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 事故に巻き込まれた航空機9N-AET、墜落の2か月前 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2022年5月29日 |
| まとめ | 状況認識の喪失による地形への制御飛行 |
| サイト | タサン-2、マスタング地区、ネパール[1] 北緯28度42分42.8394秒 東経83度35分31.92秒 / 北緯28.711899833度 東経83.5922000度 / 28.711899833; 83.5922000 [2] |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | デ・ハビランド・カナダ DHC-6-300 ツインオッター |
| オペレーター | タラ航空はイエティ航空の代理で運航している |
| IATAフライト番号 | TB197 |
| ICAOフライト番号 | TRA197 |
| コールサイン | タラエア197 |
| 登録 | 9N-AET |
| フライトの出発地 | ポカラ空港、ネパール |
| 行き先 | ネパール、ジョムソン空港 |
| 居住者 | 22 |
| 乗客 | 19 |
| クルー | 3 |
| 死亡者数 | 22 [3] |
| 生存者 | 0 |
タラ航空197便[4]は、タラ航空が親会社 イエティ航空のためにネパールのポカラ空港からジョムソン空港まで運航した定期国内線であった。2022年5月29日、22人（乗客19人、乗員3人）を乗せたツイン・オッター機が09:55 NPT（04:10 UTC）に離陸し、約12分後の10:07（04:22）に航空管制官との連絡が途絶えた。[5] [6] [7] [2]残骸は20時間後に山腹で発見された。乗客乗員22人全員が死亡し、遺体はすべて回収された。[8]これは、2016年のフライト193に続く、この路線でのタラ航空の2回目の死亡事故であった。 [9]
事故
2022年5月29日、タラ航空の9N-AETは、ポカラ-ジョムソン-ポカラ区間で3便の飛行を予定していた。タラ航空は、同区間でさらに2便のチャーター便の飛行計画も提出していた。ジョムソン空港の早朝の天候は曇りで小雨が降っていたため、午前中から飛行は行われておらず、タラ航空とサミット航空の乗客のほとんどはすでに空港にいた。ジョムソン空港が午前9時6分に運航を開始したことから、タラ航空は最初の定期便を運航することを決定した。この便は別のSMT 601便より先に離陸する予定だったが、有視界飛行には不利な天候と、その 前に飛行したサミット航空の9N-AKZ便のパイロットから報告されたレテとタトパニ周辺の危険な天候のため、機長は躊躇した。コックピットのボイスレコーダーには、地上スタッフか乗務員と親しい乗客のいずれかが、パイロットに飛行を行うよう強く勧めたことが記録されていた。 9N-AKZのパイロットの報告を受けて、両便ともエンジンを始動した。タラ便のパイロットは、エンジン始動後もまだ躊躇しており、前の便から受け取った気象報告に確信が持てなかったため、タキシングを遅らせた。その間に、SMT 601はジョムソンへの出発のために整列し、タラ便197もようやく整列した。[10] (p13)
当該機は現地時間午前9時55分にポカラを離陸し、午前10時15分にジョムソン空港に着陸する予定だった。前回のフライト9N-AKZが提供した経路上の天候は異なっていた。フライトがゴデパニを通過した後、パイロットは経路上の曇り空に不快感を覚え、そのような悪天候で有視界飛行を行った他のパイロットの行動に不満を表明した。乗組員がTAWS （地形認識警報システム）を抑制した状態で雲を避けようと継続的に試みている間に、機体はムスタン地区タサン農村自治体のサヌサレ山の海抜4050メートルの岩だらけの地形に墜落した。最終地点はジョムソン空港の南西14.26キロであった。[10] (p34)ネパール民間航空局（CAAN）によると、同機は午前10時7分、ミャグディ県ゴレパニ上空で航空管制官との連絡が取れなくなったという。[ 6 ] [ 11 ]
航空機
Flightradar24によると、この飛行機はデ・ハビランド・カナダのDHC-6ツイン・オッターで、登録番号は9N-AETだった。初飛行は1979年4月21日だった。[12] [13]この飛行機は1979年にエア・ボツワナによって最初に購入され、その後1983年12月にレソト航空に売却された。この飛行機は1984年に進入中に木に衝突して事故に遭った。その後RRCSエアサービスによって購入され、1997年にジェットストリーム・エアクラフト・セールスによって購入され、1998年にルンビニ航空としてネパールに入国したが、1999年にイエティ航空によって調達された。この飛行機は2010年4月からタラ航空によって運航されていた。この飛行機には基本的なエンジン計器と航法装置が搭載されていた。その後、GPS、TAWS（地形認識警報システム）、TCAS（交通衝突回避システム）、コックピットボイスレコーダー、AHRS（高度方位基準システム）、気象レーダーなどの最新の航空電子機器が搭載されました。 [10] （pp19-20）
被害者
この飛行機には22人の乗客が乗っており、19人の乗客のうち13人はネパール人、4人はインド人、2人はドイツ人だった。この飛行機に乗っていた13人のネパール人の中にはパイロット2人と客室乗務員1人がいた。NDTVは、インド人乗客4人はムンバイ出身の同じ家族のメンバーであると報じた。[14]
緊急対応
捜索活動は当初、悪天候のために妨げられた。CAANは、ジョムソンからの捜索ヘリコプターは天候のために帰らなければならなかったと述べた。[12]カイラッシュ航空も捜索活動を行ったが、航空機を発見することはできなかった。[6]機長の携帯電話の位置は、ネパールテレコムの支援を受けて捜索救助隊員によって追跡された。イエティ航空の広報担当者は、追跡データによると、携帯電話の最後の位置はムスタン地区の村、レテ付近であったと述べた。[16] CAANは、緊急ロケーター送信機により、最後の既知の位置の可能性がカイバン地域周辺に絞り込まれたと述べた。[6]
レテの住民は村の近くで「異常な音」がしたと警察に通報した。警察官は警察が現場にヘリコプターを派遣すると述べた。[17]ジョムソン空港の航空管制官も失踪の前後に大きな音が聞こえたと報告した。[18]
行方不明の報告から5時間後、ムスタン地区の村コワン[16]の近くで飛行機の残骸が発見された。住民は、川の河口近くのマナパティ山の麓で燃えている飛行機を見たと報告した。ネパール軍の当局者は、人員が墜落現場に向かっていると述べた。[17]墜落現場とみられる場所に降雪があったため、捜索救助活動はその日のうちに中止された。[19]ネパール軍の准将は、「日が暮れ悪天候」のため捜索救助が中止されたとツイートした。捜索救助は翌朝再開される予定だった。[20]
5月30日、行方不明の報告から約20時間後、ムスタン地区タサン農村自治体サノスウェアの地元農家が飛行機の残骸を発見した。 [21]残骸は高度14,500フィート（4,400メートル）で発見された。搭乗していた22人のうち生存者はいなかった。タラ航空によると、墜落現場から半径100メートル（330フィート）以内で14人の遺体が回収された。[22]フライトレコーダー（「ブラックボックス」）が回収された。[8]墜落現場の写真には、尾翼と翼の一部が無傷のまま写っていた。[22]
ネパールのインド大使館は、この失踪が報じられた直後にツイッターで「本日午前9時55分にポカラを離陸したタラ航空9NAET便にはインド人4人を含む22人が搭乗していたが、行方不明になった」と投稿した。捜索救助活動は当時も続いていた。大使館は遺族と連絡を取っていた。[23]
調査
2023年5月13日に航空事故調査委員会が発表した最終報告書によると、事故の原因は、航空機の地形回避警報システム（TAWS）が抑制された状態で計器気象条件（IMC）で飛行中に、乗務員が適切な飛行経路を監視および維持できなかったことであり、その結果、地形への制御飛行（CFIT）事故が発生したと推定される。[10] （p62）
航空電子機器の要素
記録されたデータによると、記録された飛行全体にわたって「TAWS INHIBIT」機能が飛行乗務員によって選択されていたため、予測的な前方地形警報 (FLTA)、差し迫った地形衝突 (ITI)、および早期降下警報 (PDA) が無効になっていた。衝突の約 3 秒前に発表された対地接近警報システム (GPWS) 警報のみがアクティブだった。TAWS は、高度の主な情報源として GPS 高度を受信するように設定されていたが、受信していなかった。TAWS が適切な設定で抑制されていなかった場合、飛行中に 3 回にわたってさまざまな TAWS 警報が発生し、最初の TAWS 警報の後に飛行乗務員が現状を把握し、事故を回避するために必要な修正操作を行うのに十分な時間は確実にあったはずである。航空機には最新の航空電子機器が装備されており、IMC 条件で飛行することができた。 CAANはこのような高度な機器の設置を義務付けており、乗務員も機器の操作について訓練を受けているが、CAANは飛行の重要な段階であっても、通常の有視界飛行でIMCでの飛行を法的に許可していない。[10] (pp60-61)
ヒューマンファクター
機長は62歳で、副操縦士は比較的若く、経験がほとんどなかった。これは、そのセクターでの副操縦士の2回目の飛行であったため、飛行中、機長にはさらなるプレッシャーがかかった。彼らは悪天候の中、高高度の困難なルートを飛行していた。飛行の性質上、乗組員の組み合わせは満足のいくものではなく、コックピット乗組員の勾配が大きかった。上級パイロットは、飛行、監視、通信を含む飛行に関連するほぼすべての任務を担当していた。また、副操縦士にはいかなる運用上の役割も割り当てられておらず、コックピットボイスレコーダーによると、機長は、航路からの逸脱に関する副操縦士の入力に応答せず、機長がその事実に気付いたときには航路に戻るのが遅すぎた。乗組員のリソース管理と作業負荷管理が欠如していた。副操縦士は、事故の原因となった上級パイロットの決定を効果的に監視および異議申し立てすることができなかった。機長は、予想外の天候への対応で操縦室の業務に追われ、そのことで操縦能力が著しく低下し、異常事態に対処する際に適切な判断ができなかった。また、機長は、操縦室から見えた光がそこに向かって進んでも安全な視界範囲であると誤って信じていた。[10] (p61)
参照
参考文献
- ^ @ThiraLalBhusal (2022年5月30日)。「ネパール民間航空局は、昨日の夕方から行方不明になっていた#TaraAir のツインオッター9N-AET機が、ムスタン地区のタサン2の高度14,500フィートで墜落したことを確認しました」(ツイート) – Twitter経由。
- ^ ab Hradecky, Simon (2022年5月29日). 「墜落：タラ航空DHC6便、2022年5月29日ジョムソン近郊で山に衝突した航空機を発見」. avherald.com . The Aviation Herald . 2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。2022年5月29日閲覧。
- ^ “ネパール タラ航空飛行機墜落事故 ライブアップデート: タラ航空飛行機墜落現場で生存者は発見されず”.タイムズ・オブ・インディア. 2022年5月30日. 2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年5月30日閲覧。
- ^ “Twin Otter in Nepal im Himalaya abgestürzt”. aeroTELEGRAPH (スイス高地ドイツ語). 2022年5月29日. 2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。2022年5月30日閲覧。
- ^ “悪天候と光量の不足が運航に影響した後、行方不明のタラ航空機の捜索が本日再開”. カトマンズ・ポスト. 2022年5月30日. 2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年5月31日閲覧。民間
航空局によると、同機は午前9時55分に離陸し、約12分後の午前10時7分に管制との連絡が途絶えた。
- ^ abcd 「悪天候により行方不明のタラ航空飛行機の捜索が困難に」カトマンズ・ポスト。2022年5月29日。2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年5月29日閲覧。
- ^ “ネパール：22人を乗せた飛行機が行方不明、当局発表”.スカイニュース. 2022年5月29日. 2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年5月29日閲覧。
- ^ ab “ネパール航空機墜落事故：当局が残骸からブラックボックスを回収”. BBCニュース. 2022年5月31日. 2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年5月31日閲覧。
- ^ 「タラ航空の飛行機墜落現場で最後の遺体が回収される：ネパール軍」Press Trust of India。2022年5月31日。 2022年6月1日閲覧– The Indian Express経由。
- ^ abcdef 「2022年5月29日、ムスタングのサヌサレで発生した、タラ航空株式会社所有・運航の9N-AET、DHC-6/300の事故調査」(PDF)。航空事故調査委員会。2023年5月13日。 2023年5月15日閲覧。
- ^ “प्रेस विज्ञप्ति -३” [プレスリリース-3].トリブバン国際空港. 2021年5月13日時点のオリジナルよりアーカイブ。2022年5月29日閲覧。
- ^ ab “ネパールで22人を乗せたタラ航空の飛行機が行方不明に”.チャンネルニュースアジア. 2022年5月29日. 2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年5月29日閲覧。
- ^ Ranter, Harro. 「ASN 航空機事故 de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter 300 9N-AET Lete Pass」. aviation-safety.net . Aviation Safety Network . 2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年5月29日閲覧。
- ^ “ネパールで墜落した飛行機にムンバイの家族4人を含む22人が搭乗”. NDTV . 2022年5月29日. 2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年5月29日閲覧。
- ^ 「Tare Airが墜落事故の犠牲者の名前を発表」ネパールニュース。2022年5月27日。 2022年5月27日閲覧。
- ^ ab HT News Desk (2022年5月29日). 「行方不明のネパール機のパイロットの最後の電話位置がムスタンのレテ地区で追跡される：レポート」。ヒンドゥスタン・タイムズ。2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年5月29日閲覧。
- ^ ab HT News Desk (2022年5月29日). 「22人を乗せた行方不明のネパール機がムスタングで発見され、捜索隊が現場に向かう：報道」. Hindustan Times . 2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。2022年5月29日閲覧。
- ^ Arun Nair編（2022年5月29日）。「ネパールの飛行機がインド人4人を含む22人搭乗、川の近くで墜落」NDTV。2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年5月29日閲覧。
- ^ “行方不明のネパール航空機の捜索救助活動、降雪のため1日中止：当局者” Hindustan Times . 2022年5月29日。2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年5月29日閲覧。
- ^ 「悪天候によりネパール軍、行方不明のタラ航空機の捜索を中止」カトマンズ・ポスト。2022年5月29日。 2022年5月30日閲覧。
- ^ Arun Nair編（2022年5月30日）。「22人搭乗のネパール航空機墜落事故、残骸発見」NDTV 。 2022年5月30日閲覧。
- ^ ab Prasain、Sangam (2022年5月30日). 「行方不明のタラ航空の飛行機が墜落して発見、14人の遺体回収」カトマンズ・ポスト。 2022年5月30日閲覧。
- ^ HT News Desk (2022年5月29日). “インド、行方不明のネパール機に4人搭乗: 捜索活動継続、家族と連絡中” Hindustan Times . 2022年5月31日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年5月29日閲覧。
