行の最後の瞬間が映っていた。[25]
調査
墜落後、ネパール政府は事故の原因と状況を調査するために航空事故調査委員会を設置した。6人からなる委員会には、バングラデシュ民間航空局の航空事故調査グループの責任者であるサラディン・ラハマトゥラ大尉[26]と、航空機が製造されたカナダ運輸安全委員会の上級調査官であるノラ・ヴァレー[27]も協力した。[1] : 序文
委員会は2018年4月9日に予備報告書を発表した。[6] この報告書は事故の簡単な概要であり、飛行機は滑走路を外れる前に南西に向かって滑走路20を1,700メートル（5,600フィート）着陸したと述べていた。コックピットの音声記録装置とフライトデータレコーダーは回収され、他の航空機部品とともに分析のためにカナダ運輸安全委員会に送られたと述べていた。 [28]
2018年8月27日、ネパールのカトマンズ・ポスト紙は、まだ進行中の公式調査の詳細を情報筋が漏らしたと報じた。情報筋によると、委員会はアビド・スルタン機長に墜落の責任を負わせる予定で、機長はコックピットで絶えず喫煙し、着陸時に管制塔に嘘をつき、不安定な行動をとっていたという。[29] 航空会社と委員会のバングラデシュ代表は、新聞の報道は「根拠がない」として一蹴し、記事は航空会社とその従業員の評判を落とすために作られた虚偽の情報で満ちていると述べた。[30]
2019年1月27日に発表された最終調査報告書では、パイロットの方向感覚の喪失と状況認識の欠如が墜落の原因であると結論付けられました。[1] : 40
コックピットボイスレコーダーの会話を分析したところ、機長が深刻な精神的ストレスを抱えていたことは明らかだった。また、睡眠不足で疲労困憊していたようで、何度も泣いていた。
— ネパール民間航空局による最終事故報告書
報告書はまた、スルタンが、自分が訓練し、教官としての自分の評判に疑問を呈した若い女性パイロットに対して、複数の暴言を吐いたことを示している。また、彼は、訓練中のパイロットと自分が不倫関係にあり、そのために会社を辞めざるを得なかったという噂についても語った。このことを話すとき、彼は泣きながら、どこで次の仕事が見つかるのだろうと声に出して考え、心配のあまり昨晩は眠れなかったと述べた。[31] 記録によると、カトマンズへの初飛行で、飛行のあらゆる段階で学ぶことに興味を示した副操縦士のラシッドは、飛行中ずっとスルタンの話を聞く受動的な存在だった。[5]
調査委員会の唯一のバングラデシュ代表は、最終報告書が空港の航空管制官が職務を適切に遂行しなかったという事実を欠いているとして公に批判した。彼は、パイロットが方向感覚を失っていることが明らかになった時点で管制官はパイロットに航行支援を提供できたはずだが、そうしなかったと述べた。管制官がそうしていれば、事故は避けられたかもしれないと彼は述べた。[26]
大衆文化では
この墜落事故はカナダのドキュメンタリーシリーズ『メイデイ』シーズン21で取り上げられた。エピソードのタイトルは「カトマンズ上空のメルトダウン」である。[32]
参照
- 衝突の映像: YouTubeの動画
- コックピットボイスレコーダーの記録
参考文献
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